胡小丹　楊開(kāi)仁

[摘要] 目的 研討抑郁障礙全病程規(guī)范化治療和康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)的研究與應(yīng)用效果研究。 方法 選取2015年1月至2016年12月期間我院收治的208例抑郁障礙患者作為研究受試對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分組，對(duì)照組104例接受心理及認(rèn)知康復(fù)治療，觀察組104例患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合全病程規(guī)范化治療，評(píng)價(jià)比較兩組患者的抑郁狀態(tài)緩解情況（EPDS）及相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組評(píng)分降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與干預(yù)前比較，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且觀察組的上升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 全病程規(guī)范化治療聯(lián)合康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)可有效改善患者的抑郁狀態(tài)，調(diào)整血清 5-HT 、Th1及Th2 所分泌炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致的失衡狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 抑郁障礙;全病程規(guī)范化治療;康復(fù)關(guān)鍵技術(shù);神經(jīng)免疫學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）13-0107-04

Researches of standardized treatment for the whole course for the whole course on depressive disorder and key technologies for rehabilitation and their applications

HU Xiaodan? ?YANG Kairen

Department of Psychiatry， The Third Hospital of Quzhou， Zhejiang， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To investigate standardized treatment for the whole course on depressive disorder and key technologies for rehabilitation and the efficacy of their application. Methods From January 2015 to December 2016， 208 patients with depressive disorder admitted to our hospital were selected as the research objects. According to the random number table method， patients in the control group（n=104） were given psychological and cognitive rehabilitation treatment， while patients in the observation group（n=104） were given standardized treatment for the whole course on the basis of the control group. The Edinburgh postnatal depression scale（EPDS） and related neuroimmunology indexes of the two groups were evaluated and compared. Results Compared with the baseline level before intervention， the EPDS scores of patients in the two groups decreased significantly at the 4th and 8th weekends after the intervention， and the scores in the observation group decreased even more， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with the baseline level before intervention， the levels of serum 5-HT， IL-4， IL-10 and other indexes in the two groups were shown an increasing tendency， and the increase rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The levels of IL-1β and IL-6 in the two groups were lower than those before intervention， and the level of IL-1β in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in IL-6 level between the two groups after intervention（P>0.05）. Conclusion Standardized treatment for the whole course combined with key technologies for rehabilitation intervention effectively improve the depression state of patients， adjust the imbalance state caused by inflammatory cytokines secreted by serum 5-HT， Th1 and Th2， and play a positive role in promoting the rehabilitation of patients.

[Key words] Depression disorder; Standardized treatment for the whole course; Key technologies for rehabilitation; Neuroimmunology

抑郁障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚無(wú)明確定論，是一組以持久性及明顯表現(xiàn)的心境低落為突出臨床癥狀的心境障礙性疾病?；颊唛L(zhǎng)期沉浸在消極、自卑、厭世的心境中，無(wú)法以進(jìn)行正常的工作、社交及學(xué)習(xí)，與疾病形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重疾病[1]。科學(xué)有效的治療干預(yù)手段是促進(jìn)患者生理、心理及心境行積極面發(fā)展的關(guān)鍵推動(dòng)力，因此治療方案的選擇即為關(guān)鍵。全病程規(guī)范化治療是一種以患者為中心抑郁癥治療方案，將建立良良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系、對(duì)患者疾病的評(píng)估及診斷治療作為方案的主線，而經(jīng)顱直流電刺激康復(fù)技術(shù)為臨床干預(yù)治療抑郁癥患者的常用手段，廣泛應(yīng)用在各種類(lèi)型的抑郁癥患者中[2]。本研究研討抑郁障礙全病程規(guī)范化治療和康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)的研究與應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2016年12月期間我院收治的208例抑郁障礙患者作為研究受試對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分組，對(duì)照組104例及觀察組104例。對(duì)照組男59例（56.73%），女45例（43.27%），年齡最小18歲，最大73歲，平均（48.56±7.82）歲，病程1～20年，平均（15.28±3.29）年;觀察組男60例（57.70%），女44例（42.30%），年齡最小18歲，最大73歲，平均（48.56±7.82）歲，病程1～20年，平均（15.28±3.29）年;入組兩組病患的基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組接受心理及認(rèn)知康復(fù)治療：給予患者心理康復(fù)干預(yù)，主動(dòng)與患者建立溝通以取得患者信任，借助語(yǔ)言交流、書(shū)面交流、專(zhuān)業(yè)心理障礙評(píng)估及催眠等方法對(duì)心理狀態(tài)展開(kāi)專(zhuān)業(yè)分析與評(píng)估，在給予其藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者回歸正常生活及社交，以促進(jìn)其心理狀態(tài)向積極方向發(fā)展[3]。認(rèn)知康復(fù)方面，加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，與患者建立良好的溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，在取得患者信任的基礎(chǔ)上列出患者的癥狀、情緒反應(yīng)和想法，使患者對(duì)病情有更全面的了解。 以患者的實(shí)際情況為基礎(chǔ)，分析認(rèn)知扭曲，并與患者討論如何建立健康的思維方式。 為了鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，分析和預(yù)測(cè)患者的困難和問(wèn)題，加強(qiáng)認(rèn)知治療技能的掌握[4]。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合全病程規(guī)范化治療：

1）建立良好的醫(yī)患溝通

建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，是開(kāi)展抑郁癥治療的前提條件。治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施之一。建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系將提高患者對(duì)治療的依建立維護(hù)醫(yī)患聯(lián)盟的主要措施[5]：患者及家庭中普及抑郁障礙知識(shí);識(shí)別、鼓勵(lì)患者表達(dá)出影響依從性的相關(guān)問(wèn)題;盡力提供安全舒適的診療環(huán)境，了解并盡可能選擇患者傾向的治療方式，尊重其文化和宗教信仰;同患者及其家屬進(jìn)行接觸與談話的技巧，是建立良好穩(wěn)定“醫(yī)患聯(lián)盟”的前提條件[6]。

2）評(píng)估

新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評(píng)估”相關(guān)條目包括：基于生物-心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神科評(píng)估;患者的安全性評(píng)估;評(píng)估功能障礙和生活質(zhì)量;監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài);提高治療依從性;界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測(cè)量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測(cè)到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式[7]。

3）全病程治療

8～12周：急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平提高患者生活質(zhì)量，急性期的療效決定治療的結(jié)局和預(yù)后。

4～9月：鞏固期治療：在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療？有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案，藥物劑量和使用方法保持不變[8]。

2～3年：維持期治療：持續(xù)，規(guī)范的治療有效降低抑郁癥的復(fù)燃復(fù)發(fā)率（2/A）。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療（ 4/C），旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速?gòu)?fù)原治療。

4）康復(fù)治療-關(guān)注依從與患者教育

教育是提高治療依從性的主要措施，也是獲得知情同意的基礎(chǔ)，而影響教育效果的因素主要有，患者及家屬對(duì)疾病危害認(rèn)識(shí)不足，抑郁癥狀導(dǎo)致的患者自責(zé)、自罪及既往治療失敗的患者可能對(duì)診斷、治療存在誤解，因此提高治療依從性是指提高患者服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育一致的程度[9]。提高治療依從性應(yīng)考慮：患者的因素，患者過(guò)度悲觀，急性期缺乏動(dòng)機(jī)，藥物療效及不良反應(yīng)影響依從性[10]。家屬的因素：良好的家庭支持系統(tǒng)，患者家屬及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的可能問(wèn)題。醫(yī)師相關(guān)因素：醫(yī)師認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度，恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记?，可以提高治療依從性。在健康教育中?yīng)該注重以下2個(gè)問(wèn)題，注重展開(kāi)疾病相關(guān)的教育，如抑郁癥特點(diǎn)，抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)，抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)[11]。注重展開(kāi)一般健康行為宣教，如良好睡眠衛(wèi)生，減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)[12]。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目

本研究采用愛(ài)丁堡抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）對(duì)10個(gè)維度（ 自責(zé)、哭泣失眠、焦慮、情緒、悲傷、自殘、失眠、樂(lè)趣、應(yīng)對(duì)能力、恐懼）的抑郁程度進(jìn)行評(píng)定。以0（從不）、1（不頻繁）、2（頻繁）和3（總是）為尺度，尺度范圍0～30。如果患者在以上10個(gè)評(píng)價(jià)維度中得分>13，即可診斷為抑郁癥[13]。

于患者接受干預(yù)前及干預(yù)8周末對(duì)其展開(kāi)相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平檢測(cè)。晨起取空腹靜脈血6 mL，將其放置至轉(zhuǎn)速為3200 r/min離心機(jī)內(nèi)進(jìn)行血清分離處理，取出清液置于-70°的環(huán)境內(nèi)保存。應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)對(duì)患者的血清 5-HT、Th1（IL1β、IL-6）、Th2（IL-4、IL-10）水平進(jìn)行檢測(cè)，本研究采用ELISA試劑盒由上海卒瑞生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入組患者的EPDS評(píng)分比較

接受干預(yù)前兩組患者的EPDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.25±6.23 vs 25.01±5.97，t=1.020，P=0.721）;與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組評(píng)分降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者的相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前兩組患者的相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)水平間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且觀察組的上升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

精神障礙已成為最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，精神分裂癥和抑郁癥是兩種最常見(jiàn)的嚴(yán)重精神障礙。現(xiàn)階段中國(guó)大約有780萬(wàn)精神分裂癥患者和2600多萬(wàn)抑郁癥患者， 這兩種疾病具有較高的患病率、復(fù)發(fā)率、再住院率和致殘率，病程較長(zhǎng)，自殺或肇事肇禍行為多發(fā)的特點(diǎn)，不僅增加社會(huì)及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成一定威脅[14]。以往研究指出[15]，抑郁癥患者存在神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡，且神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡為抑郁癥發(fā)病因素之一。抑郁癥的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)模型”表明，抑郁癥與炎癥反應(yīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)，是一種神經(jīng)免疫系統(tǒng)疾病，外周免疫系統(tǒng)的激活相互影響，釋放炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致與抑郁癥相關(guān)的各種神經(jīng)系統(tǒng)改變[16]。抑郁癥的病因機(jī)制可能不僅是5-HT 水平等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的降低，而且與神經(jīng)免疫系統(tǒng)的失衡、促炎性細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的 th1、 th2分泌失衡是抑郁癥的主要表現(xiàn)，這種免疫紊亂與抗抑郁藥的治療效果和疾病的預(yù)后密切相關(guān)，因此糾正神經(jīng)免疫系統(tǒng)失衡是促進(jìn)抑郁障礙患者康復(fù)的重要因素之一[17]。

全病程規(guī)范化治療包含了建立良好的醫(yī)患溝通、評(píng)估、全病程治療、康復(fù)治療-關(guān)注依從與患者教育四個(gè)方向?yàn)榛颊呷?、全面及系統(tǒng)化的治療干預(yù)[19]。結(jié)果顯示：與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者4周末及8周末的EPDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組評(píng)分降低幅度更大（P<0.05），干預(yù)后，兩組患者的血清5-HT、IL-4、IL-10 等指標(biāo)水平均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且觀察組的上升幅度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組的IL-1β、IL-6水平較干預(yù)前均降低，觀察組的IL-1β水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后兩組的IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與張艷等[20]研究結(jié)果高度一致。全病程規(guī)范化治療中注重建立與患者之間的良好溝通，建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系，使后續(xù)患者的奠定良好基礎(chǔ)，并對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測(cè)量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測(cè)到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式，并分急性期治療-鞏固期治療-維持期治療3個(gè)階段為患者進(jìn)行了全病程治療，在完成全病程治療后展開(kāi)了康復(fù)治療，注重展開(kāi)疾病相關(guān)的教育，如抑郁癥特點(diǎn)，抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)，抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)，糾正患者不良生活習(xí)慣，良好睡眠衛(wèi)生，減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)使EPDS評(píng)分及血清各指標(biāo)得到明顯改善。

綜上所述，全病程規(guī)范化治療聯(lián)合康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)可有效改善患者的抑郁狀態(tài)，調(diào)整血清5-HT、Th1及Th2所分泌炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致的失衡狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用[21]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜登發(fā)，趙金香，張會(huì)玲.艾司西酞普蘭治療抑郁癥的有效性和安全性臨床研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2015，23（2）：164-166.

[2] 王春雁，張琳，魏安.藥物治療和認(rèn)知行為療法結(jié)合心理社會(huì)支持治療抑郁癥的臨床效果[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2015，23（6）：830-833.

[3] 饒曉紅.帕羅西汀聯(lián)合奧氮平治療抑郁癥并發(fā)睡眠障礙患者的臨床療效[J].醫(yī)療裝備，2018，31（20）：145-146.

[4] 郭新毅，余果，何曉闊.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥的Meta分析[J].康復(fù)學(xué)報(bào)，2019，29（2）：67-74.

[5] 楊魁.比較艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁癥患者的臨床效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（17）：117-118.

[6] 栗玉輝， 王海燕， 孫海鵬. 甲狀腺功能亢進(jìn)患者抑郁狀態(tài)與維生素D水平的關(guān)系研究[J]. 中國(guó)醫(yī)刊， 2019， 54（10）：1136-1139.

[7] 栗玉輝， 李軍， 李士恩. 血清25-羥維生素D水平與彌漫性毒性甲狀腺腫抑郁狀態(tài)的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2019（8）：938-940.

[8] 朱文嫻，袁國(guó)楨.中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的臨床研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（27）：3075-3078.

[9] 臧穎穎，劉玥婷，王朝陽(yáng).針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥臨床療效及安全性的Meta分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（10）：2028-2033.

[10] 陳路.氟西汀聯(lián)合腦功能治療儀治療抑郁癥的臨床效果[J].臨床研究，2019，27（12）：82-83.

[11] 張金術(shù).重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)治療抑郁癥的研究進(jìn)展[J].醫(yī)療裝備，2017，30（18）：195-196.

[12] 張金銘.探討艾司西酞普蘭和氟西汀治療抑郁癥的臨床效果及對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（28）：183-184.

[13] 黃宇菲，葉瑞綠，郭?；?長(zhǎng)春胺緩釋膠囊對(duì)卒中后抑郁及神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2020，27（2）：73.

[14] 王琪，李瑩.溫膽安神湯聯(lián)合丁螺環(huán)酮治療抑郁癥的臨床效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（1）：143-145.

[15] 寇任重，費(fèi)曉軍，蔣鈺，等. 基于針刺治療抑郁癥臨床研究診療設(shè)計(jì)現(xiàn)狀探討針灸臨床研究方向[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，38（1）：113-118.

[16] 冀二妮，朱煉，蔡璐遙.不同劑量文拉法辛與阿戈美拉汀聯(lián)合應(yīng)用治療難治性抑郁癥的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（1）：70-72.

[17] 戎笛聲，位照國(guó)，楊穎佳，等. 童年期創(chuàng)傷對(duì)艾司西酞普蘭治療成年抑郁癥療效的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2018， 27（10）：896-900.

[18] 哈保衛(wèi)，楊擁軍.度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療抑郁癥的臨床效果分析[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2020，47（1）：74-77.

[19] 王鵬舉，王飛雪.經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2020，26（2）：136-137.

[20] 張艷， 張梓健， 潘廣雯，等.帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床觀察[J].實(shí)用藥物與臨床， 2018，28（3）：1170-1173.

[21] 馬小雅，丁敏芮，施俠威，等.中藥復(fù)方辨證治療抑郁癥的現(xiàn)代數(shù)據(jù)研究[J]. 世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2019， （7）：1424-1429.

（收稿日期：2020-08-09）