邊洪春，賈樹山

微創(chuàng)肺段切除術(shù)患者麻醉常選用便于單肺通氣和分泌物吸引的雙腔氣管插管，雙腔支氣管導(dǎo)管（double－lumen－endobronchial tube，DLT）是實(shí)施肺隔離（one－lungventilation，OLV）的重要工具［1］，但由于雙腔氣管導(dǎo)管管徑較粗且前端彎曲，需要插入單側(cè)支氣管較深位置，對氣道黏膜刺激較大，易引發(fā)明顯的血流動力學(xué)波動，特別是存在心腦血管風(fēng)險的老年患者，更易引發(fā)嚴(yán)重心腦血管意外，蘇醒期亦容易引起患者躁動和嗆咳等不良反應(yīng)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可有效減輕氣管插管和手術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)［2］。復(fù)方利多卡因乳膏具有局部麻醉效果，可在一定程度上減輕圍插管和拔管期應(yīng)激反應(yīng)［3］。筆者通過觀察右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏在雙腔氣管插管全身麻醉中對患者血流動力學(xué)的影響和不良反應(yīng)等情況，判斷其臨床使用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月—2020年12月于筆者醫(yī)院在雙腔氣管插管全身麻醉下行微創(chuàng)肺段切除術(shù)患者40例為研究對象，其中男19例，女21例，年齡（58±10.85）歲?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和研究組，每組20例，均由同組麻醉師行雙腔氣管插管和微創(chuàng)肺段切除術(shù)，所有麻醉預(yù)處理均由課題組成員進(jìn)行，麻醉師在麻醉前對分組情況未知。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸外科肺段切除手術(shù)適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）微創(chuàng)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；（2）合并其他臟器惡性腫瘤；（3）有肺部手術(shù)史及合并哮喘、慢性支氣管炎及肺炎等影響肺功能患者；（4）ASA分級Ⅳ以上患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，均采用雙腔氣管插管全身麻醉，入手術(shù)室開放上肢外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液，術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.3 mg，入室后使用PHILIPS多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、SPO2，局麻下行橈動脈穿刺連續(xù)測壓。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，后按0.2～0.3μg/kg/h的速度泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min，雙腔氣管導(dǎo)管套囊及前端給予復(fù)方利多卡因乳膏涂抹預(yù)處理；對照組以等量生理鹽水代替右美托咪定，雙腔氣管導(dǎo)管給予醫(yī)用液狀石蠟預(yù)處理。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.06 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.20～0.6μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。雙腔氣管導(dǎo)管女性選擇35～37#，男性選擇37～39#。2組全麻誘導(dǎo)和維持方法相同，全麻誘導(dǎo)后3 min應(yīng)用優(yōu)憶可視喉鏡插入雙腔氣管導(dǎo)管，電子纖支鏡定位準(zhǔn)確后行雙肺通氣，流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，控制呼吸頻率13～15次/min，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.15～0.25μg/kg·min，丙泊酚2～4 mg/kg·h，七氟醚持續(xù)吸入0.5%～1%，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg維持肌松。術(shù)中利用BIS監(jiān)測麻醉深度，時刻調(diào)整麻醉藥量，使BIS值維持在40～60之間。單肺通氣后潮氣量4～5 ml/kg，頻率17～20次/min，氣道壓維持在30 cmH2O以下。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄2組泵注前（T0）、插管即刻（T1）、插管后10 min（T2）、肺段切除時（T3）、拔管時（T4）五個時間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況及蘇醒期患者嗆咳分級，嗆咳反應(yīng)分級［3］?；颊甙喂芮安贿M(jìn)行吸痰操作，拔管期咳嗽分級：0級=無咳嗽；1級=輕度、單次；2級=中度，超過1次且持續(xù)＜5 s；3級=重度，持續(xù)時間超過5 s，2～3級視為不滿意，記錄拔管期咳嗽發(fā)生例數(shù)并統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，2組間不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 n研究組 20對照組 20 F值 －P值 －性別（男/女，例）體重（kg）10/10 60.20±10.31 164.2±7.00 64.9±10.10 9/11 58.40±12.20 165.2±7.01 66.4±11.30－ 0.937 0.008 0.814＞0.05 0.339 0.927 0.373年齡（歲）身高（cm）

2.2 2組患者拔管后應(yīng)激情況比較對照組患者在拔管時咳嗽發(fā)生率高于研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)者滿意率明顯低于研究組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者拔管后應(yīng)激情況比較

2.3 不同麻醉方式對血流動力學(xué)的影響2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)如表3所示，分別對對照組和研究組進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的對比發(fā)現(xiàn)，對照組的SBP、DBP、HR在麻醉過程中出現(xiàn)明顯變化，其變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而研究組的血流動力學(xué)指標(biāo)在麻醉過程中未發(fā)生顯著變化（P＞0.05）。對比對照組與研究組血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，研究組患者血流動力學(xué)指標(biāo)明顯更穩(wěn)定，且2組數(shù)據(jù)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者各時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較（±s）

表3 2組患者各時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較（±s）

注：T0：泵注Dex前，T1：插管即刻，T2：插管后10 min，T3：肺段切除時，T4：拔管時，SBP：縮壓，DBP：舒張壓，HR：心率。觀察組與對照組比較，F(xiàn)值=81.891b、4.335b、60.543，P均＜0.001。

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）研究組（n=20）T0 127.00±9.97 71.90±9.83 70.80±5.37 T1 122.10±10.43 66.80±5.67 64.70±5.65 T2 123.65±11.97 66.60±7.73 63.30±7.55 T3 123.10±9.10 65.15±5.20 62.55±4.89 T4 129.85±3.83 73.25±7.39 75.75±3.96對照組（n=20）T0 124.95±8.79 69.90±8.80 68.10±5.51 T1 154.95±8.57b 76.10±6.87b 88.60±5.63b T2 120.25±8.86 66.30±8.02 64.45±53.94 T3 152.00±6.88b 71.90±7.46b 84.20±5.36b T4 155.05±7.236b 77.40±5.37b 83.50±9.00b

3 討論

近年來，肺段切除術(shù)越來越受到術(shù)者的關(guān)注，尤其在早期肺癌中，肺段切除能獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，且有利于術(shù)后最大限度地保護(hù)肺功能。雙腔氣管插管既可提供健側(cè)單肺通氣又方便雙側(cè)分泌物吸引，是肺段切除術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)之一，但雙腔氣管導(dǎo)管較粗且多彎曲，導(dǎo)管插入深達(dá)氣管隆嵴，插管過程有可能損傷口和咽部黏膜，引發(fā)出血或喉頭水腫，刺激患者聲門和支氣管內(nèi)黏膜，引起劇烈咳嗽、憋氣或支氣管痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常、心動過速等并發(fā)癥［4，5］，在拔管時隨著麻醉位置減淺，導(dǎo)管拔出時易使交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)不同程度的心率加快、血壓升高等癥狀，對合并心腦血管疾病患者，可能會導(dǎo)致心搏驟停、顱內(nèi)壓升高等嚴(yán)重并發(fā)癥［6，7］。右美托咪定（Dex）是一種高效、高特異性的腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，且無呼吸抑制的特性［8］，已應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)氣管插管中［9］，研究組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，后持續(xù)以輸注速度為0.2～0.3μg/kg·h直至手術(shù)結(jié)束前30 min進(jìn)行泵注，該組患者在T1、T2、T3、T4時SBP、DBP、HR均較T0無明顯變化，血流動力學(xué)較對照組平穩(wěn)，這可能與右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放以及降低了血漿兒茶酚胺濃度有關(guān)，也可能與右美托咪定通過激動突觸后膜受體終止了疼痛信號的傳導(dǎo)，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降，維持了患者血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定［10］，這與許波等［11］的研究報道一致。研究組患者術(shù)中心率較術(shù)前下降且維持穩(wěn)定，更有利于術(shù)者操作，術(shù)后滿意度明顯升高，充分的氣道黏膜表面麻醉能夠很好地抑制插管反應(yīng)，降低血流動力學(xué)波動，但雙腔氣管插管插入較深，經(jīng)聲門噴霧或環(huán)甲膜穿刺給藥很難到達(dá)隆突及支氣管內(nèi)，利多卡因霧化吸入麻醉有一定效果但無法維持到術(shù)后拔管階段，拔管期局麻藥作用已消失［12］，無法有效抑制氣管導(dǎo)管對氣道黏膜的刺激反應(yīng)。有報道將利多卡因代替空氣充入氣管插管套囊以實(shí)現(xiàn)氣道黏膜局部麻醉，但方法不科學(xué)效果不確切［13，14］。復(fù)方利多卡因乳膏由同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，該研究已獲得公司配方使用權(quán)，該乳膏由2.5%丙胺卡因和2.5%利多卡因1∶1組成的共熔混合物，熔點(diǎn)更低，其滲透性更高，具有更強(qiáng)的表面麻醉作用［15］。該方法安全、可靠，已廣泛用于淺表皮膚及黏膜部位手術(shù)的表面麻醉，研究組雙腔氣管導(dǎo)管套囊及前端給予復(fù)方利多卡因乳膏涂抹預(yù)處理，表面麻醉可以深達(dá)氣管隆嵴及支氣管黏膜，乳膏在氣管黏膜局部表面緩慢滲透吸收，拔管后仍有少量乳膏殘留，表面麻醉效果持久［16］。研究中研究組患者T2時刻患者SBP、DBP、HR均較T0無明顯變化，比對照組有明顯優(yōu)勢，蘇醒期研究組患者咳嗽率明顯降低，未出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽患者，均與其表面麻醉作用相關(guān)。

總之，右美托咪定聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏在全身麻醉微創(chuàng)肺段切除術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢明顯，可有效抑制雙腔氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性，明顯降低患者蘇醒期咳嗽反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。