韓 穎，王艾嘉，田 磊，魏詩晴，賴曉全，徐 敏

(1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,湖北 武漢 430030； 2. 南昌大學(xué)眼視光學(xué)院,江西 南昌 330000； 3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430030)

控制多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播是一項重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，物體表面作為多重耐藥菌的儲菌庫，其清潔消毒受到高度重視。研究[1]證實，污染的物體表面可以導(dǎo)致多種病原菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)是最常見的導(dǎo)致醫(yī)院感染的多重耐藥菌[2]，且持續(xù)存活，不動桿菌在干燥物體表面存活可達(dá)3 d～5個月，金黃色葡萄球菌存活時間可達(dá)3 d～7個月[3]。多重耐藥菌在物體表面的存活可引起醫(yī)院感染的傳播。成人重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)是由于污染環(huán)境表面引起細(xì)菌傳播所導(dǎo)致[4-5]。因此，對重點部門進(jìn)行有效的物體表面清潔消毒對降低患者的醫(yī)院感染風(fēng)險有重要意義。本研究通過對某院醫(yī)院感染管理重點科室進(jìn)行多重耐藥菌管理常規(guī)環(huán)境篩查，及時反饋給相關(guān)科室，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)，降低了病房物體表面多重耐藥菌的定植，從而有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險，保障患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年9月—2019年8月對某院綜合ICU I病區(qū)和II病區(qū)、器官移植科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU、創(chuàng)傷外科ICU、兒童重癥ICU(PICU)、胸外科ICU、兒外科ICU、新生兒ICU(NICU)、心外科ICU、神經(jīng)外科ICU、心內(nèi)科ICU、肝外科ICU、膽胰外科ICU共14個ICU(15個病區(qū))進(jìn)行物體表面的MRSA、CRAB檢出情況調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查時間 采取前后對照設(shè)計，分為兩個階段：第一階段，基線調(diào)查期，2018年9—11月。第二階段，干預(yù)期，2018年12月—2019年8月。

1.2.2 采樣方法 對床單元及周圍環(huán)境的高頻接觸物體表面進(jìn)行隨機(jī)采樣，每個ICU采集32個部位，一個部位需采兩份標(biāo)樣，共64份標(biāo)本。操作者進(jìn)行手衛(wèi)生后，戴口罩、帽子，使用無菌棉拭子，生理鹽水充分浸潤，往返涂擦采樣點表面數(shù)次，采樣面積為10 cm×10 cm，不規(guī)則物體表面全部采集。采用兩根棉簽對同一部位同時采樣，然后將64份標(biāo)本分成兩份(每份各32份)，分別涂布于MRSA顯色鑒定培養(yǎng)基和CRAB顯色鑒定培養(yǎng)基上，立即送至(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)，48 h后觀察菌落形成情況。

1.2.3 質(zhì)控及結(jié)果判定 MRSA顯色鑒定培養(yǎng)基采用法國科瑪嘉顯色培養(yǎng)基干粉配制，恒溫箱培養(yǎng)48 h后，判斷是否有顯色菌落形成。CRAB顯色鑒定培養(yǎng)基采用國產(chǎn)顯色培養(yǎng)基干粉配制，恒溫箱培養(yǎng)48 h后，判斷是否有顯色菌落形成。如果有可疑菌落無法判定，則采用質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。計算物體表面MRSA及CRAB的檢出率。

1.2.4 干預(yù)措施 2018年12月—2019年8月每季度進(jìn)行ICU環(huán)境物體表面篩查，將檢測結(jié)果反饋至病房，并進(jìn)行清潔消毒相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.4.1 多重耐藥菌篩查策略 基線調(diào)查時：未對物體表面進(jìn)行常規(guī)采樣，僅在流行暴發(fā)時進(jìn)行環(huán)境物體表面采樣。干預(yù)后：每季度對重點ICU物體表面進(jìn)行MRSA和CRAB的篩查，采取飛行檢查模式，在病房不知曉采樣時間的情況下，進(jìn)行全病房的多個部位采樣，包括床單元周圍環(huán)境的高頻接觸部位(床頭柜、床欄、頭部墊巾、引流袋、輸液泵面板、呼吸機(jī)面板、監(jiān)護(hù)儀面板、治療車等)，公共區(qū)域(大門門把手、洗手間門把手、洗手池水龍頭、電源開關(guān)等)。每個ICU病區(qū)每季度采32個部位，每個部位分別接種MRSA培養(yǎng)基和CRAB培養(yǎng)基。

1.2.4.2 結(jié)果反饋 建立多重耐藥菌環(huán)境篩查反饋微信群，監(jiān)測數(shù)據(jù)及時在群內(nèi)反饋公開。督導(dǎo)相關(guān)科室做好整改，篩查前按工作常規(guī)進(jìn)行清潔消毒，篩查后特別強(qiáng)調(diào)對污染高風(fēng)險部位進(jìn)行消毒清潔，如床周地面、頭部墊巾、鍵盤、鼠標(biāo)、引流袋、聽診器等。

1.2.4.3 增加消毒頻次 干預(yù)前：床單元、儀器設(shè)備、地面及桌面使用含有效氯500 mg/L的消毒劑清潔消毒2次/d；干預(yù)后：增加消毒頻次為3次/d(時間8:00、12:00、 16:00)，同時增加床簾的清洗，由1次/季度改為1次/月。

1.2.4.4 針對性進(jìn)行培訓(xùn) 針對采樣結(jié)果，對MRSA、CRAB檢出率較高科室進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：“84”含氯消毒劑的配制方法，清潔前配制含有效氯500 mg/L的消毒劑，將10 mL的“84”消毒劑倒入1 000 mL水中，混合攪勻；統(tǒng)一在醫(yī)院庫房領(lǐng)取消毒烘干好的干抹布，將干抹布統(tǒng)一浸入消毒劑中，擰干后對物體表面進(jìn)行擦拭消毒，每個床單元使用2塊抹布，每個床單元儀器設(shè)備使用2塊抹布，使用后的抹布嚴(yán)格分區(qū)，扔至污染桶，不得再放入盛消毒劑的桶中；使用完的抹布不得自行消毒晾曬，直接送庫房統(tǒng)一消毒烘干。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel表錄入資料，SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU物體表面MRSA、CRAB檢出情況 本研究基線調(diào)查共采集標(biāo)本896份，干預(yù)后共采集標(biāo)本2 880份，其中MRSA檢出率由18.08%下降至0，CRAB檢出率由4.46%下降至0.83%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，每季度呈逐漸下降的趨勢。見表1。

表1 干預(yù)前后ICU物體表面MRSA、CRAB檢出情況

2.2 ICU物體表面MRSA、CRAB常見檢出位置 檢出MRSA、CRAB最常見的位置分別為：床周地面(20.24%)、頭部墊巾(11.31%)、呼吸機(jī)面板(7.74%)、床頭柜(7.14%)、吊塔(7.14%)。見表2。

表2 ICU物體表面MRSA、CRAB常見檢出位置分布

2.3 干預(yù)前后不同科室物體表面MRSA、CRAB檢出率比較 基線調(diào)查時呼吸內(nèi)科ICU MRSA檢出率最高(75.00%，24/32)，干預(yù)后未檢出，其次為創(chuàng)傷外科ICU(25.00%，8/32)、胸外科ICU(21.88%，7/32)，見圖1。基線調(diào)查時呼吸內(nèi)科ICU CRAB檢出率最高(25.00%，8/32)，干預(yù)后為3.13%(3/96)；ICU I病區(qū)基線調(diào)查時未檢出CRAB，但干預(yù)后CRAB檢出率最高(15.63%，15/96)。見圖2。

圖1 干預(yù)前后不同科室物體表面MRSA檢出率柱狀圖

圖2 干預(yù)前后不同科室物體表面CRAB檢出率柱狀圖

2.4 干預(yù)前后同期住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出情況 基線調(diào)查時住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出率分別為48.86%、36.08%；干預(yù)后住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出率分別為37.42%、27.27%；干預(yù)后住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；并且每季度呈逐漸下降的趨勢。見表3。

表3 干預(yù)前后住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出情況

3 討論

MRSA和CRAB引起的多重耐藥菌感染治療困難，住院花費高，常常導(dǎo)致罹患率和病死率高[6]，成為醫(yī)院感染的主要病原菌[7-9]。多項研究[10-13]表明，醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境中多重耐藥菌存在同源性，物體表面MRSA和CRBA是傳播的重要環(huán)節(jié)。因此，做好醫(yī)院物體表面清潔、消毒極其重要，其清潔效果直接影響醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。研究[15]表明，2014年該院庫房統(tǒng)一向臨床科室換發(fā)消毒干燥抹布后，多重耐藥菌檢出率較前均降低。有研究[16]指出，盡管物體表面環(huán)境清潔對減少多重耐藥菌傳播非常重要，但是目前的清潔消毒措施并未完全執(zhí)行到位，消毒效果不佳。Shams等[17]對11所醫(yī)療機(jī)構(gòu)多重耐藥菌隔離病房進(jìn)行了長達(dá)2.5年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行常規(guī)清潔后的房間物體表面多重耐藥菌載量明顯高于已經(jīng)進(jìn)行終末消毒的房間，本研究與此結(jié)果一致。通過增加多重耐藥菌環(huán)境物體表面篩查，增加清潔消毒頻次，加強(qiáng)培訓(xùn)等措施可降低多重耐藥菌在物體表面的定植率。本研究通過每季度一次的隨機(jī)篩查，物體表面MRSA檢出率由18.08%下降至0，CRAB檢出率由4.46%下降0.83%。通過持續(xù)篩查，每季度MRSA、CRAB的檢出率均持續(xù)下降，表明堅持常規(guī)的環(huán)境篩查可以有效減少多重耐藥菌的定植。分析環(huán)境篩查前后同期住院患者M(jìn)RSA、CRAB檢出率，發(fā)現(xiàn)MRSA檢出率由48.86%下降至37.42%，CRAB檢出率由36.08%下降至27.27%，與環(huán)境檢出率較一致。因此，做好環(huán)境清潔消毒對阻斷多重耐藥菌的傳播有很重要的作用，本文研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)[18]結(jié)果相符。

物體表面既是接觸傳播中重要的一環(huán)，也是多重耐藥菌的儲菌庫，尤其是生物膜形成后更難以清除。因此，建立完善的清潔消毒制度，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行清潔消毒，選擇合適的消毒產(chǎn)品，加強(qiáng)消毒頻次，有利于降低多重耐藥菌在物體表面的定植。本研究發(fā)現(xiàn)，最常檢出多重耐藥菌的位置分別是床周地面、頭部墊巾、呼吸機(jī)面板、床頭柜、吊塔，均為患者床單元周邊位置。另外，鍵盤鼠標(biāo)、聽診器也是常檢出的位置，與其他研究[19-20]類似，表明醫(yī)務(wù)人員手在傳染源與物體表面之間起傳播作用。本研究也發(fā)現(xiàn)，以往容易被忽視的引流袋檢出MRSA和CRBA，進(jìn)一步說明手高頻接觸部位是多重耐藥菌定植的高風(fēng)險區(qū)，應(yīng)當(dāng)高度重視這些關(guān)鍵部位的清潔消毒，從而降低物體表面多重耐藥菌的定植。

本研究共對該院ICU及各內(nèi)外科專科ICU共15個病區(qū)進(jìn)行了多重耐藥菌環(huán)境篩查，通過篩查前后各科室物體表面MRSA和CRBA檢出率的變化趨勢看，MRSA檢出率在所有科室都有明顯下降，CRBA檢出率在大部分科室有明顯下降，但是在ICU I病區(qū)和器官移植科ICU有所上升。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這兩個病區(qū)在收治CRBA患者期間，保潔員由于個人原因換崗，考察新上崗的保潔員“84”消毒劑的配制方法，回答不熟練，或回答熟練但現(xiàn)場配液不正確，清潔消毒不到位，需要加強(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)。保潔員由于普遍文化程度較低，且流動性大，在培訓(xùn)時應(yīng)當(dāng)多采用圖示來進(jìn)行培訓(xùn)，同時將流程制度張貼便于查閱。

本研究結(jié)果提示，對重點部門進(jìn)行常規(guī)的多重耐藥菌環(huán)境篩查可以有效降低ICU物體表面多重耐藥菌的定植，從而減少患者感染的風(fēng)險，保障患者安全。本研究亦有局限，為單中心研究，需要多中心研究進(jìn)一步證實。