董學(xué)義，趙 亮，張傳陽，蓋殿秀，王新滿

腋窩表淺腫物切除術(shù)常在局麻下完成，而對于體積較大，位置較深，與周圍組織粘連的腋窩腫物，或腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，局麻效果往往阻滯不全，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，需要在其他的麻醉方式來完成。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及各種神經(jīng)或筋膜阻滯方式的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯下進(jìn)行此類腋窩腫物切除成為可能。該研究旨在比較不同神經(jīng)阻滯方法在腋窩腫物切除術(shù)中的效果，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2019609），并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2019年3月—9月?lián)衿谛幸父C腫物切除術(shù)患者90例，均為女性，年齡20～50歲，ASAⅠ或Ⅱ級，腋窩腫物直徑均在5 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病病史，長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物，心、肝、腎、凝血功能有嚴(yán)重異常，有酗酒及吸毒史，交流困難者或不愿意接受該阻滯，穿刺部位有破損及感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，患者清醒進(jìn)入手術(shù)室，外周靜脈穿刺輸液，常規(guī)監(jiān)測生命體征。對照組患者取平臥位，鎖骨周圍常規(guī)消毒鋪巾，采用便攜式超聲診斷儀，探頭采用5～10 MHz線陣高頻探頭，無菌鏡頭套包裹探頭，左手持探頭，右手持阻滯針并連接局麻藥，將超聲探頭置于鎖骨上方，待清晰觀察到臂叢神經(jīng)時，將阻滯針刺入，回抽無異常后，分別在臂叢神經(jīng)的左右兩側(cè)注入0.5%羅派卡因10 ml，使局麻藥盡量包繞臂叢神經(jīng)。囑患者將上臂外展，暴露腋中線4、5肋間［3］，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于此，并與身體縱軸平行，采用平面內(nèi)技術(shù)，待清晰觀察到前鋸肌時，將0.5%羅派卡因20 ml注射在前鋸肌淺層。觀察組患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，標(biāo)記T5棘突，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭沿中線向患側(cè)移動，與身體縱軸平行，采用平面內(nèi)技術(shù)，待清晰觀察到T5橫突時，將0.5%羅派卡因20 ml注射在T5橫突表面，再行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（同對照組）。2組患者均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉科主治醫(yī)師完成操作，阻滯操作完成后30 min后測試阻滯效果，麻醉滿意后實施手術(shù)。若麻醉效果欠佳，靜脈注射舒芬太尼5μg強(qiáng)化麻醉效果，若麻醉效果仍不能滿足手術(shù)需求，則改為全麻下實施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者切皮時（T0）、手術(shù)開始后15 min（T1）、術(shù)畢（T2），以及術(shù)后2 h（T3）、6 h（T4）的VAS鎮(zhèn)痛評分，記錄切皮前（T0）與切皮后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）的MAP和HR的值。記錄2組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。評判者對患者的分組情況不知曉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較2組患者年齡、體重、手術(shù)時間、阻滯時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較（±s）

表1 2組患者一般情況的比較（±s）

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2.2 2組患者腋窩腫物病理結(jié)果比較對照組良性38例，惡性7例；觀察組良性39例，惡性6例。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組患者在不同時點(diǎn)的VAS評分比較2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者不同時點(diǎn)VAS評分的比較（±s）

表2 2組患者不同時點(diǎn)VAS評分的比較（±s）

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2.4 2組患者不同時點(diǎn)MAP和HR的比較2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、4。

表3 2組患者不同時點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）

表3 2組患者不同時點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）

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表4 2組患者不同時點(diǎn)HR的比較（±s，次/min）

表4 2組患者不同時點(diǎn)HR的比較（±s，次/min）

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2組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐的情況。

3 討論

腋窩區(qū)神經(jīng)位于頸部神經(jīng)和胸部神經(jīng)交匯處，單純的臂叢神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯難以完成手術(shù)，隨著超聲可視化技術(shù)引入神經(jīng)阻滯領(lǐng)域以后，出現(xiàn)了一些新的外周神經(jīng)阻滯方式，使得腋窩神經(jīng)阻滯可以在超聲引導(dǎo)下得以完善阻滯。腋窩腫物的神經(jīng)阻滯，近幾年出現(xiàn)了很多新技術(shù)，但業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和完整的理論體系還未形成。腋窩主要有臂叢神經(jīng)及其分支、腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織等。腋窩的神經(jīng)支配主要來自臂叢的內(nèi)側(cè)束和肋間臂神經(jīng)，當(dāng)我們明白具體要阻滯的核心神經(jīng)的時候，臨床操作才會變得有的放矢，神經(jīng)阻滯不再變得盲目［1］。

臂叢下干前股組成內(nèi)側(cè)束，而臂叢下干是由第8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和肋鎖間隙鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯都可以很好地阻滯內(nèi)側(cè)束［2］。肋間臂神經(jīng)由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成，此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長神經(jīng)前2～3 cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中。所以，從肋間臂神經(jīng)走形來看，Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯，前鋸肌平面阻滯，甚至鎖骨下臂叢阻滯都可以阻滯肋間臂神經(jīng)［4］。而豎脊肌平面阻滯，T5水平0.25%丁哌卡因20 ml即可阻滯到T2～T9的平面，能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，新鮮尸體行豎脊肌平面注射后的CT掃描也充分證實了這一點(diǎn)［5］。但是豎脊肌有一個缺點(diǎn)就是起效相對較慢，注藥后30 min才能測出具體的阻滯平面。

綜上所述，腋窩區(qū)域腫物看似不起眼，但因處于頸胸段神經(jīng)交匯處，神經(jīng)阻滯有其獨(dú)特之處，這也是我們不能單憑臂叢神經(jīng)阻滯或胸段神經(jīng)阻滯完全滿足手術(shù)要求的原因。該研究證明兩種阻滯方式均可應(yīng)用于腋窩腫物切除術(shù)的患者。