何 峰，郜玉峰，王 翔，張照如

1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 感染疾病科，合肥 238000；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染疾病科，合肥 230022

乙型肝炎疫苗的接種和抗病毒藥物的使用，降低了HBV感染的發(fā)生率，但全球仍有3.5%的人口感染慢性HBV[1]。HBV長期感染肝臟會導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生[2]。因此，早期準(zhǔn)確識別肝纖維化和肝硬化，及時抗病毒治療，是阻斷肝病進(jìn)展改善預(yù)后的關(guān)鍵[3]。目前，肝穿刺活檢是診斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝穿刺活檢是侵入性的，價格昂貴并且容易取樣錯誤，因而其在臨床上的應(yīng)用受到了一定的限制[4]。近年來，肝纖維化無創(chuàng)診斷模型不斷被報道，包括血清標(biāo)志物和瞬時彈性成像等方法[5-7]。有相關(guān)報道[8]表明GGT和Alb水平與慢性HBV感染者的肝纖維化程度密切相關(guān)，但其臨床價值仍需進(jìn)一步明確。本研究利用GGT/Alb比值，評價慢性HBV感染者的肝纖維化程度，并與其他經(jīng)典無創(chuàng)模型APRI評分[9]、FIB-4指數(shù)[10]進(jìn)行比較，探討GGT/Alb比值對慢性HBV感染者肝纖維化程度的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院經(jīng)肝穿刺活檢的慢性HBV感染者322例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月；(3)接受肝穿刺活組織檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性肝病患者；(2)非酒精性脂肪性肝病患者；(3)HBV感染以外的其他病毒性肝炎患者；(4)藥物性肝損傷患者；(5)原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟腫瘤患者；(6)失代償期肝硬化患者；(7)行肝移植的患者。

1.2 病毒學(xué)與生化指標(biāo)檢查 所有研究對象肝穿刺當(dāng)天留取血液標(biāo)本，送檢血常規(guī)、病毒學(xué)、血生化等臨床指標(biāo)。采用日本SYSMEX全自動血球分析儀XE2100五分類和XS800i五分類進(jìn)行血常規(guī)指標(biāo)的檢測；采用Applied Biosystems公司的HBV DNA 檢測儀測定患者血清中病毒DNA分子含量，顯示病毒復(fù)制和被清除的程度；采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA)檢測HBV血清學(xué)五項；采用丹麥VITROS 350干式生化儀檢查肝功能相關(guān)指標(biāo)(ALT、AST、GGT、Alb和Glo等)。

1.3 肝組織活檢 對無禁忌證的患者，利用負(fù)壓吸引一秒鐘穿刺技術(shù)，在超聲的引導(dǎo)下采用一次性穿刺針，直接穿刺。獲取肝臟標(biāo)本約15～20 mg，立刻進(jìn)行固定、脫水和包埋。經(jīng)HE染色后，分別由2名不同的病理醫(yī)師使用光學(xué)顯微鏡觀察、閱片，以提高診斷的準(zhǔn)確性。肝臟炎癥活動度分級(G)和肝纖維化分期(S)參照《肝纖維化診斷和治療共識(2019年)》[12]。

1.4 診斷模型計算公式[13]APRI=[AST(U/L)/正常值上限(ULN)]×10/PLT(109/L)，F(xiàn)IB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/PLT(109/L) ×ALT(U/L)1/2]。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：202011-kyxm-05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集患者322例，其中男218例，女104例。按肝穿刺結(jié)果，根據(jù)不同肝纖維化程度分為4組，其中S0～1期183例、S2期68例、S3期35例、S4期36例。肝纖維化與臨床指標(biāo)相關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示：隨著肝纖維化程度的加重，患者的Alb、HBV DNA和PLT逐漸降低，而年齡、GGT、GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度的相關(guān)性 GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)與肝纖維化分期均呈正相關(guān)性(r值分別為0.396、0.327和0.370，P值均<0.01)。

2.3 GGT/Alb比值在評價肝纖維化程度中的診斷價值 根據(jù)肝穿刺病理檢查結(jié)果，將慢性HBV感染者的肝纖維化程度分為顯著肝纖維化(≥S2，139例)，嚴(yán)重肝纖維化(≥S3，71例)，肝硬化(S4，36例)。ROC曲線分析顯示，在顯著肝纖維化、嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化患者中GGT/Alb比值的ROC曲線下面積AUC與APRI評分、FIB-4指數(shù)的AUC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。在≥S2的139例患者中，以GGT/Alb比值0.435為截斷值，其對于顯著肝纖維化診斷的敏感度為69.1%，特異度為65.4%。在≥S3的71例患者中，以GGT/Alb比值0.465為截斷值，其對于嚴(yán)重肝纖維化診斷的敏感度為66.2%，特異度為65.9%。在36例S4的患者中，以GGT/Alb比值0.465為截斷值，其對于肝硬化診斷的敏感度為69.0%，特異度為67.0%(表2，圖1)。

3 討論

由于HBV長期感染肝臟極易導(dǎo)致肝纖維化，甚至進(jìn)展成為肝硬化、肝癌[14]。因此，必須在及時抗病毒治療的同時，盡早準(zhǔn)確了解患者肝纖維化的程度[4]。目前，肝穿刺病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查是有創(chuàng)檢查且價格昂貴，臨床上被患者拒絕。同時肝穿刺活檢也無法滿足動態(tài)監(jiān)測肝纖維化程度的要求[5]。因此通過對血清學(xué)指標(biāo)的研究，進(jìn)而建立一種成本低、檢查方便、容易計算、可多次使用的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型具有較大的實(shí)用價值[15]。

注：a,顯著肝纖維化(≥S2)；b,嚴(yán)重肝纖維化(≥S3)；c,肝硬化(S4)。圖1 GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)診斷肝纖維化的ROC曲線

表1 不同肝纖維化分期臨床指標(biāo)的比較

表2 GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)對慢性HBV感染者肝纖維化程度的預(yù)測價值

在國外的相關(guān)報道中，Silva等[16]研究認(rèn)為GGT水平的升高可以由肝損傷導(dǎo)致，GGT在人體內(nèi)主要存在于肝臟，并可以作為對肝臟臨床試驗診斷的一種常用指標(biāo)。Everhart等[17]認(rèn)為GGT、Alb可以作為肝纖維化程度評估的參數(shù)。Yang等[18]研究認(rèn)為血清GGT水平與原發(fā)性肝癌密切相關(guān)。本研究單因素分析已證實(shí)，GGT和Alb與慢性HBV感染者肝纖維化程度密切相關(guān)，這與國外報道相一致。而在目前的相關(guān)研究中，尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GGT/Alb比值診斷慢性HBV感染者肝纖維化程度的報道，因此本研究探索GGT/Alb比值對慢性HBV感染者肝纖維化的診斷價值，并與慢性乙型肝炎防治指南[11]給出的經(jīng)典肝纖維化無創(chuàng)診斷模型APRI評分和FIB-4指數(shù)進(jìn)行比較。通過Spearman等級相關(guān)分析得出，GGT/Alb比值、APRI評分和FIB-4指數(shù)與慢性HBV感染者肝纖維化分期均呈正相關(guān)性，與Lee等[19]研究結(jié)果一致。利用ROC曲線分析顯示，GGT/Alb、APRI評分和FIB-4指數(shù)在診斷不同程度肝纖維化的AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。這表明GGT/Alb比值與APRI評分和FIB-4指數(shù)一樣，對于慢性HBV感染者肝纖維化程度的診斷，具有相同的臨床價值。GGT/Alb比值分別以0.435、0.465和0.465為截斷值，診斷顯著肝纖維化、嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的敏感度(分別為69.1%、66.2%和69.0%)，特異度(分別為65.4%、65.9%和67.0%)。上述結(jié)果表明GGT/Alb比值對慢性HBV感染者肝纖維化程度的診斷具備較高的參考價值。

綜上所述，GGT/Alb比值與APRI評分和FIB-4指數(shù)在臨床上的應(yīng)用價值是一致的，可以對慢性HBV感染者的肝纖維化程度做出可靠診斷。其同時還具備指標(biāo)容易獲取，計算方法簡單，價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，本研究屬于回顧性研究，因研究的條件有限，且人群的選擇有一定的局限性，后期會通過擴(kuò)大樣本含量，多家醫(yī)院采樣等方法對本研究得到的結(jié)論進(jìn)行驗證。同時本研究與前瞻性研究相比尚存在一定的不足，以后會進(jìn)一步做前瞻性研究對結(jié)論加以論證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:何峰負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；何峰、王翔參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；郜玉峰、張照如負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。