秦 雯，陳泰文，鄭海平，黃夏寧，朱小東

1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 a. 病理科； b. 腫瘤科，南寧 530199；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃及腹部腫瘤病區(qū)，南寧 530021；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，南寧 530021

胰腺癌是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，5年生存率<5%，且近年來患者數(shù)量持續(xù)增加。盡管醫(yī)療技術(shù)已取得重大進(jìn)步，但胰腺癌存活期短的情況并未發(fā)生改變，這與胰腺癌難以早期診斷和缺乏有效的治療藥物有關(guān)。此外，大量研究[1-2]顯示，糖尿病與胰腺癌之間存在復(fù)雜的關(guān)系，二者互為因果：一方面，多達(dá)45%的胰腺癌病例表現(xiàn)為新發(fā)糖尿病，即胰腺癌是引發(fā)糖尿病的原因之一；另一方面，≥5年的長期2型糖尿病者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險增加50%[3]，即長期存在的2型糖尿病是胰腺癌的危險因素。血管生成素樣蛋白2(angiopoietin-like protein 2，ANGPTL2)是血管生成素蛋白家族的成員，其本質(zhì)是一種脂肪來源的分泌糖蛋白[4]。在缺氧和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激時，脂肪組織分泌的ANGPTL2增加。ANGPTL2由493個氨基酸組成，其結(jié)構(gòu)包括N端的卷曲-卷曲結(jié)構(gòu)域和C端的纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域[5]。由于其在類纖維蛋白區(qū)域缺少一個半胱氨酸基序，無法與絡(luò)氨酸受體Tie1、2相結(jié)合，這一結(jié)構(gòu)特點使其功能更為廣泛。據(jù)報道[6-8]，ANGPTL2在糖尿病、代謝綜合征、炎癥性疾病和腫瘤性疾病中發(fā)揮多種重要作用。因此，筆者推測ANGPTL2水平變化可能引發(fā)糖尿病和腫瘤；若糖尿病與腫瘤疊加發(fā)生，則ANGPTL2水平變化可能更為顯著。本研究旨在從臨床角度探討ANGPTL2 在合并與未合并糖尿病的胰腺癌患者中的表達(dá)水平及其對預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月—2018年1月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診的胰腺癌患者的血清標(biāo)本及臨床資料。標(biāo)本為患者首次就診時檢測CEA、CA19-9剩余血清樣本，凍存于-20 ℃冰箱，以備ANGPTL2檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病理資料及隨訪資料完整，簽署知情同意書，胰腺穿刺活組織檢查或術(shù)后病理確診為胰腺癌；(2)無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過抗癌治療的患者，包括手術(shù)、放化療、生物制劑、基因治療和免疫治療等；(2)合并其他惡性腫瘤患者。根據(jù)是否合并糖尿病將患者分為單純胰腺癌組和合并糖尿病胰腺癌組，另選同期健康體檢者作為正常對照組。

1.2 資料獲取 通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)進(jìn)行檢索，收集患者一般資料、入院時常規(guī)及腫瘤相關(guān)檢驗、檢查數(shù)據(jù)。自患者出院起，每3個月電話隨訪以及信訪，如果出現(xiàn)2年或以上無法聯(lián)系者，則視為失訪。病例隨訪時間為3年，隨訪內(nèi)容包括出院后生活情況、是否死亡、死亡時間及死亡原因。如果在隨訪期間患者死于胰腺癌則患者資料為完全數(shù)據(jù)，如果至隨訪截止日期患者生存，則按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.3 檢測方法 ELISA測定血清ANGPTL2水平(USCN生命科學(xué)股份有限公司，中國武漢)。來自每個受試者的血清和標(biāo)準(zhǔn)蛋白ANGPTL2被緩沖液稀釋，并加入預(yù)包被了ANGPTL2抗體的96孔板上。于37 °C孵育2 h時后，將每孔中的液體移除，并加入檢測試劑中的工作液A，于37 ℃孵育1 h。之后，加入檢測試劑中的工作液B，于37 ℃孵育30 min。在每步操作之間，96孔板應(yīng)洗5次，每次10 min。然后，在各孔中加入底物溶液、終止液，于37 ℃避光孵育15 min。最后，在450 nm處測定各孔板的吸光度。通過稀釋標(biāo)準(zhǔn)化的重組ANGPTL2蛋白繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線和樣品3次測量的平均光密度，分別計算每孔的血清ANGPTL2濃度。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院倫理委員會審批，批號：倫審WM-2019(100)，研究對象均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入125例胰腺癌患者，分為單純胰腺癌組64例，其中男35例，女29例，平均年齡(62.91±8.78)歲；合并糖尿病胰腺癌組61例，其中男34例，女27例，平均年齡(61.00±8.23)歲；另選正常對照組66例，其中男36例，女30例，平均年齡(63.08±8.25)歲。3組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)在3組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。合并糖尿病胰腺癌組的C反應(yīng)蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，但與單純胰腺癌組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。合并糖尿病胰腺癌組的總膽固醇(TC)水平低于單純胰腺癌組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 各組血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)水平比較 CEA、CA19-9、ANGPTL2水平由高至低為：合并糖尿病胰腺癌組、單純胰腺癌組、健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表2)。

2.3 胰腺癌患者血清ANGPTL2水平與CA19-9、CEA的相關(guān)性 125例胰腺癌患者的血清ANGPTL2為 6.56(5.58～7.89)ng/ml，CA19-9為118.43(79.76～165.32)U/ml，CEA為24.93(12.54～34.67)ng/ml。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胰腺癌患者血清ANGPTL2與CA19-9、CEA均呈正相關(guān)(r值分別為0.560、0.731，P值均<0.001)(圖1、2)。

圖1 胰腺癌患者血清ANGPTL2與CA19-9的相關(guān)性分析

圖2 胰腺癌患者血清ANGPTL2與CEA的相關(guān)性分析

表1 3組一般資料比較

表2 3組人群血清CEA、CA19-9及ANGPTL2水平比較

2.4 影響胰腺癌患者遠(yuǎn)期生存的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，腫瘤大小、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、分化程度、CEA、ANGPTL2、HbA1c對胰腺癌患者遠(yuǎn)期生存有影響(P值均<0.05)(表3)。多因素分析顯示，腫瘤大小、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、分化程度、CEA和ANGPTL2是影響胰腺癌患者預(yù)后的獨立危險因素(P值均<0.05)(表4)。

表3 影響胰腺癌患者遠(yuǎn)期生存的單因素分析

表4 影響胰腺癌患者遠(yuǎn)期生存的多因素分析

2.5 血清ANGPTL2表達(dá)水平、是否合并糖尿病與胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系 以胰腺癌患者ANGPTL2的平均值為界將其分為ANGPTL2高表達(dá)組和ANGPTL2低表達(dá)組。由于HbA1c常規(guī)參考值為(4～6)%，故本研究將HbA1c值>6%的胰腺癌患者作為合并糖尿病胰腺癌組，而HbA1c值≤6%的胰腺癌患者作為單純胰腺癌組。結(jié)果顯示，ANGPTL2高表達(dá)組的2年生存率明顯低于ANGPTL2低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(8.51% vs 25.81%，χ2=5.651，P=0.017)(圖3)。合并糖尿病胰腺癌組與單純胰腺癌組相比，2年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(8.20% vs 12.50%，χ2=0.621，P=0.431)(表5，圖4)。

表5 血清ANGPTL2表達(dá)水平、是否合并糖尿病 與胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系

圖3 ANGPTL2高/低表達(dá)組胰腺癌患者的生存曲線

圖4 單純胰腺癌組與合并糖尿病胰腺癌組患者的生存曲線

2.6 血清ANGPTL2表達(dá)水平與合并糖尿病的胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系 在合并糖尿病的胰腺癌患者中，ANGPTL2高表達(dá)組的2年生存率明顯低于ANGPTL2低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2.20% vs 32.70 %，χ2=24.895，P<0.001)。

3 討論

文獻(xiàn)[9]報道，惡性腫瘤獨特的能量獲取途徑——糖酵解往往能使惡性腫瘤患者快速消耗脂肪和蛋白質(zhì)，從而處于代謝異常狀態(tài)；反之，不同程度的代謝異常也常常在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，其中包括血糖異常。由于胰腺癌所處部位的特殊性，使得其與血糖的關(guān)系更為密切：一方面，腫瘤組織對胰島的破壞和胰管的阻塞可能導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生；另一方面，糖尿病可能通過多種機(jī)制促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展。ANGPTL2是近年來關(guān)注度較高的生物分子。有趣的是，研究報道認(rèn)為ANGPTL2可能引起胰腺癌[10]或糖尿病[11]，而胰腺癌與糖尿病又互為因果[12-14]。據(jù)此筆者從臨床角度探討胰腺癌患者在合并與未合并糖尿病時其血清ANGPTL2的表達(dá)情況，進(jìn)而探討ANGPTL2的表達(dá)與胰腺癌患者，特別是合并糖尿病的胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。

ANGPTL2在正常生理條件下主要分布于人類的心臟、胃、脾臟和小腸等部位，少量分布于卵巢、胰腺和胸腺組織中[5,15]。ANGPTL2可以由多種不同細(xì)胞分泌，如脂肪細(xì)胞[15]、內(nèi)皮細(xì)胞[16]、巨噬細(xì)胞[17]、角質(zhì)形成細(xì)胞[18]和癌細(xì)胞[19]，因此具備促進(jìn)血管生成、炎癥和癌癥發(fā)生等多種重要生理和病理功能。已有文獻(xiàn)報道ANGPTL2是一種促癌因子，在多種類型的惡性腫瘤患者中呈高表達(dá)，包括肺癌[20-21]、骨肉瘤[7]、甲狀腺癌[22]、結(jié)腸癌[8]、胃癌[23]、白血病[24]等。胰腺癌是最致命的惡性腫瘤之一，其預(yù)后不良與早期轉(zhuǎn)移行為、侵襲性臨床過程和化療效果有限有關(guān)。研究[25]表明，ANGPTL2也可能與胰腺癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)：ANGPTL2在胰腺癌細(xì)胞中過度表達(dá)可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。另有研究[26]表明，ANGPTL2及其受體LILRB2之間的自分泌信號傳導(dǎo)能夠誘導(dǎo)前胰腺導(dǎo)管細(xì)胞模型的腫瘤進(jìn)展。但是，這些基礎(chǔ)研究結(jié)果尚待進(jìn)一步的臨床證實。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病胰腺癌組患者血清ANGPTL2水平明顯高于單純胰腺癌組，而后者ANGPTL2水平明顯高于健康對照組，提示合并糖尿病的胰腺癌患者由于糖尿病和胰腺癌的雙重疊加作用，其血清ANGPTL2水平可能成為比胰腺癌常用腫瘤檢測指標(biāo)(CA19-9、CEA)更敏感的早期診斷或預(yù)后指標(biāo)。3組血清ANGPTL2與CEA、CA19-9的水平變化趨勢相一致；進(jìn)一步相關(guān)分析證實，血清ANGPTL2水平與CEA、CA19-9呈正相關(guān)，表明在胰腺癌的發(fā)生發(fā)展中可能存在某些相互關(guān)聯(lián)的機(jī)制將三者聯(lián)系起來[27]。單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、分化程度、CEA、ANGPTL2、HbA1c與胰腺癌患者遠(yuǎn)期生存密切相關(guān)，其中腫瘤大小、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、分化程度、CEA和ANGPTL2是影響胰腺癌患者預(yù)后的獨立危險因素。隨后，對生存率采用log-rank檢驗，結(jié)果顯示，在所有胰腺癌患者中ANGPTL2高表達(dá)組的2年生存率明顯低于ANGPTL2低表達(dá)組，在合并糖尿病的胰腺癌患者中ANGPTL2高表達(dá)組的2年生存率也明顯低于ANGPTL2低表達(dá)組；而血糖升高組胰腺癌患者與糖正常組胰腺癌患者相比，2年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與時間截點的選取和樣本量有關(guān)，也可能與本研究的局限性有關(guān)，例如本研究的一般檢驗數(shù)據(jù)涉及3家醫(yī)院的檢驗科，可能存在檢測指標(biāo)的室間差異。

綜上所述，本研究結(jié)果提示ANGPTL2具有評估胰腺患者預(yù)后的潛力，并且在合并糖尿病的胰腺癌患者中其升高幅度更大；又由于血清ANGPTL2檢測具有簡便、可重復(fù)的優(yōu)勢，ANGPTL2可能成為評價胰腺癌患者，特別是合并糖尿病的胰腺癌患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：秦雯負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；陳泰文、鄭海平參與收集數(shù)據(jù)和樣本，進(jìn)行統(tǒng)計分析；黃夏寧負(fù)責(zé)血清ELISA測定血清ANGPTL2濃度的實驗操作及統(tǒng)計學(xué)分析；朱小東指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。