李趙鵬，王廣川，張春清

1 青島市市立醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療科，山東 青島 266011； 2 山東省立醫(yī)院 消化科，濟(jì)南 250021

在我國(guó)，脾切除術(shù)聯(lián)合食管胃斷流術(shù)被廣泛用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進(jìn)，但5年和10年后靜脈曲張?jiān)俪鲅史謩e為6.2%和13.3%[1]。肝硬化患者脾切除術(shù)后，門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)的發(fā)生率可高達(dá)50%[2-5]。當(dāng)PVT變?yōu)槁匝〞r(shí)，門(mén)靜脈主干(main portal vein,MPV)和/或分支被完全或部分阻塞，MPV周?chē)罅總?cè)支靜脈形成，發(fā)生門(mén)靜脈海綿樣變(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)[6]。這種現(xiàn)象可能加重門(mén)靜脈高壓繼而增加曲張靜脈再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)內(nèi)鏡或抗凝治療效果均不佳，并影響肝移植的預(yù)后[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)可有效預(yù)防PVT患者食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?，技術(shù)成功率為70%～100%[7-10]。但是，針對(duì)脾切除術(shù)后預(yù)防PVT患者食管靜脈曲張?jiān)俪鲅腡IPS研究有限。本研究目的是報(bào)告TIPS預(yù)防46例脾切除術(shù)后PVT患者食管靜脈曲張?jiān)俪鲅呐R床結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年12月—2017年1月山東省立醫(yī)院為預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅邮躎IPS治療的脾切除術(shù)后PVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)曾因食管靜脈曲張出血行脾切除術(shù)或脾切除術(shù)聯(lián)合食管胃斷流術(shù)；(3)曲張靜脈出血被控制與行TIPS時(shí)間間隔>5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤證據(jù)；(2)MPV管腔內(nèi)血栓阻塞程度<50%。

入組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡、腹部超聲、CT或MRI等檢查。 MPV阻塞程度分為部分阻塞、完全阻塞和條索化。門(mén)靜脈左、右支和腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的阻塞程度分為部分阻塞和完全阻塞[11]。

1.2 手術(shù)方法 TIPS在局部麻醉下進(jìn)行，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路，將RUPS-100導(dǎo)管鞘送入肝右靜脈。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門(mén)靜脈正側(cè)位造影評(píng)估門(mén)靜脈系統(tǒng)的通暢性及與肝右靜脈的空間關(guān)系。如門(mén)靜脈左、右支通暢，經(jīng)頸靜脈入路穿刺門(mén)靜脈右或左支。使用導(dǎo)絲和導(dǎo)管?chē)L試通過(guò)血栓阻塞的門(mén)靜脈進(jìn)入MPV或SMV的通暢部分。交換豬尾巴導(dǎo)管行門(mén)靜脈造影觀察血栓的位置、程度及食管曲張靜脈的情況，測(cè)量MPV和下腔靜脈壓力以計(jì)算門(mén)靜壓力梯度(portal venous pressure gradient，PPG)。栓塞曲張靜脈后沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道。根據(jù)分流道長(zhǎng)度置入直徑7～8 mm的覆膜支架(Angiomed GmbH & Co Medizintechnik KG,Karlsruhe,Germany)覆蓋肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分流道。必要時(shí)在覆膜支架內(nèi)置入裸支架(Bard,Peripheral Vascular,Inc.,Tempe,AZ,USA)形成組合支架，使支架的近心端位于肝靜脈與下腔靜脈匯合處，遠(yuǎn)心端完全覆蓋MPV/SMV內(nèi)的血栓至其通暢部分中(圖1)。

如間接門(mén)靜脈造影無(wú)法顯示MPV及左、右支，則選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈右支或左支。使用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血栓阻塞的MPV進(jìn)行探查，將導(dǎo)管頭端置于門(mén)靜脈內(nèi)作為RUPS-100穿刺的靶點(diǎn)，引導(dǎo)完成TIPS過(guò)程(圖2)。TIPS術(shù)后用彈簧圈栓塞經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈的穿刺道。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 根據(jù)TIPS成功與否分為成功組和失敗組。TIPS成功組患者接受常規(guī)抗凝治療，并口服乳果糖保持大便通暢。所有患者均接受隨訪，截止時(shí)間為2017年6月30日或死亡。觀察患者有無(wú)靜脈曲張?jiān)俪鲅?，TIPS分流道功能障礙，肝性腦病(HE)和任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

注：a，術(shù)前CT掃描見(jiàn)脾切術(shù)后MPV部分阻塞，肝內(nèi)門(mén)靜脈分支變細(xì)，顯示不清；b、c，門(mén)靜脈造影可見(jiàn)MPV內(nèi)充盈缺損，MPV周邊側(cè)支靜脈形成，SMV發(fā)出側(cè)支血管參與食管曲張靜脈供血；d，對(duì)比劑進(jìn)入腹腔，使用彈簧圈對(duì)出血血管栓塞；e，TIPS術(shù)后分流道通暢，對(duì)比劑外滲消失；f，術(shù)后6個(gè)月CT門(mén)靜脈成像示支架通暢。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：NO.2018-237。TIPS術(shù)前，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入46例脾切除術(shù)后伴PVT接受TIPS預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅幕颊撸渲心?8例，女18例，平均(51.13±10.70)歲。24例(52.2%)患者M(jìn)PV條索化或完全阻塞，28例(60.9%)患者存在CTPV。46例患者的基線特征見(jiàn)表1。共4例患者(TIPS成功組3例，TIPS失敗組1例)失訪。中位隨訪時(shí)間13(1～86)個(gè)月。

2.2 技術(shù)成果 46例患者中38例(82.6%)成功實(shí)施TIPS，其中13例僅采用經(jīng)頸靜脈入路完成TIPS，25例采用經(jīng)頸靜脈/經(jīng)肝聯(lián)合通路；8例使用單一覆膜支架，30例采用覆膜支架聯(lián)合裸支架以確保分流道中有足夠的血流，覆膜支架的平均直徑為(7.79±0.61) mm；25例TIPS同時(shí)進(jìn)行了曲張靜脈栓塞術(shù)，13例因直接門(mén)靜脈造影未顯示曲張靜脈或曲張靜脈過(guò)于迂曲無(wú)法超選到位未進(jìn)行食管曲張靜脈栓塞術(shù)。

在TIPS成功組中，PPG從(24.84±6.08)mm Hg下降至(14.67±5.03) mm Hg(t=55.321，P<0.01)。TIPS術(shù)中1例患者發(fā)生腹腔內(nèi)出血(曲張靜脈開(kāi)口迂曲，導(dǎo)絲穿出血管壁，直接門(mén)靜脈造影發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑進(jìn)入腹腔，在出血靜脈中放置4枚彈簧圈進(jìn)行栓塞，術(shù)后未再出血，見(jiàn)圖1d)。1例穿刺進(jìn)入膽道(撤出穿刺針，沒(méi)有發(fā)生后遺癥)。在所有患者中，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的大出血或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 再出血 成功隨訪42例，其中TIPS成功組35例，TIPS失敗組7例。TIPS成功組4例患者(11.4%，4/35)共計(jì)發(fā)生5次曲張靜脈再出血，其中3例未行曲張靜脈栓塞術(shù)，1例因支架功能障礙發(fā)生了2次曲張靜脈再出血。TIPS失敗組中3例(42.9%，3/7)發(fā)生了靜脈曲張?jiān)俪鲅?。TIPS失敗組的再出血率高于TIPS成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.149，P=0.042)。6、12和24個(gè)月累積無(wú)曲張靜脈再出血率在TIPS成功組中分別為94.3%、89.8%和89.8%，在TIPS失敗組中分別為85.7%、85.7%和28.6%(χ2=4.563，P=0.033)(圖3a)。

2.4 分流道功能障礙 TIPS術(shù)后9例發(fā)生了分流道功能障礙。4例出現(xiàn)在TIPS術(shù)后2周內(nèi)，3例出現(xiàn)在TIPS術(shù)后2周～6個(gè)月，2例出現(xiàn)在術(shù)后12個(gè)月以后。3例分流功能障礙的患者接受了再次支架置入，5例患者接受了置管溶栓或球囊血管成形術(shù)。支架在6、12和24個(gè)月累積通暢率分別為79.3%、74.3%和69.0%(圖3b)。

2.5 肝性腦病(HE) TIPS成功組的35例患者中有12例(34.3%)出現(xiàn)了HE。10例患者(分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí))通過(guò)藥物治療和低蛋白飲食好轉(zhuǎn)，1例患者因頑固性HE死亡。6、12和24個(gè)月累積無(wú)HE發(fā)生率分別為72.1%、55.5%和55.5%(圖3c)。失敗組中未觀察到HE發(fā)作。

2.6 病死率 在TIPS成功組和失敗組分別有4(11.4%)例和3(42.9%)例患者死亡(χ2=4.149，P=0.042)。TIPS成功組的死亡原因包括頑固性HE 1例、肝衰竭1例和肝細(xì)胞癌2例，而TIPS失敗組中死亡原因是曲張靜脈再出血(n=2)和肝衰竭(n=1)。6、12和24個(gè)月的累積生存率在TIPS成功組中分別為94.0%、94.0%和86.2%，在TIPS失敗組中分別為71.4%、71.4%和71.4%(χ2=4.988，P=0.026)(圖3d)。

3 討論

PVT是脾切術(shù)后可能危及生命的并發(fā)癥，可導(dǎo)致靜脈曲張?jiān)俪鲅蛉毖阅c壞死[5,12-13]。對(duì)于短期PVT且無(wú)出血的患者，建議早期抗凝和溶栓[8,14]。然而，當(dāng)PVT變?yōu)槁詴r(shí)，閉塞的門(mén)靜脈管腔縮小甚至消失，并發(fā)生CTPV[15-16]。對(duì)于脾切除術(shù)后慢性門(mén)靜脈閉塞和CTPV的患者，尚無(wú)共識(shí)指南[17]。對(duì)于脾切除術(shù)后的PVT患者，TIPS可能存在一定的困難。首先，由于MPV及其分支的狹窄和閉塞，由肝靜脈穿刺門(mén)靜脈難度增加；其次，陳舊的栓子可能會(huì)導(dǎo)致原始MPV消失，發(fā)生CTPV，從而增加了導(dǎo)絲通過(guò)MPV的難度；最后，脾切除術(shù)后的患者無(wú)法采用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑聯(lián)合TIPS的方式。

本研究證明在脾切除術(shù)后PVT患者中進(jìn)行TIPS(82.6%)的可行性。相似的臨床研究[1,17-18]顯示：脾切除術(shù)后PVT患者TIPS成功率在66.7%～91.7%。起初，脾切除術(shù)與行TIPS間隔的時(shí)間長(zhǎng)短被認(rèn)為是TIPS失敗的重要原因。成功組中脾切除術(shù)距TIPS的平均時(shí)間間隔為(7.84±5.24)年，TIPS失敗組為(10.50±7.98)年，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究納入患者數(shù)量相對(duì)較少，無(wú)法根據(jù)脾切除術(shù)距TIPS時(shí)間設(shè)立亞組進(jìn)行分析有關(guān)。Senzolo等[7]報(bào)道存在可供穿刺的肝內(nèi)門(mén)靜脈是預(yù)測(cè)TIPS成功的主要因素。Han等[18]發(fā)現(xiàn)MPV阻塞程度是TIPS失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在本研究中TIPS失敗的原因?yàn)?例患者M(jìn)PV及左、右支均未顯示，5例患者因MPV條索化致導(dǎo)絲不能穿過(guò)血栓進(jìn)入MPV。B超導(dǎo)向下無(wú)法完成經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈分支時(shí)，經(jīng)皮脾途徑為開(kāi)通阻塞門(mén)靜脈有效的重要方式，顯然本組患者沒(méi)有機(jī)會(huì)接受此操作。無(wú)法經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進(jìn)入門(mén)靜脈，經(jīng)頸靜脈穿刺門(mén)靜脈缺少靶點(diǎn)，會(huì)增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致TIPS失敗。MPV完全阻塞甚至條索化會(huì)增加導(dǎo)絲通過(guò)的難度，如導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)血栓阻塞的MPV到達(dá)通暢的SMV內(nèi)，則無(wú)法完成TIPS。實(shí)踐指南和研究[1]表明：PPG<12 mm Hg或較基線值下降20%～50%足以預(yù)防曲張靜脈再出血，并具有降低HE和肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的潛在益處。本研究中患者均有靜脈曲張出血史，PPG較術(shù)前平均下降41.4%。成功實(shí)施TIPS后降低了PPG和食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?。未行曲張靜脈栓塞和分流道失功為T(mén)IPS成功組再出血的危險(xiǎn)因素。TIPS成功組4例再出血患者中3例(75%)行門(mén)靜脈造影時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)曲張靜脈未進(jìn)行栓塞，可能因曲張靜脈發(fā)自布滿血栓的脾靜脈盲端，未與MPV直接相通，TIPS并沒(méi)有降低這些曲張靜脈的壓力。早期嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)分流道并及時(shí)對(duì)失功分流道再通可能會(huì)減少再曲張靜脈出血的概率。

Luca等[8]報(bào)道，未行脾切除術(shù)的PVT患者覆膜支架TIPS術(shù)后1年及2年累積支架功能障礙發(fā)生率分別為21%、29%。Dong等[19]報(bào)道，未行脾切除術(shù)伴或不伴PVT患者TIPS術(shù)后1年及2年支架的通暢率分別為69.4%、51.0%。本研究中分流功能障礙發(fā)生率與未行脾切除術(shù)伴PVT的TIPS研究中觀察到的結(jié)果相似[8-9]。考慮這一結(jié)果可能的原因如下：首先，無(wú)論有或無(wú)脾切除術(shù)史，PVT患者多伴有血栓危險(xiǎn)因素處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生分流道障礙；其次，將組合支架的遠(yuǎn)端完全覆蓋MPV和/或SMV內(nèi)的血栓，雖無(wú)脾靜脈回流，但仍保持分流道中有足夠的血流。關(guān)于脾切除術(shù)是否為導(dǎo)致TIPS支架功能障礙的原因之一，還需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

HE是TIPS患者常見(jiàn)和潛在的并發(fā)癥，通常在TIPS術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[20]。有研究[8,10]報(bào)道，PVT患者1年及2年累積HE發(fā)生率為17.7%～27%與29%～46.5%。本組HE大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后早期，可以通過(guò)藥物或低蛋白飲食控制。對(duì)通過(guò)藥物和低蛋白飲食無(wú)法控制的頑固性HE可通過(guò)置入直徑較小的覆膜支架改善HE。本研究與之前研究HE發(fā)生的上限相近，可能與本研究納入病例均為脾切除術(shù)患者、TIPS分流道內(nèi)沒(méi)有脾靜脈血液回流、主要為含血氨較高的SMV內(nèi)血液有關(guān)。

脾切除術(shù)后的PVT可能加重肝損傷，并導(dǎo)致曲張靜脈出血或難治性腹水等肝硬化門(mén)靜脈高壓的并發(fā)癥。PVT患者因靜脈曲張破裂出血的病死率為30%～70%[21]。在脾切除術(shù)后的PVT患者中，TIPS成功組的病死率低于失敗組。可能原因?yàn)殪o脈曲張?jiān)俪鲅c病死率高相關(guān)，脾切術(shù)后的PVT患者可通過(guò)TIPS降低曲張靜脈再出血而使患者收益。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照組，還需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)TIPS在預(yù)防脾切除術(shù)后PVT患者食管曲張靜脈再出血和增加生存率方面的優(yōu)勢(shì)。(2)本研究為單中心研究且TIPS失敗組僅納入7例，兩組病例數(shù)量構(gòu)成存在偏差，研究結(jié)果可靠性受限，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

總之，本研究證實(shí)TIPS預(yù)防脾切除術(shù)后PVT患者食管曲張靜脈再出血的安全性和有效性。聯(lián)合藥物和內(nèi)鏡治療仍反復(fù)發(fā)生食管曲張靜脈出血的脾切除后PVT患者應(yīng)當(dāng)考慮接受TIPS治療。將TIPS與經(jīng)皮經(jīng)肝途徑相結(jié)合可以促進(jìn)技術(shù)成功。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李趙鵬負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，參與手術(shù)操作，撰寫(xiě)論文；王廣川負(fù)責(zé)手術(shù)操作，參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；張春清指導(dǎo)手術(shù)操作，擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。