陳亞男，李小民，張衛(wèi)紅，劉 菁

(1. 連云港市第一人民醫(yī)院感染管理科，江蘇 連云港 222000； 2. 連云港市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇 連云港 222000； 3. 江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院，江蘇 蘇州 215200)

醫(yī)院感染管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項重大課題，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)院感染管理的成效已成為評價醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。醫(yī)院感染工作涉及面廣、環(huán)節(jié)多、跨多學(xué)科，發(fā)生因素多，并貫穿于患者診療的全過程，單靠某一個部門很難完成，極易出現(xiàn)風(fēng)險。廣東順德新生兒感染事件，江蘇東臺血液透析丙型肝炎病毒感染事件[2-3]都再次證實，建立一個完整的組織管理系統(tǒng)是首要的措施，也是管理的基礎(chǔ)和保證。三級網(wǎng)絡(luò)是指醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組，作為三級網(wǎng)絡(luò)中的網(wǎng)底組織，臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和護士能否充分發(fā)揮職責(zé)，是醫(yī)院感染管理工作的組織保證[4-6]，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2016年發(fā)布的《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》WS/T 510—2016中也明確要求：應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實。我院自2014年起，率先探索逐步完善醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，創(chuàng)新三級網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底管理模式，實施一系列管理舉措，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全院臨床、醫(yī)技等科室所有醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)護人員，且以2014年1—12月監(jiān)控隊伍建立前階段作為對照組，以2015年1月—2018年12月監(jiān)控醫(yī)護隊伍建立并不斷完善后對應(yīng)階段作為干預(yù)組。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)立醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)生與護士 醫(yī)院于2014年出臺并實施《醫(yī)院醫(yī)院感染管理臨床兼職人員管理辦法》(以下簡稱“管理辦法”)，通過自薦及科室推薦，每個科室(病區(qū))選拔出醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護士各1名，含有監(jiān)護室的科室另增加監(jiān)控護士1名，要求必須取得主治或高年資住院醫(yī)師以及護師以上職稱且在本科室工作1年以上。人員報送后經(jīng)人事處、醫(yī)院感染科等部門對其進(jìn)行任職資質(zhì)審核，系統(tǒng)化理論知識培訓(xùn)，統(tǒng)一規(guī)范化考核等程序確認(rèn)。

1.2.2 明確監(jiān)控醫(yī)護人員職責(zé)與工作內(nèi)容 醫(yī)院感染管理委員會按照醫(yī)院感染管理規(guī)范要求結(jié)合本院年度感染管理重點工作及實際情況，通過召開專題討論會、采用頭腦風(fēng)暴法等設(shè)立醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)體系，涵蓋培訓(xùn)宣教、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、微生物標(biāo)本送檢、醫(yī)院感染監(jiān)測等五大共性模塊，重癥監(jiān)護病房(ICU)三管監(jiān)測、外科手術(shù)部位感染(SSI)等個性模塊，涉及手衛(wèi)生依從率、手消毒劑床日消耗量、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染漏報率、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)發(fā)病率等20項三級指標(biāo)，以及科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查情況、科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控知識培訓(xùn)、小組活動及會議記錄等內(nèi)容，作為醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士的基本崗位職責(zé)和工作內(nèi)容。見表1。

表1 醫(yī)院感染監(jiān)控人員質(zhì)控考核體系

1.2.3 系統(tǒng)開展感染管理專業(yè)知識培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理科采取集中授課為主，結(jié)合現(xiàn)場指導(dǎo)及相互觀摩互動交流等多種培訓(xùn)方式，包括上崗前專項培訓(xùn)，如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生調(diào)查方法、耐藥菌防控措施、SSI防控、醫(yī)療廢物管理等知識，集中培訓(xùn)后一周內(nèi)醫(yī)院感染管理小組需組織科室人員對相關(guān)知識進(jìn)行科內(nèi)再培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理科將在培訓(xùn)后一個月內(nèi)對各科室相關(guān)感控措施落實情況進(jìn)行追蹤，以準(zhǔn)確評估培訓(xùn)效果；此外，每季度對醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和護士進(jìn)行醫(yī)院感染管理定期培訓(xùn)，針對本季度內(nèi)督查存在的集中問題開展專項培訓(xùn)，如醫(yī)院感染預(yù)警信息處理、特殊級抗菌藥物使用前病原微生物標(biāo)本送檢等問題；同時，醫(yī)院每年均選派重點部門及部分優(yōu)秀醫(yī)院感染管理小組成員參加全國、全省的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，不斷提高其醫(yī)院感染專業(yè)知識及認(rèn)知水平。見圖1。

圖1 醫(yī)院感染監(jiān)控隊伍培訓(xùn)構(gòu)成圖

1.2.4 實施多維度多層面考核獎懲 為發(fā)揮醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)護人員在醫(yī)院感染管理中的作用，醫(yī)院在醫(yī)護日常考核、年度考核等方面均設(shè)有對其履職情況的管理考核指標(biāo)，實施多層面多維度的管理考核。自管理辦法實施起，醫(yī)院感染管理科指定專人負(fù)責(zé)，每月按照感控考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員工作履職，以百分制考核并將考核結(jié)果報送人事、財務(wù)部門審核，根據(jù)考核得分對醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護士發(fā)放最高金額為200元/月的管理津貼；每季度召開醫(yī)院感染監(jiān)控人員會議，將考核結(jié)果進(jìn)行公示、反饋分析；年終按醫(yī)院規(guī)定評選出優(yōu)秀醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護士給予表彰，對于累計3次被評為優(yōu)秀醫(yī)院感染監(jiān)控人員者，醫(yī)院在職稱聘任時將在同等條件下優(yōu)先聘任。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料為非正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 全院臨床、醫(yī)技各科室共設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員118名，其中醫(yī)生54名，護士64名。職稱構(gòu)成方面，38.89%的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生為主治醫(yī)師，副高及正高共計13人，占24.07%；醫(yī)院感染監(jiān)控護士中，主管護師及副主任護師共35名，占54.69%。見表2。

表2 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員職稱構(gòu)成[名(%)]

2.2 醫(yī)院感染客觀監(jiān)測指標(biāo)情況 質(zhì)控指標(biāo)方面，對照組(2014年)醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染漏報率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前病原體送檢率(總體)以及I類手術(shù)切口感染率分別為2.41%、20.67%、0.27%、37.83%、41.18%、0.34%，而干預(yù)組(2015—2018年)相對應(yīng)的則分別為1.66%、10.25%、0.157%、32.44%、60.08%、0.24%，前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且隨著醫(yī)院感染監(jiān)控隊伍的建立和完善，2014—2018年各監(jiān)測指標(biāo)呈現(xiàn)逐年下降趨勢。見表3。

表3 醫(yī)院感染監(jiān)控隊伍建立前后醫(yī)院感染客觀監(jiān)測指標(biāo)情況

2.3 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性 采用臨床科室自查手衛(wèi)生與感染管理科主觀督查、第三方暗訪督查等方式，每年集中調(diào)查醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率、正確率，醫(yī)院感染監(jiān)控隊伍建立前后，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率、正確率分別由2014年的38.70%、67.52%提高至2018年的58.25%、82.59%，前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為177.64、25.37，均P<0.05)；以手消毒劑床日消耗量作為客觀對比指標(biāo)，手消毒劑床日消耗量由2014年的10.64 mL/床日(7 169 000 mL/673 593床日)提高至2018年的14.93 mL/床日(12 554 920 mL/841 108床日)，手衛(wèi)生依從率提高與每床日手消毒劑使用量增加呈現(xiàn)高度正相關(guān)(r=0.99，P=0.01)。

2.4 ICU器械相關(guān)感染發(fā)生情況 2014年1月—2018年12月，綜合ICU累計監(jiān)測住院患者2 734例，呼吸機、血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管使用率分別為57.60%、61.28%、86.99%，VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)病率分別為5.57‰、3.72‰、1.84‰。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護隊伍建立前后器械相關(guān)感染率相比，VAP、CAUTI發(fā)病率均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，CRBSI發(fā)病率亦有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護隊伍建立前后ICU器械使用及相關(guān)感染情況

2.5 醫(yī)院感染監(jiān)控人員得分情況 感染管理科對43個病區(qū)/科室的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)，同時，結(jié)合各個科室/病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評分，綜合得分>90分者，可獲得200元/每月的感控津貼，每降低10分，津貼下降10%，對于得分<60分者，不發(fā)放當(dāng)月感控津貼。結(jié)果顯示，醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生與護士2015—2018年得分分別呈現(xiàn)逐年增高趨勢，且得分與醫(yī)院感染漏報率(r=-0.96，P=0.038)、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率(r=-0.94，P=0.049)、抗菌藥物使用率(r=-0.96，P=0.039)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與抗菌藥物使用前病原體送檢率(總體)呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.99，P=0.011)，醫(yī)院感染監(jiān)控護士得分顯著高于醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生(P<0.05)。見表5。

表5 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員督導(dǎo)得分情況(分)

3 討論

醫(yī)院感染是一門涉及多學(xué)科交叉滲透的新興學(xué)科，醫(yī)院感染管理作為提高醫(yī)院質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要組成部分，必須強化規(guī)范化管理。醫(yī)院感染的監(jiān)控與管理需要依靠整個醫(yī)院，上至領(lǐng)導(dǎo)，下至每個醫(yī)生、護士共同參與的一項工作[7]。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和護士是醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底組織，是醫(yī)院感染管理的一線和前沿，本研究改變以往的“形式化”管理模式，通過引入月度專項津貼、職稱聘任優(yōu)先等激勵機制，充分調(diào)動其工作積極性，真正發(fā)揮感染管理監(jiān)控人員在醫(yī)院感染管理中的作用，國內(nèi)已有研究[8-9]表明，臨床護理人員在醫(yī)院感染管理中發(fā)揮重要的作用，其參與醫(yī)院感染防控措施的具體執(zhí)行和落實程度，將直接影響感染管理工作質(zhì)量，但鮮有關(guān)于醫(yī)生參與的報道，本項工作在設(shè)置之初即考慮將醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生作為主要力量，充分發(fā)揮臨床醫(yī)生主導(dǎo)感控的理念，尤其在質(zhì)控指標(biāo)體系中諸多內(nèi)容均與醫(yī)生密切相關(guān)。在人員設(shè)置時充分考慮職稱與工作時間要求，從而有效保障科室各項醫(yī)院感染防控制度的規(guī)范落實，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢，有效控制醫(yī)院感染發(fā)生。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生中主治及以上職稱占比62.96%，高級職稱比率達(dá)24.07%，結(jié)果顯示，隨著醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生督導(dǎo)得分的不斷提升，醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報率等負(fù)向指標(biāo)均顯著下降，而抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率等正向指標(biāo)顯著提高(均P<0.05)。 但總體來說，醫(yī)院感染監(jiān)控護士得分仍然高于醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生，與鄧俊等[9]研究結(jié)論一致。

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的手段之一[10]，本研究中，隨著醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員的設(shè)立與履職的不斷改善，全院醫(yī)護人員總體手衛(wèi)生依從率和正確率分別由38.70%、67.52%提高至2018年的58.25%、82.59%，與此同時，醫(yī)院感染發(fā)生率等監(jiān)測指標(biāo)均呈現(xiàn)逐年下降趨勢，且其與手消毒劑的床日消耗量之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r=0.99，P=0.01)，進(jìn)一步驗證了手衛(wèi)生依從性提高的真實性，也說明了醫(yī)院感染監(jiān)控人員發(fā)揮的作用，與董葉麗等[11]研究結(jié)果一致。手消毒劑的消耗量可有效避免如專職人員調(diào)查而帶來的“霍桑效應(yīng)”，從而使結(jié)果更為可靠[12]。

ICU患者由于病情較重，各種侵入性操作和抗菌藥物暴露較多等已經(jīng)成為醫(yī)院感染防控的重點，這其中尤以VAP等器械相關(guān)感染占比較大[13]，開展ICU器械相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測歷來都是醫(yī)院感染工作的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，隨著醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員的設(shè)立，VAP以及CAUTI的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年下降趨勢(P<0.05)，與賈建俠等[14]研究結(jié)果一致，且低于高曉東等[15]調(diào)查結(jié)果，可能主要是因為醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)護人員的設(shè)立可以有效緩解專職人員不足而導(dǎo)致的監(jiān)督不到位有關(guān)。

綜上所述，通過規(guī)范考核、量化績效、獎懲并舉等措施，充分調(diào)動了醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員的工作積極性，可有效帶動全院、全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作，有效提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量。但管理過程中也發(fā)現(xiàn)尚存在醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生與監(jiān)控護士履職不平衡、臨床科室與醫(yī)技科室管理不平衡等問題有待持續(xù)改進(jìn)。