梁 蕓，高 靜，柏丁兮，楊 直，朱 琳，張 浩，鄭雨萍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137)

隨著年齡的增長，良性前列腺增生(PBH)逐漸成為老年男性泌尿外科的常見疾病之一，嚴(yán)重影響患者的健康及生存質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，是近年來治療中度良性前列腺增生的常用外科手術(shù)方式之一。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，在泌尿外科，預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥十分重要。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)作為一種經(jīng)尿道的侵入性手術(shù)方式，對泌尿系統(tǒng)存在較大的損傷風(fēng)險(xiǎn)，加之PBH患者由于年齡大、免疫力低且合并各種基礎(chǔ)疾病等，是術(shù)后發(fā)生尿路感染(UTI)的高危人群，UTI不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，生存質(zhì)量，還增加住院醫(yī)療費(fèi)用等[4-5]。為采取有針對性的治療護(hù)理措施，對術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入了解、早期識(shí)別和預(yù)防尤為重要。鑒于國內(nèi)外對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果差異性較大，納入相同危險(xiǎn)因素的結(jié)果也存在爭議，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間的長短、尿液引流系統(tǒng)閉合情況、常規(guī)護(hù)理是否為其危險(xiǎn)因素仍不明確。因此，本研究旨在對國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)行Meta分析，探討術(shù)后發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普，檢索時(shí)間為建庫至2020年1月31日。采用的均是主題詞、自由詞和布爾邏輯運(yùn)算符結(jié)合的方法，中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)/前列腺切除術(shù)、尿路感染/泌尿系統(tǒng)感染/尿感、危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素/影響因素；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞:transurethral resection of prostate/ prostatectomy、urinary tract infection/ urinary infection、risk factor/ relative factor/ influence factor。以PubMed為例，檢索策略為#1 transurethral resection of prostate [Mesh] OR prostatectomy [Mesh], #2 transurethral resection of prostate [Title/Abstract] OR prostatectom*[Title/Abstract],#3 #1 OR #2,#4 urinary tract infections [Mesh],#5 urinary tract infection* [Title/Abstract] OR urinary infection*[Title/Abstract] OR UTI[Title/Abstract],#6 #4 OR #5,#7 risk factors[Mesh] ,#8 risk factor*[Title/Abstract] OR predictor*[Title/Abstract],#9 #7 OR #8,#10 #3 AND #6 AND #9,#10。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的回顧性研究或前瞻性研究；②研究對象：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的男性患者，以是否發(fā)生UTI進(jìn)行分組；③研究內(nèi)容：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素，如是否有糖尿病、是否術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)熟練與否等；④結(jié)局指標(biāo)：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染危險(xiǎn)因素的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道、會(huì)議報(bào)告、綜述性的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)異?；蛉笔У奈墨I(xiàn)；③樣本量<50例的文獻(xiàn)；④非中、英文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)皆由兩名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對，若有分歧由第3方研究者裁決。文獻(xiàn)篩選則是通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)行全文閱讀篩選。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究對象、研究地點(diǎn)、患者年齡、研究類型、總例數(shù)、尿路感染樣本量、危險(xiǎn)因素及其OR值和95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 兩名研究員采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[6]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)。主要包括三個(gè)方面：研究對象選擇、組間可比性、結(jié)果測量，共8個(gè)條目，其中組間可比性的得分為2分，其余皆1分，總分為9分，得分越高質(zhì)量越好，0～4分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，5～9分屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用STATA 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將術(shù)后發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素OR值及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量的合并。采用χ2檢驗(yàn)且結(jié)合I2對研究間的異質(zhì)性進(jìn)行判斷，若P>0.05，I2≤50%，則說明研究間存在同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模式；若P<0.05，I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。效應(yīng)量采用固定和隨機(jī)兩種效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算，并比較結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚通過Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行評估判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索策略在數(shù)據(jù)庫內(nèi)初步檢索文獻(xiàn)2 776篇，通過閱讀題目、摘要及關(guān)鍵詞等納入107篇，最后閱讀全文進(jìn)一步篩選，15篇文獻(xiàn)被納入[3,8-21]，其中英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)10篇。見圖1。

圖1 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后UTI危險(xiǎn)因素的Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的15篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2001—2019年，其中11篇為回顧性研究，4篇為前瞻性研究，研究樣本量為87～343例，累計(jì)2 707例，發(fā)生術(shù)后UTI 537例，發(fā)生率為19.84%。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后UTI危險(xiǎn)因素的Meta分析納入研究基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 所有納入的研究均嚴(yán)格按照NOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，得分在5～9分間，總體質(zhì)量較好。見表2。

表2 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后UTI危險(xiǎn)因素Meta分析納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示：年齡，糖尿病，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前使用抗菌藥物，術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，閉合尿液引流系統(tǒng)斷開，術(shù)者初學(xué)經(jīng)驗(yàn)和一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)是發(fā)生經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。森林圖以糖尿病為例，見圖2。

表3 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后UTI危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

圖2 糖尿病對經(jīng)尿道前列腺術(shù)后UTI影響的Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析 為檢驗(yàn)分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，對納入的15篇研究分別采用隨機(jī)效應(yīng)模式和固定效應(yīng)模式計(jì)算OR值和95%CI，探討其結(jié)果的穩(wěn)定性。逐一剔除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)Hwang等[16]和Colau[19]等研究手術(shù)時(shí)間是主要異質(zhì)性來源，原因可能是這兩項(xiàng)研究地點(diǎn)為國外，而其余4項(xiàng)研究均是在國內(nèi)。其余危險(xiǎn)因素在兩種模型下的合并效應(yīng)量接近，結(jié)果較為穩(wěn)定。見表4。

表4 隨機(jī)和固定效應(yīng)模式的效應(yīng)量合并結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚 采用Egger’s漏斗圖檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間因素(P<0.05)存在一定的發(fā)表偏倚，其余指標(biāo)結(jié)果未見明顯偏倚。以術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間為例，見圖3。

圖3 術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間Egger’s檢驗(yàn)圖

3 討論

據(jù)國內(nèi)外研究[8,22]報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是一種侵入性的尿路手術(shù)，非常容易破壞尿道黏膜屏障增加細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而發(fā)生尿路感染，臨床上尿路感染發(fā)生率為10%～20%，雖然很多文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)因素，但結(jié)果差異明顯。本研究全面檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)，主要是前瞻性研究4篇[16,18-20]和回顧性研究11篇[3,8-15,17,21]，研究對象2 707例，其中12篇來自全國的11個(gè)大城市，3篇來自國外。納入文獻(xiàn)的NOS質(zhì)量評分均在6～7分，說明文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量在中等以上，一定程度上說明研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。納入研究均有說明來源和時(shí)間，主要在歐洲和亞洲，可能存在地域上的選擇偏倚。本研究有一定的先進(jìn)性，檢索數(shù)據(jù)庫可知，是國內(nèi)外第一個(gè)進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染危險(xiǎn)因素的Meta分析。通過全面檢索國內(nèi)外各個(gè)常用的數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，在已發(fā)表的相關(guān)研究中篩選出合格的文獻(xiàn)分析，并且通過系統(tǒng)評價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，也為降低醫(yī)院術(shù)后患者UTI發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病是術(shù)后患者并發(fā)尿路感染的自身危險(xiǎn)因素，與Osman等[23]研究結(jié)果一致?；颊吣挲g越大，發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大。研究[24]報(bào)道，70歲以上的患者較60～70歲的患者發(fā)生術(shù)后感染的人數(shù)高出1.5倍。原因可能是老年人的身體機(jī)能已經(jīng)處于一個(gè)衰退的過程，尿道黏膜屏障等發(fā)生退行性改變，對侵入性操作帶來的創(chuàng)傷不耐受，免疫力抵抗力降低，細(xì)菌的易感性增加[25]。并且老年P(guān)BH患者還合并了許多基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病。據(jù)研究[10]報(bào)道，機(jī)體長期處于高糖的環(huán)境下，尿液中含糖量增高，代謝紊亂，為細(xì)菌的生長繁殖提供了空間，加之糖尿病患者抗感染的細(xì)胞數(shù)量減少，如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使患有糖尿病的BPH患者泌尿系統(tǒng)抵抗力降低，較未合并糖尿病患者發(fā)生術(shù)后尿路感染的可能性更高。

此次結(jié)果中有3個(gè)是導(dǎo)尿管相關(guān)的危險(xiǎn)因素，分別是術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及尿液密閉引流系統(tǒng)斷開，與吳濤等[26]研究結(jié)果一致。其中，術(shù)前導(dǎo)尿和術(shù)后留置導(dǎo)尿管皆是將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱的侵入性操作，?？赡軐?dǎo)致尿道損傷，黏膜受損，無菌環(huán)境被破壞，給細(xì)菌的生長繁殖提供機(jī)會(huì)，而留置導(dǎo)尿管更增加這種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)會(huì)。不僅存在細(xì)菌通過管道侵襲機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低尿路系統(tǒng)對細(xì)菌的防御能力，留置時(shí)間越長，感染的概率越大[27]。另外，導(dǎo)尿管的留置時(shí)間和細(xì)菌生物膜形成的可能是正相關(guān)關(guān)系，生物膜很大程度上會(huì)降低機(jī)體對抗菌藥物的敏感性，影響治療康復(fù)[28]。預(yù)防導(dǎo)尿管引發(fā)的感染十分重要，除了強(qiáng)調(diào)無菌操作觀念，動(dòng)作輕柔避免黏膜受損，還需要護(hù)士嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，適當(dāng)把控留置導(dǎo)尿管時(shí)間，減少不必要的導(dǎo)尿管留置，盡可能早拔除，降低發(fā)生感染的可能。另一個(gè)導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染的危險(xiǎn)因素是尿液密閉引流系統(tǒng)斷開，這種屬于導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆襲行感染，細(xì)菌多來自于集尿袋內(nèi)的引流系統(tǒng)。而引流系統(tǒng)的密閉性破壞，如引流導(dǎo)管的接頭松動(dòng)，以致引流不密閉，患者術(shù)后也更易發(fā)生尿路感染[29]。應(yīng)盡量避免頻繁更換集尿袋，減少將接頭連接處分開。

此外，經(jīng)尿道前列腺術(shù)后并發(fā)尿路感染還與手術(shù)時(shí)間，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前使用抗菌藥物和護(hù)理干預(yù)等因素有關(guān)，與文獻(xiàn)[30-31]報(bào)道一致。研究[8]表明，術(shù)前很多患者存在無癥狀尿路感染，術(shù)前合理使用抗菌藥物能有效控制無癥狀菌尿，抑制細(xì)菌的滋生，降低術(shù)后感染的概率。有研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的長短不是術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素，也有報(bào)道二者存在相關(guān)性[9]，這種差異可能與樣本量的大小有關(guān)。本研究分析認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后尿路感染有一定的相關(guān)性，原因可能在于，手術(shù)時(shí)間越長，機(jī)體在手術(shù)過程中長時(shí)間處于抵抗力和低免疫力的麻醉狀態(tài)，泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大。另外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上也會(huì)增加術(shù)后感染，技術(shù)不成熟的醫(yī)生，術(shù)中器械操作可能動(dòng)作粗暴使尿道組織受損，經(jīng)驗(yàn)不足可能導(dǎo)致前列腺切除不徹底、未完全止血、手術(shù)時(shí)間延長等，從而致使尿路感染風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生需加強(qiáng)自身技術(shù)水平，以及應(yīng)對各種突發(fā)情況。護(hù)理干預(yù)和術(shù)后尿路感染也有著一定的關(guān)聯(lián)。由納入的兩篇研究可知，加強(qiáng)對有高風(fēng)險(xiǎn)感染患者的護(hù)理強(qiáng)度和采用循證護(hù)理，對降低患者感染發(fā)生率有一定的效果，但由于相關(guān)的研究數(shù)量少，結(jié)果還需要進(jìn)一步論證。

本研究的局限性：(1)由于國內(nèi)外對于前列腺切除術(shù)后尿感危險(xiǎn)因素的研究有限，并且文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)格根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)檢索后，符合要求的有15篇文獻(xiàn)，其中5篇英文文獻(xiàn)，10篇中文文獻(xiàn)，未獲得灰色文獻(xiàn)，可能存在一定的發(fā)表偏倚；(2)納入的研究數(shù)量有限，樣本量較小，可能會(huì)致結(jié)果在一定程度上出現(xiàn)偏差；(3)本研究部分危險(xiǎn)因素指標(biāo)所涉及到的文獻(xiàn)數(shù)量較少而無法有效合并，對于研究結(jié)果可能會(huì)存在一定影響。目前國內(nèi)對相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究還不夠深入，缺少相關(guān)前瞻性隊(duì)列研究。因此，未來還需繼續(xù)開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本，多中心的研究，進(jìn)一步明確經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：年齡，糖尿病，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前使用抗菌藥物，術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，閉合尿液引流系統(tǒng)斷開，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視患者的術(shù)前評估，加強(qiáng)對高齡，合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的高危人群的管理；術(shù)中醫(yī)生除了提高技術(shù)水平，還要注意時(shí)間的把控；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)重視導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)證，做好有效的護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防控制尿路感染的發(fā)生，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。