劉巧梅，余 強，劉德良，王學紅，樂梅先

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

臨床決策（clinical decision making，CDM）是指決定何人在何時需何種醫(yī)學處置的過程［1］。醫(yī)患共同決策作為醫(yī)學界廣泛接受的臨床決策方式，已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)療發(fā)展的趨勢［2］。由于臨床新技術(shù)的應用風險、患者存活率的未知性以及患者對生活質(zhì)量的期望值等因素影響，患者面臨的臨床決策情景日益增多且越來越復雜，為了最大化治療價值及患者受益/風險價值，WHO鼓勵患者積極參與臨床決策，并要求醫(yī)護人員和患者在決策的各個階段保持良好的溝通［3］。在醫(yī)療大環(huán)境下，患者共同參與臨床決策能體現(xiàn)出患者參與權(quán)，這不僅可以調(diào)動個體的主觀能動性和積極性，還可以提高患者對醫(yī)療服務的滿意度［4］。了解患者參與臨床決策的期望，不僅可以幫助醫(yī)護人員了解患者參與臨床決策的需求，還可以為醫(yī)護人員更有針對性地滿足患者臨床需求提供參考。但是，由于醫(yī)患之間對疾病的認知儲備欠缺、決策情境多樣以及健康照護環(huán)境的不確定性，均給患者參與臨床決策帶來了一定的挑戰(zhàn)［5］。消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診療中起重要作用。目前我國關(guān)于患者參與臨床決策的調(diào)查多數(shù)集中在惡性腫瘤、精神疾病或其他危重疾病，對于消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策及其影響因素的研究甚少。本研究通過調(diào)查了解消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策期望的現(xiàn)狀并分析其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2018年12月至2019年4月在中南大學湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受消化內(nèi)鏡診療的患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；精神狀態(tài)正常；無認知功能障礙；自愿參與本研究。排除標準：急危重癥，如消化道大出血、腸穿孔、消化道異物等；因認知或精神障礙而無法閱讀、理解和完成調(diào)查問卷。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表采用自行設計的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住所在地、職業(yè)狀態(tài)、個人月收入、子女個數(shù)及就診類型等。

1.2.1.2 患者參與臨床決策期望量表采用徐小琳等［6］于2010年漢化的患者參與臨床決策期望量表。該量表包含信息需求（3個條目）、交流需求（6個條目）和決策需求（3個條目）3個維度，共12個條目。除第10、11、12個條目為反向計分外，其余條目按照“非常不同意、不同意、既不贊同也不反對、同意、非常同意”分別計1～5分。所有條目得分相加即為量表的總分，量表總分為12～60分，得分越高說明患者參與臨床決策的期望越高。其中，信息需求維度得分為3～15分，交流需求維度得分為6～30分，決策需求維度得分為3～15分，同時計算每個維度的條目均分，即將每個維度得分除以該維度條目數(shù)。

1.2.2 資料收集方法調(diào)查前，消化內(nèi)鏡中心護士向患者介紹研究的目的、意義和方法，以獲得患者的知情同意，然后通過不記名方法進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查者使用統(tǒng)一的指導語，并隨時回答患者的問題，完成問卷填寫后當場回收。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷580份，回收有效問卷567份，有效回收率為97.76%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計量資料用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗或方差分析；患者參與臨床決策期望的影響因素采用多元線性回歸分析，模型中因素篩選采用逐步回歸法，以P<0.05視為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者參與臨床決策期望的得分情況567例患者的患者參與臨床決策期望量表總得分為（51.34±5.09）分，信息需求、交流需求和決策需求3個維度得分分別為（13.62±1.50）、（26.92±3.04）和（10.80±2.20）分，條目均分分別為（4.54±0.50）、（4.49±0.51）和（3.60±0.73）分。

2.2 患者參與臨床決策期望的單因素分析t檢驗、單因素方差分析顯示，不同性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、子女個數(shù)和就診類型患者的臨床決策期望得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。不同居住所在地、職業(yè)狀態(tài)、個人月收入等的患者臨床決策期望得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 患者參與臨床決策期望的多元線性回歸分析將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量，自變量賦值方式，見表2。以患者參與臨床決策期望總分為因變量，進行多元線性逐步回歸分析 （α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度和就診類型是患者參與臨床決策的獨立影響因素 （P<0.05），共解釋總變異的22.5%，見表3。

3 討論

3.1 消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策的信息需求和交流需求高于決策需求本研究結(jié)果顯示，消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策期望的決策需求維度條目均分低于信息需求和交流需求維度，這可能是由于患者在臨床決策過程中希望醫(yī)護人員就診斷、治療等各種選擇的優(yōu)缺點與其進行充分溝通，以了解更多疾病及治療的相關(guān)信息，但由于患者對疾病認知的不充分或為了規(guī)避作出臨床決策可能對自身利益帶來的損害，患者又希望由醫(yī)護人員幫助其作出最終的決策，這與柏冬麗等［9］對200例腫瘤晚期患者的調(diào)查結(jié)果相似。Flynn等［10］的研究也指出，大多數(shù)患者期望醫(yī)護人員及時告知有關(guān)疾病治療相關(guān)的信息，但是這并不意味期望自己作出最終的臨床選擇。該結(jié)果可能與患者對疾病治療相關(guān)的信息缺乏、醫(yī)護人員與患者之間的信息不對等有關(guān)。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，所面臨的臨床決策也日益增多。近年來，為提高患者的舒適度，無痛內(nèi)鏡和膠囊內(nèi)鏡得以發(fā)展與普及，極大地擴大了患者對消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡診療方式的選擇空間；我國消化道腫瘤早期篩查中放大、染色和病理組織學檢查的聯(lián)合應用，提高了病變發(fā)現(xiàn)率，患者在診療過程中常面臨是否要進行組織活檢的決策；超聲內(nèi)鏡鑒別消化道黏膜下腫瘤的類型和定位越來越準確，促進了內(nèi)鏡下腫瘤切除的手術(shù)方式多樣化；穿孔、出血等并發(fā)癥處理時，內(nèi)鏡下視野有限，患者也將面臨微創(chuàng)或外科手術(shù)處理等決策［8］。因此，醫(yī)護人員在臨床工作中應為患者提供科學、準確、個性化的診療信息及健康教育，積極解答患者的診療疑問，并通過有效的溝通迅速、準確地評估患者參與決策的態(tài)度［11］。另外，應開展消化內(nèi)鏡診療的相關(guān)知識講座，鼓勵患者進行自主決策，醫(yī)護人員及時與患者充分溝通疾病治療決策的相關(guān)信息，并鼓勵患者對與疾病治療相關(guān)的選擇進行綜合權(quán)衡，以便與醫(yī)護人員一起作出對疾病最有利且符合自身經(jīng)濟條件、價值觀及偏好的臨床決策，真正踐行現(xiàn)代醫(yī)療模式“以患者為中心”的理念。

表1 患者參與臨床決策期望的單因素分析 （N=567）

表2 自變量賦值方式

表3 患者參與臨床決策期望的多元線性回歸分析（N=567）

3.2 消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策的影響因素

3.2.1 性別性別是消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策的主要影響因素（偏回歸系數(shù)=1.056，P=0.013），即女性參與臨床決策期望高于男性，該結(jié)果與Hawley等［12］的研究結(jié)果類似。就不同性別而言，女性遇事相對男性更加敏感和脆弱，更渴望能夠參與其中處理問題，因而參與臨床決策期望相對較高。建議醫(yī)護人員關(guān)注不同性別的消化內(nèi)鏡診療患者的心理特點，有針對性地運用溝通交流技巧來鼓勵患者參與臨床決策。針對男性消化內(nèi)鏡診療患者，醫(yī)護人員應鼓勵其積極尋求幫助，而不是獨自面對及自我壓抑，應積極提出自己的看法，參與到臨床決策中來。Tobiano等［13］發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患之間信息交流的程度是阻礙患者參與臨床決策的重要因素之一。因此，護理人員應注重患者良好的自主決策及溝通能力的培養(yǎng)，可充分發(fā)揮患者的主觀能動性，從而提高患者參與臨床決策的水平。

3.2.2 年齡和文化程度本研究結(jié)果顯示，年輕患者和文化程度越高的患者參與臨床決策的期望更高，年齡大的患者更容易依靠子女幫忙做決策，這與袁一君等［14］和Sepucha等［15］的研究結(jié)果一致。 在臨床決策過程中，老年患者偏于被動，可能與老年人的理解和記憶能力較差，缺乏對疾病治療相關(guān)信息的了解，接受新事物的能力較弱有關(guān)。且在我國的文化背景下，老年人的治療決策主要由兒女決定［16］。另外，大多數(shù)老年患者會合并其他疾病，而其本身也擔心治療決策帶來的后果，這使得其參與臨床決策的期望相對較低［17］。學歷低的患者通常會懷疑自己是否有資格參與臨床決策，或者覺得自己無法承擔決策的后果，因此參與臨床決策的期望值相對較低［18］。而年輕患者和文化程度較高的患者更容易理解和接受新的事物與觀念，擁有更高的自主權(quán)，能更好地理解自身的臨床診斷或治療方法，并且可以與醫(yī)護人員進行積極、有效的溝通，使得其在臨床決策中表現(xiàn)出更高的期望。因此，醫(yī)護人員在進行信息的傳達時，需采取個體化的信息傳達方式和語言表達方法，更多地關(guān)注年長患者，滿足其信息需求和交流需求，面對不想?yún)⑴c臨床決策的患者，不應強求患者做出決策，要適當?shù)販p輕其在臨床決策方面的心理負擔。

3.2.3 就診類型研究結(jié)果顯示，門診患者參與臨床決策的期望高于住院患者（P<0.05）。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，進行消化內(nèi)鏡診療的門診患者主要分為兩大類，一類為體檢患者，另一類為常見消化系統(tǒng)癥狀的查因患者，如惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。門診患者對疾病的了解程度往往不及住院患者，其希望對疾病有更多的了解，對各種不同的治療方法也希望了解其優(yōu)勢和弊端，這也使得其參與臨床決策的期望會更高。而住院患者大部分診斷明確、治療方案完善［19］。因此，醫(yī)護人員對于門診患者應該更多地進行消化內(nèi)鏡診療信息的健康宣教，針對部分因病情需要而辦理住院治療的消化內(nèi)鏡診療患者，護理人員應采取相關(guān)的干預措施，使參與臨床決策期望較高的門診患者做出自主臨床決策，這有助于提高患者的治療依從性和滿意度。

4 小結(jié)

消化內(nèi)鏡診療患者參與臨床決策的信息需求和交流需求水平較高，而決策需求偏低，不同性別、年齡、文化程度和就診類型的患者參與臨床決策的期望不同。建議在臨床工作中，醫(yī)護人員應注重患者參與臨床決策的期望，鼓勵患者積極參與到臨床決策的過程中，有利于更好地了解患者的偏好、意愿及需求，從而提高醫(yī)患溝通的有效性、治療的依從性和滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究樣本來源較單一，研究結(jié)果可能存在一定片面性，后續(xù)將開展多中心、大樣本的相關(guān)研究以進一步深入探討。