袁桂艷，劉煥君，李榮，郭瑞臣

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250012)

骨肉瘤(osteosarcoma)是起源于間葉組織，并以能產(chǎn)生骨樣組織的惡性梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征的惡性腫瘤，是目前全世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤之一[1]，好發(fā)于兒童和青少年，約70%發(fā)生在10～20歲，傳統(tǒng)手術(shù)治療5年生存率低，約為10%～20%[2-3]，手術(shù)和化療相結(jié)合使5年生存率提升至50%～60%[4]，并能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增加保肢概率。目前常用大劑量甲氨蝶呤化療，用量通常為8～12 g·m-2，但其體內(nèi)代謝過程和血藥濃度個(gè)體差異大，選擇性差，在提高療效的同時(shí)也增加對機(jī)體正常細(xì)胞的毒性，從而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎損傷、胃腸道反應(yīng)、黏膜損害等[5]。因此，大劑量甲氨蝶呤化療須常規(guī)監(jiān)測其血濃度，根據(jù)血藥濃度數(shù)據(jù)調(diào)整用藥劑量及亞葉酸鈣解救次數(shù)，在保證甲氨蝶呤療效的同時(shí)盡可能減輕其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

有關(guān)大劑量甲氨蝶呤化療引起的肝功能異常及其與血藥濃度的相關(guān)性研究較少，且研究結(jié)果不太一致。本研究以骨肉瘤患者為研究對象，探討大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能指標(biāo)異常情況及其與甲氨蝶呤不同時(shí)間點(diǎn)血藥濃度的相關(guān)性，為臨床大劑量甲氨蝶呤合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月～2019年12月入住我院并采用大劑量甲氨蝶呤化療的骨肉瘤患者，化療前肝功能指標(biāo)正常者納入，異常者排除，共納入病例30例，男18例，女12例，平均年齡(17.48±6.4)歲，平均體重(59.72±14.93)kg。

1.2 甲氨蝶呤治療方案及其血濃度監(jiān)測 化療前1日、化療當(dāng)日及化療后3日進(jìn)行靜脈水化(2 000～2 500 mL液體)及堿化(碳酸氫鈉)。化療當(dāng)日甲氨蝶呤按10 g·m-2靜脈滴注給藥，持續(xù)6 h。于化療完成后6 h采用亞葉酸鈣解救，劑量為0.015 g，每6 h一次，連用3日?；熎陂g聯(lián)合使用異甘草酸鎂或復(fù)方甘草酸苷等藥物保肝、帕洛諾司瓊等止吐，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素。于化療結(jié)束后0、24、48、72 h抽取患者靜脈血，采用酶放大免疫技術(shù)(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)測定甲氨蝶呤血濃度，根據(jù)其血濃度調(diào)整亞葉酸鈣解救劑量。

1.3 肝功能檢測及評價(jià) 化療前3日內(nèi)檢測患者肝功能，化療結(jié)束后72 h內(nèi)再次檢測肝功能，取第1次檢測的肝功能指標(biāo)用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)化療常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6](CTCAE，見表1)對谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)和堿性磷酸酶(AKP)進(jìn)行分級評價(jià)。因目前尚無谷氨酸脫氫酶(GLDH)、γ-谷丙?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)的分級標(biāo)準(zhǔn)，本研究不對這3指標(biāo)進(jìn)行分級評價(jià)。

表1 肝功能指標(biāo)異常評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件對肝功能指標(biāo)及甲氨蝶呤血濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Mean±SD表示，組間比較采用t檢驗(yàn)?；熀蟾喂δ苤笜?biāo)與甲氨蝶呤血藥濃度的相關(guān)性評價(jià)采用Spearman相關(guān)性分析法。P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 化療前后肝功能異常情況分析 52例次骨肉瘤患者化療前后肝功能指標(biāo)ALT、AST、GLDH、GGT、AKP、TBIL、ALB的均值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，ALT、AST、GLDH化療后的平均值明顯大于正常值上限，且與化療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P<0.05)，GGT、TBIL、ALB化療前后平均值雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但數(shù)值均處于正常值范圍內(nèi)，不具有臨床意義。AKP化療前后平均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果提示，大劑量甲氨蝶呤化療可影響骨肉瘤患者肝功能，表現(xiàn)為ALT、AST和GLDH水平顯著升高。

表2 化療前后肝功能指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 化療后肝功能異常發(fā)生率 大劑量甲氨蝶呤化療后，40例次ALT異常升高，發(fā)生率為76.92%，37例次AST升高，發(fā)生率為71.15%，5例次TBIL升高，發(fā)生率為9.62%，38例次GLDH升高，發(fā)生率為73.08%，12例GGT升高，發(fā)生率為23.08%，5例ALB輕度降低，但均大于30 g·L-1，發(fā)生率為9.62%。AKP未見異常病例出現(xiàn)。如將上述肝功能指標(biāo)任意一項(xiàng)異常者定義為肝功能異常，則有44例次發(fā)生肝功能異常，總發(fā)生率為84.62%，有23例次發(fā)生Ⅱ級及Ⅱ級以上肝功能異常，發(fā)生率為44.23%，結(jié)果見表3。

表3 化療后肝功能各指標(biāo)異常率

2.3 化療后甲氨蝶呤血藥濃度 大劑量甲氨蝶呤化療后0、24、48和72 h其血濃度均值分別為(812.38±257.12)μmol·L-1、(7.09±7.00) μmol·L-1、(0.36±0.63)μmol·L-1、(0.14±0.06) μmol·L-1，個(gè)體間差異明顯，尤0 h和24 h。臨床實(shí)踐中甲氨蝶呤血濃度安全范圍設(shè)定為24 h，≤10 μmol·L-1，48 h，≤1 μmol·L-1，72 h，≤0.1 μmol·L-1，而將0 h血濃度≥700 μmol·L-1定義為有效濃度范圍。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，52例次骨肉瘤患者達(dá)到有效濃度范圍的比例為61.54%(32/52)，24 h超過中毒濃度的比例為21.15%(11/52)，48 h未有病例超過中毒濃度，而72 h有缺失數(shù)據(jù)，收集到38例次數(shù)據(jù)，超過中毒濃度的比例為71.05%(27/38)。

大劑量甲氨蝶呤化療后ALT、AST和GLDH正常組和異常組平均血藥濃度見表4。由表中結(jié)果可知，ALT、AST正常組和異常組甲氨蝶呤0 h和24 h平均血濃度均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，GLDH正常組和異常組甲氨蝶呤0h平均血濃度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但24 h具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，ALT、AST、GLDH正常組和異常組48 h和72 h血濃度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，各組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)。提示，甲氨蝶呤化療0 h和24 h的血濃度對肝功能指標(biāo)ALT和AST影響較大。

表4 化療后部分肝功能指標(biāo)正常/異常組的0和24 h平均血藥濃度(μmol·L-1)

2.4 肝功能異常指標(biāo)與甲氨蝶呤血濃度相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)性分析法分析肝功能異常指標(biāo)ALT、AST、GLDH與0、24、48和72 h的相關(guān)性，結(jié)果見表5。從表中數(shù)據(jù)可以看出，甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與肝功能指標(biāo)ALT、AST具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，24 h血濃度與GLDH具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，而48、72 h血濃度與肝功能指標(biāo)不具有相關(guān)性(P>0.05)，提示甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與化療后肝功能指標(biāo)具有顯著相關(guān)性。

表5 肝功能指標(biāo)與血濃度的相關(guān)性分析結(jié)果

4 討論

甲氨蝶呤是葉酸抗代謝藥物，可競爭性抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，抑制細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，發(fā)揮廣譜抗腫瘤活性[7]，臨床主要用于治療急性淋巴性白血病、骨肉瘤等，但通常需要常規(guī)劑量數(shù)十倍的大劑量。大劑量給藥，在提高療效的同時(shí)，也帶來嚴(yán)重的肝腎損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)，故化療期間，需密切監(jiān)測不同時(shí)間點(diǎn)甲氨蝶呤的血濃度，并據(jù)此調(diào)整亞葉酸鈣劑量，以減輕或避免甲氨蝶呤引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤不同時(shí)間點(diǎn)血濃度呈現(xiàn)很大的個(gè)體差異，尤以0 h和24 h血濃度差異顯著，可能與患者年齡、性別、基因多態(tài)性、用藥量等相關(guān)[10]。

大劑量甲氨蝶呤引起的肝毒性多為急性肝功能損傷，以ALT及AST明顯升高多見，部分表現(xiàn)為直接膽紅素升高，肝纖維化少見[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，30例骨肉瘤患者使用大劑量甲氨蝶呤化療52例次后，ALT和AST明顯升高，異常發(fā)生率分別為76.92%和71.15%，肝功能總異常發(fā)生率為84.62%，這與饒晶晶等[12]的研究結(jié)果基本一致。

對大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能異常與不同時(shí)間點(diǎn)血濃度的相關(guān)性研究較少，已有研究基本分析的是與化療后24、48和/或72 h的血藥濃度的相關(guān)性，較少納入化療后0 h的血藥濃度，且不同學(xué)者研究結(jié)果不一。有研究報(bào)道，大劑量甲氨蝶呤化療后的肝損傷發(fā)生率與其24 h血濃度密切相關(guān)[13]，另有研究認(rèn)為，大劑量甲氨蝶呤化療后48和72 h的血濃度對于預(yù)測其引起的腎損傷具有重要意義，而72 h血濃度與其肝功能重要指標(biāo)ALT不具有顯著相關(guān)性[14]，大劑量甲氨蝶呤化療后其24和48 h血濃度與其不良反應(yīng)發(fā)生率顯著相關(guān)[15]，甲氨蝶呤44 h血濃度與其肝損害不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。

本研究采用Spearman相關(guān)性分析系統(tǒng)評價(jià)了患者肝功能異常指標(biāo)與甲氨蝶呤0、24、48和72 h血濃度的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，肝功能指標(biāo)異常與0和24 h血濃度具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，而與48和72 h血濃度缺乏相關(guān)性(P>0.05)，與部分文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致。因此，化療期間，醫(yī)師/藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者大劑量甲氨蝶呤化療后0和24 h甲氨蝶呤的血濃度，有針對性地加強(qiáng)對患者的肝功能監(jiān)護(hù)，對完善個(gè)體化精準(zhǔn)治療具有重要意義。