路華

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院綜合科，貴州都勻 558000

急性出血壞死性胰腺炎是一種特殊、危重的急性胰腺炎(AP)類型，占比約為20%～30%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。有報(bào)道指出[1]，其病死率可達(dá)到36%～50%。研究發(fā)現(xiàn)[2]，急性出血壞死性胰腺炎患者的病情迅速惡化主要與胰腺壞死、促炎細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)，因此，早期清除炎癥細(xì)胞因子、阻斷炎癥吸收是臨床治療的關(guān)鍵。以往臨床上主要采取手術(shù)治療，但對(duì)于已吸收的炎癥因子，手術(shù)治療也無(wú)法發(fā)揮作用。目前，連續(xù)性腎替代療法（CRRT）在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究較多，對(duì)已吸收的炎癥因子具有較好的清除作用，使臨床治愈率得到明顯提高。盡管如此，患者臨床病死率仍處于較高水平，約為17%左右，因此，迫切需要探索更加可靠的治療方案[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，腹膜透析在治療重癥急性胰腺炎方面具有顯著效果。針對(duì)這種情況，該文將對(duì)2018年1月—2020年1月期間在該院治療的82例急性出血壞死性胰腺炎患者采取腹膜透析（PD）治療，并分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，方便選取在該院治療的82例急性出血壞死性胰腺炎患者。采取隨機(jī)數(shù)表法，將其分為兩組。觀察組41例，男性23例，女性18例；平均年齡（52.02±3.83）歲。對(duì)照組41例，男性24例，女性17例；平均年齡（52.11±3.05）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性出血壞死性胰腺炎；②于起病1～3 d內(nèi)入院；③臨床表現(xiàn)為明顯的腹脹、腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張等癥狀；④伴有胰周、腹腔積液；⑤急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）在8分以上；⑥已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整患者；②有血液透析、腹膜透析治療史患者；③多器官功能衰竭患者；④住院時(shí)間＜1周患者等。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，包括抑酸、抑酶、胃腸減壓、禁食、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者接受CRRT治療，于股靜脈穿刺，留置雙腔導(dǎo)管。使用瑞典金寶PRISMA床旁血液濾過(guò)機(jī)、德國(guó)費(fèi)森尤斯AV600S血濾器、碳酸氫鈉置換液，調(diào)整為連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式。參數(shù)設(shè)置：血流量150～200 mL/min，置換液30～60 mL/(kg·h)，超濾量0～500 mL/min，治療12～24 h/次。期間進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境、血壓穩(wěn)定。觀察組患者接受自動(dòng)腹膜透析治療，于入院24 h內(nèi)，安排腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后連接透析儀器。使用Baxter公司Homechice自動(dòng)腹膜透析機(jī)、1.5%的Baxter雙聯(lián)腹膜透透析液，調(diào)整為間歇性腹膜透析(IPD)模式，透析液劑量15～30 mL/kg，保留30 min～1 h，12 000～20 000 mL/d。直至透析液清亮，調(diào)整為持續(xù)性循環(huán)式透析模式（CCPD），保留4～6 h，8 000～12 000 mL/d。

兩組患者的停止治療標(biāo)準(zhǔn)一致，均為臨床癥狀、體征消失，血淀粉酶水平、尿淀粉酶水平正常、CT檢查胰腺無(wú)出血、滲出且輪廓清晰。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組患者的癥狀（腹痛、腹脹）緩解及相關(guān)指標(biāo)（血淀粉酶、尿淀粉酶）恢復(fù)時(shí)間。②對(duì)比兩組患者治療前、治療后3 d的APACHEⅡ評(píng)分及Balthazar CT積分。APACHEⅡ評(píng)分總分71分，分值越高，表明患者病情越嚴(yán)重。Balthazar CT積分根據(jù)病情分級(jí)、壞死程度計(jì)算，0～3分為I級(jí)，4～6分為Ⅱ級(jí)，7～10分為Ⅲ級(jí)。Ⅱ級(jí)以上判定為重癥。③對(duì)比兩組患者治療前、治療后3 d的炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間

觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間和血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癥狀緩解及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者癥狀緩解及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.2 APACHEⅡ評(píng)分及Balthazar CT積分

治療后3 d，觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT積分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及Balthazar CT積分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及Balthazar CT積分對(duì)比[（±s），分]

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表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

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2.3 炎癥因子水平

治療后3 d，觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

急性出血壞死性胰腺炎是一種嚴(yán)重的胰腺炎類型，在其發(fā)展過(guò)程中，由于胰酶激活、促炎細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子上調(diào)，白細(xì)胞活化，在“瀑布樣效應(yīng)”影響下，可誘發(fā)多器官功能不全、全身炎性反應(yīng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。透析治療可有效清除炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物及水溶性毒素，緩解炎性反應(yīng)，阻止病情進(jìn)展，因此在急性出血壞死性胰腺炎治療中得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，有研究[6]在急性胰腺炎治療中應(yīng)用腹膜透析，結(jié)果顯示，腹膜透析可發(fā)揮血液凈化、手術(shù)引流的雙重作用，因此治療效果顯著。首先，對(duì)于中小分子量的物質(zhì)，腹膜透析具有較強(qiáng)的清除作用，同時(shí)，通過(guò)灌注透析液并更換，可在清除代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)的同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，降低腹壓，預(yù)防器官衰竭[7]。

在該次研究中觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間（56.46±14.46）、（98.79±21.45）h和血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間（7.18±0.95）、（8.38±0.71）d均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后3 d，觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分（6.94±0.58）分、Balthazar CT積 分（5.65±0.54）分 以 及IL-6（62.12±5.45）pg/mL、TNF-α（21.56±3.79）ng/L、CRP水平（47.78±5.85）mg/L等炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示與CRRT相比，腹膜透析對(duì)急性出血壞死性胰腺炎的治療效果更加顯著。血淀粉酶是反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度以及器官損傷程度的重要指標(biāo)，而IL-6、TNF-α是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，IL-6水平、持續(xù)時(shí)間可反映急性胰腺炎患者病情的嚴(yán)重程度。而CRP為炎癥急性期的代表性炎癥因子，且水平越高，表明炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。這與李萍[10]的研究結(jié)果：觀察組患者的腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間（2.34±0.26）、（3.92±1.73）d均明顯短于對(duì)照組（4.29±0.48）、（6.51±2.01）d（P＜0.05），基本相符。分析腹膜透析的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，主要是由于CRRT雖然能夠?qū)⒀貉h(huán)中的致病性因子清除，但無(wú)法清除滲入腹腔的相關(guān)毒素，且無(wú)法阻止各種胰性毒素繼續(xù)吸收入血，導(dǎo)致腹膜及腹腔臟器損傷仍在持續(xù)[9]。而腹膜透析治療則不僅能夠清除血液中的有害物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，還能夠利用持續(xù)腹腔灌洗，在排出腹膜透析液時(shí)將腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、生物活性物質(zhì)一起清除，快速緩解炎性反應(yīng)[11]。同時(shí)，與CRRT相比，腹膜透析治療對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾更小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者同樣適用，具有良好的安全性優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述，對(duì)急性出血壞死性胰腺炎患者采取腹膜透析治療可縮短病情緩解時(shí)間，提高治療效果，促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，值得推廣。