蔡 玲,張映華,胡蘭文,楊亞紅,令 娟,張肖紅,樊玉清,張浩軍

(甘肅省人民醫(yī)院感染管理科，甘肅 蘭州 730000)

發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療機構(gòu)潛在醫(yī)院感染風(fēng)險的最好方法就是風(fēng)險評估[1-2]。風(fēng)險評估在醫(yī)院感染防控方面的應(yīng)用非常廣泛，如預(yù)防手術(shù)切口感染、職業(yè)暴露[3]、廢水系統(tǒng)感染[4]、口腔感染等。美國是最早開始進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理的國家之一，也是最早將風(fēng)險評估應(yīng)用在醫(yī)院感染管理的國家。由美國JCI制定的《國家患者安全目標(biāo)》中提出醫(yī)療機構(gòu)每年均應(yīng)對醫(yī)院感染防控計劃的有效性進(jìn)行評估[5]。在我國三級綜合醫(yī)院(2011版)和二級綜合醫(yī)院(2012版)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中引入美國JCI的標(biāo)準(zhǔn)，要求三級和二級綜合醫(yī)療機構(gòu)實施和落實對重點科室及重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)測，采取相應(yīng)的防控措施。作為醫(yī)療機構(gòu)中危重癥患者的集中地——重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)，由于收治的患者長期使用抗菌藥物，免疫力低下，侵入性檢查、治療較多等原因，導(dǎo)致ICU醫(yī)院感染發(fā)生的機會增多，特別是增加了器械相關(guān)感染，包括呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)。伴隨醫(yī)院感染管理學(xué)向著精準(zhǔn)化感控模式的轉(zhuǎn)型，如何有效利用已存在的感染監(jiān)控資源，以及如何運用最少成本實現(xiàn)最大安全保障，是醫(yī)院感染管理者探索的最終目標(biāo)[6]。本研究用失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FMEA)法，對某醫(yī)院ICU器械相關(guān)感染進(jìn)行風(fēng)險管理，采取相應(yīng)的風(fēng)險防控措施，效果顯著，現(xiàn)將過程和結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性調(diào)查2018年所有入住ICU的1 888例住院患者(作為干預(yù)前資料),針對FMEA篩選出的高風(fēng)險事件實施感染防控措施，干預(yù)后資料為2019年所有入住ICU的1 813例住院患者。ICU醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]判斷住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況并上報，由感染管理科專職人員進(jìn)行質(zhì)控及審核。

1.2 方法

1.2.1 組建風(fēng)險評估小組 風(fēng)險評估小組由感染管理科專職人員和ICU醫(yī)院感染工作小組人員共10人組成。為熟悉風(fēng)險評估的目的和方法，由專職人員對風(fēng)險評估小組成員、ICU全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的現(xiàn)場培訓(xùn)。

1.2.2 風(fēng)險識別 風(fēng)險評估小組成員采用頭腦風(fēng)暴法討論，識別ICU發(fā)生VAP、CLABSI、CAUTI的潛在風(fēng)險因素，確定感染發(fā)生的20個風(fēng)險因素，討論后制定風(fēng)險評估調(diào)查表。

1.2.3 風(fēng)險評估

1.2.3.1 填寫風(fēng)險評估表 風(fēng)險評估小組成員與ICU醫(yī)護(hù)人員共39人，每人填寫風(fēng)險評估調(diào)查表一份，對表中風(fēng)險發(fā)生的可能性(P)、風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性(S)、風(fēng)險的可測性(D)分別進(jìn)行賦值評定。P與S均分為5個等級，分別為較低(風(fēng)險系數(shù)為1)、低(風(fēng)險系數(shù)為2)、中(風(fēng)險系數(shù)為3)、高(風(fēng)險系數(shù)為4)、極高(風(fēng)險系數(shù)為5)；D也分為5個等級，分別為完備(風(fēng)險系數(shù)為1)、好(風(fēng)險系數(shù)為2)、一般(風(fēng)險系數(shù)為3)、差(風(fēng)險系數(shù)為4)、無(風(fēng)險系數(shù)為5)。

1.2.3.2 風(fēng)險評價 運用RPN=P×S×D公式計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)，求出總RPN值和平均RPN值。根據(jù)平均RPN值的范圍劃分為五類風(fēng)險等級：高風(fēng)險、中高風(fēng)險、中風(fēng)險、中低風(fēng)險、低風(fēng)險(劃分節(jié)點分別為20、40、60、80百分位)。根據(jù)評估的結(jié)果篩選出高風(fēng)險、中高風(fēng)險因素。

1.2.4 風(fēng)險控制 根據(jù)RPN值篩選出8個高、中高風(fēng)險因素，在醫(yī)院感染管理委員會上分析討論，結(jié)合風(fēng)險評估小組成員和ICU醫(yī)護(hù)人員建議，制定相應(yīng)的感染預(yù)防控制措施。首先由感染管理科專職人員對ICU全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理規(guī)范、抗菌藥物的合理應(yīng)用及置管操作規(guī)程等專題的理論和實踐培訓(xùn)，同時要求感控醫(yī)生與感控護(hù)士分別負(fù)責(zé)對ICU醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行再次培訓(xùn)與反復(fù)強化并考核。討論后制定的具體防控措施如下：(1)優(yōu)化多重耐藥菌管理流程，強化對多重耐藥菌感染患者和攜帶者的管理：首先完善多重耐藥菌檢出患者登記表和隔離措施督查表。感染管理科專職人員通過醫(yī)院感染管理軟件發(fā)現(xiàn)預(yù)警的多重耐藥菌檢出患者并登記，及時通知科室感染監(jiān)控醫(yī)生和感染監(jiān)控護(hù)士懸掛隔離標(biāo)識，按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范采取有效的隔離措施，每日病房督查消毒隔離情況。(2)抗菌藥物的合理應(yīng)用：感染管理科聯(lián)合醫(yī)院藥劑科、質(zhì)控處制定詳細(xì)的抗菌藥物管理辦法，嚴(yán)格抗菌藥物的適應(yīng)證，每日評估病情變化，病情容許時必須停用抗菌藥物，嚴(yán)禁濫用、超期使用抗菌藥物。(3)加強床單元清潔消毒：床單元擦拭消毒頻次至少每日2次，增加多重耐藥菌感染患者或攜帶者的床單元擦拭消毒頻次，至少每日3次，強化終末消毒。對ICU進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果直接納入科室質(zhì)量考核。(4)嚴(yán)禁診療用品的交叉使用：非一次性使用的診療用品和頻繁接觸的物體表面，使用一次性消毒濕巾擦拭消毒，可以增加消毒頻次。多重耐藥菌感染患者或攜帶者使用醫(yī)療器械和設(shè)備時，必須做到專人專用。(5)對氣管切開的患者進(jìn)行拔管或氣囊放氣之前，均要求確認(rèn)氣囊上方的分泌物是否清除，專門設(shè)置簽字表以確保實施。(6)提高手衛(wèi)生依從性：通過手衛(wèi)生暗訪調(diào)查、視頻宣傳、納入質(zhì)量考核等措施，提高手衛(wèi)生依從性。(7)嚴(yán)格控制非本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU，必須進(jìn)入ICU的非本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守ICU的各項管理規(guī)范，本科室醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督其執(zhí)行情況，及時指出不當(dāng)操作和不規(guī)范行為并促其整改。(8)強化完善陪員探視制度，每日固定探視時間，探視陪員必須按照規(guī)定著裝后才能進(jìn)入ICU。落實各項感染防控制度，形成督查、自查、互查相結(jié)合的模式，使感控制度逐步形成感控文化，潛移默化影響每位醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 22統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險評估結(jié)果 本次風(fēng)險評估共發(fā)出風(fēng)險評估調(diào)查表39份，回收有效風(fēng)險評估調(diào)查表36份，根據(jù)RPN值的范圍，篩選出4個高風(fēng)險因素，4個中高風(fēng)險因素。見表1。

表1 ICU器械相關(guān)感染風(fēng)險評估表

2.2 醫(yī)院感染發(fā)病率 在FMEA法風(fēng)險評估并實施相應(yīng)的感染防控措施后，2019年ICU醫(yī)院感染發(fā)病率與醫(yī)院感染例次發(fā)病率均低于2018年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.634，P<0.001；χ2=26.990，P<0.001)。見表2。

表2 FMEA法風(fēng)險評估前后ICU醫(yī)院感染情況

2.3 FMEA法風(fēng)險評估前后器械相關(guān)感染發(fā)病率 在實施感染防控措施后，2019年VAP、CLABSI、CAUTI日發(fā)病率較2018年均有下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.582、4.730、4.323，均P<0.05)。見表3。

表3 FMEA法風(fēng)險評估前后ICU器械相關(guān)感染情況

3 討論

風(fēng)險管理是一種科學(xué)的管理方法，通過風(fēng)險識別、測量、評價和控制，利用最少的成本最大限度地提高安全保障[8]。風(fēng)險管理有三個方面的內(nèi)容[9-12]：風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制。風(fēng)險識別的方法之一——FMEA，是一種半定量的前瞻性研究方法。FMEA可以識別風(fēng)險、風(fēng)險分級、量化評估，分析風(fēng)險指數(shù)較高的失效模式的潛在原因，實施預(yù)防風(fēng)險的改進(jìn)措施[13]，具有可量化、前瞻性等優(yōu)點[14]，對控制和降低醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)院感染[15-16]，保障患者與醫(yī)療質(zhì)量安全有重要作用。研究表明，采用風(fēng)險評估的FMEA計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)，能盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致感染的高風(fēng)險因素，如采用FMEA法能有效減少新生兒感染的發(fā)生[17]，也可以幫助血液透析患者識別潛在的危險因素，減少不良事件的發(fā)生[18]。研究通過FMEA風(fēng)險管理方法，針對性采取預(yù)防控制措施可降低VAP的發(fā)病率[19-20]。

本次基于FMEA的風(fēng)險評估采取匿名評估和聯(lián)合評估的方式，匿名評估的優(yōu)點是參與風(fēng)險評估調(diào)查的人員沒有心理顧慮，可以更真實地根據(jù)實際情況進(jìn)行評定賦值。本研究中參與風(fēng)險評估調(diào)查表賦值的人員不僅包括風(fēng)險評估小組成員，也包括ICU的大部分醫(yī)護(hù)人員，聯(lián)合評估既對感染管理科單獨評估的局限性、片面性做了彌補，又可以多角度多方面識別風(fēng)險因素，有助于進(jìn)一步明確方向[21]。聯(lián)合評估中，各評估成員的賦值可能會有所不同，都是相對的，可以減少評定賦值的主觀性。因此，孤立地看單個賦值意義并不大，而通過總RPN值和平均RPN值能較客觀地反映實際情況，達(dá)成各評估成員的相對共識，從而篩選出的高風(fēng)險事件更可信、更精確。

風(fēng)險評估的最終目的是風(fēng)險控制，通過風(fēng)險識別和風(fēng)險評估所發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險因素及問題，制定降低風(fēng)險的措施和策略，及時采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄕ模O(jiān)督檢查并做到持續(xù)改進(jìn)，才能形成完整的風(fēng)險管理過程，也展現(xiàn)了PDCA循環(huán)理念。本研究通過FMEA風(fēng)險評估，對篩選出的高、中高風(fēng)險因素制定了相應(yīng)的防控措施，并確保了措施和流程的實用性、可操作性。加強監(jiān)督檢查從而使制定的各項措施落實落地，感染管理科專職人員對ICU全體醫(yī)護(hù)人員定期督查，不定期抽查防控措施和制度的落實情況，ICU感染監(jiān)控醫(yī)生、感染監(jiān)控護(hù)士協(xié)助感染管理科監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的措施落實情況，同時ICU醫(yī)務(wù)人員互相監(jiān)督、檢查，形成督查、自查、互查相結(jié)合的檢查模式。將督查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時反饋，及時整改。同時將督查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核，增加醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性。

本次風(fēng)險評估篩選出的8個高、中高風(fēng)險因素，其中有7個均為綜合性因素，如感染多重耐藥菌患者未遵循有效隔離措施、床單元清潔消毒不合格、大劑量使用抗菌藥物、診療物品交叉使用、陪員探視制度執(zhí)行不到位、非本科室人員流通多、手衛(wèi)生依從性差。而氣管插管患者在拔除插管或氣囊放氣前忽略氣囊上的分泌物清除工作是引起VAP的高危因素之一。針對高危因素采取對應(yīng)的防控措施后，VAP、CLABSI、CAUTI日感染率下降，醫(yī)院感染率和醫(yī)院感染例次率均下降?？梢娀贔MEA風(fēng)險評估法能夠發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染防控中的薄弱環(huán)節(jié)。針對薄弱環(huán)節(jié)制定并實施相應(yīng)的防控措施，ICU器械相關(guān)感染率及醫(yī)院感染發(fā)病率均下降?；贔MEA風(fēng)險評估法為控制與降低醫(yī)院感染，保障患者及醫(yī)療安全提供科學(xué)依據(jù)。