孫美艷，孫文秀，施明鳳，李 巍，李 曄，張 林，盧洪洲，2

（1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

艾滋病疫情在全球范圍內(nèi)居高不下，在部分國(guó)家或地區(qū)甚至有發(fā)病率增高的趨勢(shì)［1］。近年來，艾滋病患者的傳播途徑發(fā)生了巨大的變化，越來越多的感染者是通過性途徑傳播的，尤其是同性性傳播［2］。在北京、上海、廣州等國(guó)際化程度較高的城市，新發(fā)HIV感染者中有六成以上是通過同性性途徑傳播的［3］。本研究通過調(diào)查上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的艾滋病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 感染的男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）的艾滋病相關(guān)知識(shí)及性行為現(xiàn)狀，以期為制訂降低艾滋病在MSM中傳播風(fēng)險(xiǎn)的措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，于2017年8月至2018年4月，選取在上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診的HIV感染的MSM 180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；于上海市公共衛(wèi)生臨床中心門診規(guī)律隨訪；自愿參與本研究；簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾??；認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、收入、文化程度等社會(huì)人口學(xué)資料，以及艾滋病確診時(shí)間、抗病毒治療時(shí)間等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 艾滋病防控督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)問卷采用我國(guó)疾病預(yù)防與控制中心發(fā)布的艾滋病防控督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)問卷［4］評(píng)價(jià)研究對(duì)象的艾滋病知識(shí)知曉情況。該問卷有8個(gè)題目，主要包括艾滋病傳播途徑、艾滋病患者外在表現(xiàn)及預(yù)防艾滋病傳播的措施等方面的內(nèi)容，每個(gè)題目答錯(cuò)或答不知道為不知曉，累計(jì)答對(duì)6題及以上界定為知曉。

1.2.1.3 性行為問卷采用自行編制的性行為問卷，問卷共16個(gè)題目，主要評(píng)估患者在過去6個(gè)月中是否存在多性伴侶、有無發(fā)生商業(yè)男男性行為、是否發(fā)生無保護(hù)的男男性行為、性行為時(shí)有無酗酒或使用毒品等性行為現(xiàn)狀。本研究將存在多性伴侶、發(fā)生商業(yè)男男性行為、性行為時(shí)無保護(hù)措施、性行為前酗酒或使用毒品中的一種及以上的行為定義為非安全性行為。

1.2.2 調(diào)查方法研究開展前對(duì)2名調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證調(diào)查過程的規(guī)范。調(diào)查在艾滋病門診單獨(dú)的房間內(nèi)進(jìn)行，調(diào)查者用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對(duì)象詳細(xì)介紹本調(diào)查的目的和問卷填寫方法。研究對(duì)象完成問卷填寫后，由調(diào)查者進(jìn)行核對(duì)，如有疑問則與研究對(duì)象確認(rèn)。問卷由2名調(diào)查者分別運(yùn)用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。本研究共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷180份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素logistic回歸分析艾滋病知識(shí)知曉的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料納入研究的180例HIV感染MSM年齡為19～53歲，平均34.78歲，其中以21～40歲為主，共160例 （88.89%）；未婚者152例（84.45%）；個(gè)人平均月收入在上海市總體平均收入（5 000元）以上者109例（60.55%）；學(xué)歷為大學(xué)及以上者134例（74.44%）；抗病毒治療時(shí)間≤6個(gè)月者149例（82.78%）。 詳見表1。

2.2 HIV感染MSM艾滋病相關(guān)知識(shí)的知曉情況180例HIV感染MSM中，162例（90.00%）答對(duì)艾滋病防控督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)問卷題目6題以上，而8個(gè)題目全部回答正確者139例（77.22%），各題目回答正確情況見表2。

2.3 HIV感染MSM艾滋病知識(shí)知曉的影響因素分析將艾滋病知識(shí)是否知曉作為因變量，年齡、婚姻狀況、確診時(shí)間、治療時(shí)間、確診-治療間隔時(shí)間、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、教育程度、工作狀態(tài)、平均月收入、第一次性行為時(shí)年齡、吸毒史、吸煙史、飲酒史作為自變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析，變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示，教育程度和個(gè)人平均月收入影響HIV感染MSM艾滋病知識(shí)知曉率（P<0.05），即教育程度和個(gè)人平均月收入越高，其艾滋病知識(shí)知曉率越高，而其他因素如年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、確診時(shí)間、治療時(shí)間、是否吸毒等對(duì)其艾滋病知識(shí)知曉率并無影響 （P>0.05），見表4。

表1 研究對(duì)象的一般資料 （N=180）

表2 HIV感染MSM艾滋病防控督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)問卷回答正確情況 （N=180）

表3 變量賦值方式

表4 HIV感染MSM艾滋病知識(shí)的logistic回歸分析

2.4 HIV感染MSM艾滋病知識(shí)知曉率與性行為的關(guān)系艾滋病知識(shí)知曉的HIV感染MSM中，評(píng)估為安全性行為71例 （43.83%）、非安全性行為91例（56.17%）；而艾滋病知識(shí)不知曉的HIV感染MSM中，評(píng)估為安全性行為7例（38.89%）、非安全性行為11例（61.11%），艾滋病知識(shí)知曉與不知曉組間的安全性行為率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.116，P=0.516），艾滋病知識(shí)知曉率高的HIV感染MSM并不比艾滋病知識(shí)知曉率低者的安全性行為比例高。

3 討論

3.1 HIV感染MSM艾滋病相關(guān)知識(shí)知曉現(xiàn)狀近年來，HIV感染人群中MSM比例越來越高，除了與其生理基礎(chǔ)（特殊的性接觸方式）造成的感染風(fēng)險(xiǎn)較其他人群大外，還與其性伴侶不固定、多性伴侶等一些社會(huì)行為學(xué)因素相關(guān)［5-7］。此外，該人群大部分存在雙性性行為以及復(fù)雜多樣的性關(guān)系，從而可導(dǎo)致艾滋病從在高危人群中傳播向一般人群延伸的現(xiàn)象［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，上海市HIV感染的MSM對(duì)艾滋病傳播途徑及其相關(guān)防治知識(shí)知曉率較高，90%以上被調(diào)查者知曉艾滋病的相關(guān)知識(shí)，略低于徐洪呂等［9］的研究結(jié)果，而高于蔣平等［10］、楊愛學(xué)等［11］的研究結(jié)果，這可能與研究對(duì)象的一般社會(huì)學(xué)因素不一致有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，被調(diào)查者收入與教育程度越高，其艾滋病知識(shí)知曉情況越理想，這與張賀禮等［12］的研究結(jié)果一致。而本研究并未發(fā)現(xiàn)HIV感染MSM的艾滋病知識(shí)知曉率與其他如年齡、婚姻狀況、接受治療時(shí)間等因素相關(guān)，這與陶毓敏等［13］的研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量過小有關(guān)。表2結(jié)果顯示，被調(diào)查者對(duì)艾滋病的傳播途徑回答正確率較高，而對(duì)于如共同進(jìn)餐、蚊蟲叮咬等非傳播途徑知曉率并不高，與相關(guān)研究［14-17］結(jié)果相似。這提示，現(xiàn)今高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）大大降低了艾滋病的發(fā)病率、病死率以及傳播率的情況下，對(duì)于艾滋病的宣傳教育方式需要與時(shí)俱進(jìn)，避免繼續(xù)采用恐嚇教育的方式，避免擴(kuò)大艾滋病的傳播途徑，減少社會(huì)大眾對(duì)艾滋病的恐懼以及對(duì)艾滋病人群的歧視。

3.2 HIV感染MSM艾滋病相關(guān)知識(shí)的知曉與安全性行為關(guān)系本研究結(jié)果顯示，HIV感染的MSM存在嚴(yán)重的知識(shí)行為分離現(xiàn)象，被調(diào)查人群艾滋病知識(shí)知曉率為90.00%，而安全性行為比率只有43.33%，162例艾滋病知識(shí)知曉對(duì)象中保持安全性行為者只有71例（43.83%），安全性行為現(xiàn)狀不容樂觀?？梢?，HIV感染MSM普遍存在知而不行的情況，其行為改變過程中存在一定的障礙或困難［13,18］。目前已有研究表明，通過一定的健康教育與咨詢等措施，可以提高HIV感染MSM的艾滋病知識(shí)知曉率以及安全性行為［10］。從了解知識(shí)到行為改變是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，在艾滋病防控工作中，應(yīng)充分考慮MSM知行分離的普遍現(xiàn)象，采取相應(yīng)措施來應(yīng)對(duì)知行分離給艾滋病防控帶來的困難和挑戰(zhàn)。

3.3 提高HIV感染MSM艾滋病相關(guān)知識(shí)的策略

3.3.1 豐富宣教形式MSM性伴侶多通過網(wǎng)絡(luò)尋求方式獲得，該性伴侶獲取方式方便、隱匿，不利于艾滋病的防控與監(jiān)測(cè)。因此，可借助于網(wǎng)絡(luò)對(duì)艾滋病知識(shí)、安全性行為以及使用安全套的必要性等知識(shí)進(jìn)行宣教，以擴(kuò)大MSM宣傳的覆蓋率以及該人群獲取相關(guān)知識(shí)的可及性。我國(guó)MSM多成立婚姻家庭，隱瞞自己MSM身份，加大了艾滋病防控難度［19-20］。也有研究表明，進(jìn)入MSM圈子較短是影響MSM艾滋病知識(shí)的因素［8］。因此，艾滋病防控領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員需采取多途徑、多形式的宣教，借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)媒介及同伴支持教育等措施，以更好地為MSM提供專業(yè)性和個(gè)體化的健康教育和行為干預(yù)。

3.3.2 關(guān)注重點(diǎn)人群根據(jù)中國(guó)疾病與預(yù)防控制中心和WHO聯(lián)合評(píng)估結(jié)果顯示，截至2018年底，我國(guó)估計(jì)存活艾滋病感染者125萬，且男男同性性行為感染者比例越來越高，其中2017年57.9%的青年學(xué)生病例是通過男男同性性行為途徑感染的［21］。HIV感染的MSM是艾滋病傳播的重要媒介，其大都處于性活躍期，多性伴侶、性伴侶不固定等特點(diǎn)，均是艾滋病在人群中傳播的重要危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于該人群的宣傳教育顯得尤為重要。 “U=U”（undectacble=untransmittable）概念的提出，得到了全球艾滋病防控領(lǐng)域?qū)W者的認(rèn)同［22-24］，即當(dāng)個(gè)體的HIV-RNA含量持續(xù)低于檢測(cè)下限時(shí)，其不具傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，首先要鼓勵(lì)所有HIV感染者開始抗病毒治療，告知其在其病毒載量低于檢測(cè)下限時(shí)其傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)大大降低；同時(shí)也應(yīng)對(duì)重點(diǎn)人群宣傳安全性行為的意義，預(yù)防艾滋病及其他性傳播疾病在人群中的傳播與擴(kuò)散。

3.3.3 注重預(yù)防宣教鑒于與其他人群相比，MSM HIV感染率比較高。因此，可在多種形式宣傳教育的基礎(chǔ)上，為該人群提供其他更加有效的艾滋病預(yù)防措施。其中，暴露前預(yù)防措施 （pre-exposure prophylaxis,PrEP），即MSM在發(fā)生高危行為前預(yù)防性使用抗病毒藥物，可以降低HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。但需注意的是，使用暴露前預(yù)防藥物前需充分咨詢專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，并保證良好的服藥依從性。

4 小結(jié)

男男性行為人群是感染艾滋病的高危人群，且存在嚴(yán)重的艾滋病知識(shí)與高危性行為的知行分離現(xiàn)象，需加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)宣傳教育以及采取如同伴干預(yù)和提倡使用暴露前預(yù)防措施等干預(yù)措施，在提高該人群艾滋病知識(shí)知曉率的同時(shí)，促進(jìn)其性行為的改變，以降低艾滋病在人群中傳播的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采取非概率抽樣方法中的便利性抽樣方法，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響，且研究對(duì)象性行為的評(píng)估采用了自行設(shè)計(jì)的問卷，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的推廣受到影響。但本研究在前期研究設(shè)計(jì)、資料收集和資料分析階段均經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，保證了研究結(jié)果的科學(xué)性和真實(shí)性，為后續(xù)制訂降低男男性行為人群HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)策略提供一定的理論依據(jù)。