曹 彥，陳 銳

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117)

2019年10月25日，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)中醫(yī)藥工作作出重要指示，強(qiáng)調(diào)要“遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化”，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。加快中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，就需要大量的優(yōu)秀中醫(yī)藥人才，而現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式已不能完全滿足新時(shí)代的需要，亟待改良?；仡櫄v史，中醫(yī)人才培養(yǎng)主要以“師帶徒”為主，傳統(tǒng)師承教育注重經(jīng)典、學(xué)在臨證、因材施教、教學(xué)相長(zhǎng)的特色和優(yōu)勢(shì)值得繼承發(fā)揚(yáng)，但其學(xué)術(shù)思想局限，學(xué)習(xí)范圍單一，人才培養(yǎng)數(shù)量少、周期長(zhǎng)、規(guī)模小等固有的弊端則無(wú)法適應(yīng)培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)藥人才的需要[1]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的教育模式主要是院校教育，院校教育講求效率，即在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下，以“一人對(duì)多人”的教授形式進(jìn)行知識(shí)傳授。為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，在進(jìn)行具體授課時(shí)采取相同的教學(xué)模式、標(biāo)準(zhǔn)和流程，學(xué)生的學(xué)習(xí)也嚴(yán)格按照規(guī)范的方法步驟來(lái)進(jìn)行，在短期內(nèi)即可培養(yǎng)大量符合要求的人才，這套模式成為了現(xiàn)代培養(yǎng)中醫(yī)高級(jí)人才的主要渠道[2]。然而院校教育也有明顯不足之處：①教學(xué)與臨床融合不夠緊密，學(xué)生的中醫(yī)思維能力和中醫(yī)臨床技能相對(duì)較弱；②不能突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典和中國(guó)傳統(tǒng)文化的理解和感悟不夠深刻等。對(duì)這兩種人才培養(yǎng)模式進(jìn)行比較，他們都有自身的局限性，如何將二者有機(jī)結(jié)合在一起，找到一種適應(yīng)中醫(yī)特色及時(shí)代特點(diǎn)的中醫(yī)人才培養(yǎng)方式，是中醫(yī)教育工作者亟待解決的問(wèn)題。以我院陳銳教授為首的師承導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)通過(guò)不斷研究，創(chuàng)制了一套“師承+團(tuán)隊(duì)互助”的師承模式，取得了一定的成效，但在實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題，通過(guò)針對(duì)問(wèn)題不斷改良，更加細(xì)化師承教育方案，初步制訂了一套“三維四階”的新師承模式，現(xiàn)詳述如下。

1 “三維四階”新師承模式概述

1.1 總體思路

所謂“三維四階”，“三維”指的是三維人才培養(yǎng)目標(biāo)，即知識(shí)目標(biāo)——夯實(shí)理論基礎(chǔ)、能力目標(biāo)——強(qiáng)化臨床技能、情感目標(biāo)——培養(yǎng)高尚醫(yī)德；“四階”是指人才培養(yǎng)過(guò)程分為四個(gè)階段，將本科教育的五年時(shí)間分為四個(gè)階段，即“理論-臨床-再理論-再臨床”四個(gè)階段。第一個(gè)階段是大一、大二階段，主要是中醫(yī)經(jīng)典的研讀，夯實(shí)理論基礎(chǔ)；第二個(gè)階段是大三階段，邊臨床邊學(xué)習(xí)，使理論與實(shí)踐相結(jié)合；第三個(gè)階段是大四階段，重歸理論，注重對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)，主要采取以古籍醫(yī)案及臨床真實(shí)病例討論的形式；第四個(gè)階段是大五階段，主要以臨床實(shí)習(xí)、獨(dú)立接診患者的形式來(lái)完成。在此基礎(chǔ)上，配合“師承+團(tuán)隊(duì)互助”的學(xué)習(xí)方式，更加優(yōu)化我們的師承教育模式。新師承模式見(jiàn)圖1。

1.2 師承導(dǎo)師遴選

師承導(dǎo)師的遴選是整個(gè)人才培養(yǎng)模式是否有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們采用導(dǎo)師自愿的原則，這樣才能充分調(diào)動(dòng)導(dǎo)師教學(xué)的主觀能動(dòng)性，而不是被動(dòng)地完成工作任務(wù)。師承導(dǎo)師要具備很高的政治素養(yǎng)，還要熱愛(ài)學(xué)生，熱愛(ài)中醫(yī)藥事業(yè)，愿意為中醫(yī)藥事業(yè)的人才培養(yǎng)付出大量時(shí)間和精力。我們?cè)O(shè)定的要求是，只有具備博士學(xué)歷、高級(jí)職稱、有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師才能獲得入選資格。

1.3 師承組學(xué)生遴選

師承組學(xué)生的遴選采取自愿報(bào)名參加與導(dǎo)師擇優(yōu)錄取的雙選模式，先由學(xué)生選擇自己喜愛(ài)和認(rèn)可的導(dǎo)師，再由導(dǎo)師在報(bào)名的學(xué)生中擇優(yōu)錄取。一般情況下，每名導(dǎo)師的師承組學(xué)生不超過(guò)20人，以保證教學(xué)質(zhì)量。錄取后，采用過(guò)程性考核，如不能完成師承任務(wù)，達(dá)不到導(dǎo)師要求，可淘汰出組。

1.4 具體實(shí)施方案

1.4.1 第一階段：研讀中醫(yī)經(jīng)典 中醫(yī)的精髓在于經(jīng)典。中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)的靈魂，中醫(yī)、中藥、針灸、推拿等知識(shí)與技能皆需要在中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)下方能發(fā)揮療效，突出特色[3]。在大一、大二階段，學(xué)生剛剛步入中醫(yī)殿堂，還不是很了解什么是中醫(yī)，該如何來(lái)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)。在這個(gè)階段，師承教育主要是從基礎(chǔ)理論出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生熱愛(ài)中醫(yī)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生中國(guó)傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)，可以通過(guò)定期開(kāi)設(shè)中國(guó)傳統(tǒng)文化大講壇，由師承導(dǎo)師為學(xué)生介紹中國(guó)傳統(tǒng)文化，特別是和中醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的傳統(tǒng)文化，如《道德經(jīng)》《易經(jīng)》等。另外還要夯實(shí)學(xué)生的理論基礎(chǔ)，可以帶領(lǐng)學(xué)生研讀中醫(yī)經(jīng)典著作，如四大經(jīng)典(《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》)和四小經(jīng)典(《雷公藥性賦》《湯頭歌訣》《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《瀕湖脈學(xué)》)等，將這些名著作為中醫(yī)啟蒙書(shū)籍傳授給學(xué)生，要求做到精讀，并對(duì)重點(diǎn)章節(jié)背誦。每周固定時(shí)間開(kāi)設(shè)名醫(yī)講座，采用經(jīng)典條文解析、病例分析討論等形式進(jìn)行教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生“學(xué)經(jīng)典”的信心和“用經(jīng)典”的能力[4]。

在大一時(shí)，學(xué)生正在學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》，我們配合院校教育，在師承學(xué)習(xí)時(shí)講解《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》和《瀕湖脈學(xué)》，并要求學(xué)生背誦其中重點(diǎn)篇章；同時(shí)配合采用團(tuán)隊(duì)互助模式，以小組討論、同學(xué)輪流講課、相互考核背誦及小組競(jìng)賽等形式來(lái)進(jìn)行師承學(xué)習(xí)，既夯實(shí)了中醫(yī)理論基礎(chǔ)，同時(shí)也提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。

1.4.2 第二階段：理論與實(shí)踐相結(jié)合 中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床是中醫(yī)的成才之道。大三階段，學(xué)生開(kāi)始接觸臨床課程，如《溫病》《傷寒論》等。這個(gè)時(shí)期可在前一階段經(jīng)典學(xué)習(xí)不變的基礎(chǔ)上，增加臨床見(jiàn)習(xí)，由師承導(dǎo)師統(tǒng)一安排學(xué)生利用周末及寒暑假等課余時(shí)間，輪流去醫(yī)院跟診學(xué)習(xí)。事實(shí)證明，在學(xué)習(xí)中臨床、在臨床中學(xué)習(xí)是提高學(xué)生辨證論治技能的有效方法。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，使理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，可以使學(xué)生很好地將課堂中學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使看起來(lái)艱澀難懂的經(jīng)典條文變得生動(dòng)形象。同時(shí)，我們還為學(xué)生開(kāi)設(shè)第二課堂，邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的老師，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)生的臨床技能，如邀請(qǐng)中藥專業(yè)的老師帶領(lǐng)學(xué)生去藥園識(shí)藥認(rèn)藥，開(kāi)拓視野，增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)；邀請(qǐng)針推專業(yè)的老師為學(xué)生做針灸拔罐的技能培訓(xùn)；邀請(qǐng)實(shí)訓(xùn)中心的老師專門(mén)為學(xué)生開(kāi)展心肺復(fù)蘇術(shù)等培訓(xùn)，提高了學(xué)生的臨床技能。

1.4.3 第三階段：中醫(yī)思維模式培養(yǎng) 大四階段，中醫(yī)理論體系的課程基本完成，理、法、方、藥齊備。但這個(gè)時(shí)期的學(xué)生還不會(huì)臨床治病，其主要原因是中醫(yī)思維模式還沒(méi)有建立起來(lái)，對(duì)于掌握的理論知識(shí)并不能融會(huì)貫通和靈活運(yùn)用。所以在這個(gè)時(shí)期，亟需幫助學(xué)生建立中醫(yī)思維模式。這個(gè)階段我們師承教育模式主要是從臨床再回到理論，再一次深入理解中醫(yī)理論知識(shí)，并綜合運(yùn)用理論知識(shí)解決問(wèn)題。通過(guò)臨床跟診學(xué)習(xí)，針對(duì)典型的病案，查閱中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)，展開(kāi)討論，開(kāi)展探究式學(xué)習(xí)。借助臨床真實(shí)的病案，建立中醫(yī)思維模式。每個(gè)周末診療結(jié)束后，我們都會(huì)組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，并就典型病案作總結(jié)發(fā)言。同時(shí)要求學(xué)生自己查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并發(fā)表相關(guān)論文，培養(yǎng)學(xué)生研課思維和創(chuàng)新能力。

1.4.4 第四階段：臨床技能強(qiáng)化 大五是學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生大部分時(shí)間都在臨床，這是一個(gè)集中訓(xùn)練學(xué)生臨床技能的好時(shí)機(jī)。通過(guò)跟師學(xué)習(xí)如何望聞問(wèn)切，短時(shí)間內(nèi)作出診斷；病區(qū)跟師查房，學(xué)會(huì)診察患者，書(shū)寫(xiě)病歷，匯報(bào)病例，這些都是作為一個(gè)合格醫(yī)生必須具備的臨床技能。同時(shí)，在與師承導(dǎo)師和患者的近距離接觸中，導(dǎo)師的一言一行、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)都在無(wú)形中感染著學(xué)生，目睹了患者的病痛，有利于學(xué)生自覺(jué)樹(shù)立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。通過(guò)跟隨老師朝夕臨診、耳濡目染、口授心傳、個(gè)別指導(dǎo)，才能理解中醫(yī)理論的深?yuàn)W微妙，學(xué)到老一輩中醫(yī)學(xué)家獨(dú)道的經(jīng)驗(yàn)，掌握診療技巧和中醫(yī)思維的關(guān)鍵，少走彎路，縮短成才周期[5]。

2 效果與評(píng)價(jià)

為了驗(yàn)證“三維四階”新師承模式的教學(xué)效果和學(xué)生的認(rèn)同度，筆者主要采用問(wèn)卷調(diào)查、過(guò)程性考核及獨(dú)立接診標(biāo)準(zhǔn)化患者三種考核方式。

2.1 問(wèn)卷調(diào)查

師承組分別在每個(gè)階段完成后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)本階段師承學(xué)習(xí)的感受。我們共發(fā)放問(wèn)卷80份，收回80份，集中發(fā)放，在線填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。86.3%的學(xué)生認(rèn)為師承教育加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，87.5%的學(xué)生認(rèn)為師承教育增強(qiáng)了臨床技能和操作能力，使他們能更順利地投入到臨床實(shí)踐中。學(xué)生們對(duì)于本次新師承教育模式普遍反映良好，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 新師承教育模式學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.2 過(guò)程性考核

在每個(gè)階段的學(xué)習(xí)過(guò)程中，我們都會(huì)為學(xué)生設(shè)置不同的學(xué)習(xí)任務(wù)，如無(wú)法按時(shí)完成，則會(huì)被淘汰出師承組。如在第一階段，我們會(huì)定期考核學(xué)生背誦古籍原文，對(duì)于有三次背誦不及格者，給予淘汰；第二階段，在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，要求學(xué)生根據(jù)臨床見(jiàn)習(xí)中見(jiàn)到的常見(jiàn)病、多發(fā)病，查閱文獻(xiàn)，作出專題報(bào)告，如不能按時(shí)完成也將被淘汰；第三階段的考核主要為病例討論；第四階段的考核為臨床技能操作。我們從理論、臨床、科研等多方面培養(yǎng)學(xué)生，學(xué)生在培養(yǎng)過(guò)程中如無(wú)法完成相應(yīng)的任務(wù)，則被淘汰出師承組。對(duì)于期末考試成績(jī)不及格者，也要淘汰出師承組。五年來(lái)我們共招收師承組學(xué)生累計(jì)100人，但是順利完成師承學(xué)習(xí)的只有80人，有20人在培養(yǎng)過(guò)程中被淘汰，也有人因個(gè)人原因離開(kāi)師承組。

2.3 獨(dú)立接診標(biāo)準(zhǔn)化患者

對(duì)于出師考核，我們采用的是獨(dú)立接診標(biāo)準(zhǔn)化患者的方式。事先培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化患者，根據(jù)情況我們可能會(huì)選擇碩士研究生或青年教師來(lái)扮作標(biāo)準(zhǔn)化患者，模擬臨床情景，要求學(xué)生獨(dú)立接診標(biāo)準(zhǔn)化患者。考察學(xué)生在接診過(guò)程中，能否熟練地應(yīng)用中醫(yī)臨床技能，對(duì)患者進(jìn)行診察；是否具備中醫(yī)辨證思維，能夠準(zhǔn)確作出臨床診斷，并給出治療方藥。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為10分，達(dá)到6分以上者為合格。經(jīng)考核，86%的學(xué)生能達(dá)到6分以上。本研究考核項(xiàng)目設(shè)計(jì)，見(jiàn)表2。

表2 考核項(xiàng)目設(shè)計(jì)

3 實(shí)施中的問(wèn)題

3.1 中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)失衡

“三維四階”新師承教育模式是以院校教育為基礎(chǔ)開(kāi)展的，是對(duì)于院校教育的一個(gè)很好補(bǔ)充，旨在達(dá)到和院校教育的有機(jī)結(jié)合、相互促進(jìn)。但是在實(shí)施過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)二者仍有沖突的地方。在現(xiàn)代院校教育中，中醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生要學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)全部課程的30%。但是我們師承教育更注重中醫(yī)傳承，所以很多師承組的學(xué)生中醫(yī)類課程成績(jī)很好，而西醫(yī)類課程成績(jī)較差，甚至不及格。如何平衡中西醫(yī)學(xué)習(xí)，是我們下一個(gè)階段需要思考和改良的地方。

3.2 師承教育與校院教育融合不夠

在我們的問(wèn)卷調(diào)查中，有20%的學(xué)生反映，師承教育加重了他們的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，占用了大量的個(gè)人時(shí)間。我們開(kāi)展師承教育都是利用學(xué)生的課余時(shí)間，很多學(xué)生課程排得很滿，僅有的課余時(shí)間還要進(jìn)行師承學(xué)習(xí)，并要完成規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)，感覺(jué)很吃力。那么如何來(lái)分配時(shí)間，調(diào)整師承教育與院校教育的時(shí)間比例，是擺在我們面前亟需解決的問(wèn)題。目前的情況是原有院校教育課程不變，額外開(kāi)展了師承教育，這樣無(wú)疑加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。那么我們是否能夠適當(dāng)?shù)卣{(diào)整院校教育的課程安排，實(shí)行學(xué)分制，為師承教育讓出一部分時(shí)間；如何調(diào)整二者之間的比例，是我們下一步需要深入研究的問(wèn)題。

3.3 師承教育的學(xué)習(xí)及考核方式有缺陷

目前，在本科階段的師承教育還在摸索之中，現(xiàn)有的教育方式雖然多種多樣，希望能從多方面促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，但是并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的方式方法。至于考核方式，仍是一個(gè)難題，如何考核一個(gè)學(xué)生符合出師標(biāo)準(zhǔn)，顯然一張?jiān)嚲磉h(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。目前參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試，我們采用的是能夠獨(dú)立診療標(biāo)準(zhǔn)化患者的方式；然而標(biāo)準(zhǔn)化患者的培養(yǎng)以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是否完善，也是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

3.4 師承導(dǎo)師數(shù)量不足

由于我校師承教育模式的全面開(kāi)展，以及學(xué)生人數(shù)的不斷增加，師承導(dǎo)師數(shù)量已不能滿足教學(xué)的需要。此外，為了不影響正常的院校教育秩序與教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生跟師出診和師承學(xué)習(xí)的時(shí)間一般安排在晚間和周末，一些不在晚間或周末出診的老師無(wú)法參與帶教，更是使帶教導(dǎo)師的數(shù)量銳減。其次，師承組除了主導(dǎo)老師之外，還需要一些助教老師輔助教學(xué)，比如日常的團(tuán)隊(duì)互助學(xué)習(xí)、輔導(dǎo)答疑、小組競(jìng)賽、階段考核等，需要這些輔導(dǎo)教師和首席導(dǎo)師共同完成師承教育，而由于輔助教師數(shù)量的不足，勢(shì)必會(huì)影響師承教學(xué)效果，對(duì)于師承教育的可持續(xù)性發(fā)展也是一個(gè)打擊。

4 結(jié)語(yǔ)

回顧歷史，師承教育一直是中醫(yī)傳承的主要方式?，F(xiàn)代中醫(yī)教育，中醫(yī)學(xué)碩士、博士及中醫(yī)從業(yè)者的繼續(xù)教育都是以師承為主的學(xué)習(xí)模式。本研究是在院校教育的基礎(chǔ)上，將師承教育應(yīng)用于中醫(yī)本科教育的一個(gè)嘗試。筆者認(rèn)為在本科教育中融入師承教育，可以使學(xué)生盡可能早臨床、多臨床，并通過(guò)臨床將書(shū)本上的理論知識(shí)融會(huì)貫通。中醫(yī)的學(xué)習(xí)就是一個(gè)從“理論”指導(dǎo)“臨床”，再?gòu)摹芭R床”升華“理論”的過(guò)程，如何縮短中醫(yī)人才的成才之路，從本科生開(kāi)始融入師承教育是一個(gè)很好的方法；另一方面，學(xué)生在跟師出診的過(guò)程中，耳濡目染，切身體會(huì)到醫(yī)者風(fēng)范、老師品行，老師的優(yōu)良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)又會(huì)反過(guò)來(lái)感染學(xué)生，使高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不斷傳承，這是多少書(shū)本學(xué)習(xí)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)的?？傊?，師承教育通過(guò)臨床上一個(gè)個(gè)鮮活的病案，見(jiàn)證了中醫(yī)的傳奇療效，增強(qiáng)了學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感和自信心，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，也很好地增強(qiáng)了院校教育的效果，今后的研究將激勵(lì)更多的中醫(yī)人去摸索前行。