劉展 劉亞麗 余兵

[摘要]目的：應(yīng)用錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）評(píng)估無(wú)托槽隱形矯治壓低上頜伸長(zhǎng)磨牙的矯治效果和牙根吸收情況。方法：選取20例在無(wú)托槽隱形矯治過(guò)程中有壓低上頜伸長(zhǎng)磨牙的成年患者（其中18顆上頜第一磨牙，12顆上頜第二磨牙），收集患者壓低治療前后的CBCT，測(cè)量伸長(zhǎng)磨牙的壓低效果和牙根吸收情況。結(jié)果：30顆伸長(zhǎng)磨牙均有效壓低，壓低治療時(shí)間平均8.2個(gè)月。18顆第一磨牙和12顆第二磨牙相對(duì)于基準(zhǔn)平面平均壓低2.12mm（P<0.001）和 1.32mm（P<0.001）。壓低前后伸長(zhǎng)磨牙在近遠(yuǎn)中和頰舌向的傾角變化不明顯。治療后有7顆磨牙發(fā)生輕度牙根吸收，1顆磨牙發(fā)生中度牙根吸收。結(jié)論：隱形矯治能有效壓低伸長(zhǎng)磨牙，牙根吸收情況較輕。

[關(guān)鍵詞]無(wú)托槽隱形矯治;壓低;伸長(zhǎng)磨牙;牙根吸收;錐形束CT

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0119-04

CBCT Evaluation of the Clinical Efficacy of Clear Aligner on Overerupted Maxillary Molars Intrusion

LIU Zhan， LIU Ya-li， YU Bing

（Department of Orthodontics， Affiliated Dental Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy of clear aligner on overerupted maxillary molars intrusion by CBCT. Methods 20 adult patients （including 18 maxillary first molars and 12 maxillary second molars） who had intruded overerupted maxillary molars in the clear aligner treatment. The effect of intrusion and root resorption were observed by CBCT images before and after the treatment. Results The 30 overerupted molars were all effectively intruded. The average treatment period was 8.2 months. Intrusion distance relative to the palatal plane were 2.12mm（P<0.001） and 1.32mm（P<0.001） for the overerupted upper first molars and upper second molars. There was no significant change in the mesiodistal tipping and buccolingual tipping. 7 molars had mild root resorption and 1 molars had moderate root resorption after the treatment. Conclusion? Clear aligner treatment can effectively intrude the overerupted maxillary molars， and the root resorption is light.

Key words： clear aligner treatment; intrusion; overerupted molars; root resorption; cone beam computed tomography

下頜磨牙長(zhǎng)期缺失，未及時(shí)進(jìn)行有效的修復(fù)，可導(dǎo)致上頜磨牙過(guò)度伸長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)上頜伸長(zhǎng)磨牙患者進(jìn)行壓低治療具有重要意義。截冠術(shù)、片段弓技術(shù)是臨床上的傳統(tǒng)治療手段，但其具有牙損傷、鄰牙支抗喪失等缺點(diǎn)[1]。近年來(lái)微種植體的使用日益廣泛，其壓低伸長(zhǎng)磨牙的效果肯定[2-3]，但存在損傷牙根、松動(dòng)脫落及穿透到上頜竇等風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。1998年，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)問(wèn)世，由于其美觀舒適，便于清潔，椅旁操作時(shí)間短，復(fù)診間隔時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受患者和醫(yī)生的青睞。無(wú)托槽隱形矯治器能同時(shí)在唇舌側(cè)包繞伸長(zhǎng)磨牙的牙冠，施加的力可通過(guò)磨牙的阻抗中心[6]，理論上對(duì)磨牙的壓低方向有更好的控制。本文通過(guò)臨床研究對(duì)無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)壓低伸長(zhǎng)磨牙的矯治效果和牙根吸收情況進(jìn)行觀察，以期為正畸臨床提供幫助。

1? 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2016年1月-2019年1月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的成年患者20例，共計(jì)30顆伸長(zhǎng)磨牙需要壓低，其中18顆上頜第一磨牙，12顆上頜第二磨牙。20例患者中，男7例，女13例，年齡18～55歲，平均年齡（35.17±9.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有一顆以上上頜伸長(zhǎng)的磨牙，伸長(zhǎng)磨牙設(shè)計(jì)壓低1mm以上者;②無(wú)活動(dòng)期牙周病，無(wú)正畸治療史;③全程使用無(wú)托槽隱形矯治，依從性良好。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法及影像資料獲取：使用Invisalign無(wú)托槽隱形矯治器（Align公司，美國(guó)），擴(kuò)大壓低磨牙所需的空間，在前磨牙和尖牙上設(shè)計(jì)附件增強(qiáng)固位，壓低伸長(zhǎng)磨牙，未配合使用微種植支抗及彈性牽引。教患者佩戴矯治器，囑患者使用咬膠輔助就位。矯治器每天佩戴22h以上，每10d更換一副矯治器。在正畸過(guò)程中對(duì)牙齒移動(dòng)情況保持密切監(jiān)測(cè)，觀察牙齒移動(dòng)是否與3D方案一致。壓低治療前后由同一名影像科醫(yī)師采用同一CBCT設(shè)備（New Tom VGI）進(jìn)行掃描（掃描電壓110KV，電流5mA，圖像尺寸：15cm×15cm，層厚0.3mm）。

1.2.2 壓低效果的測(cè)量

1.2.2.1 建立參考平面：將患者壓低治療前后的CBCT以DICOM 格式導(dǎo)入Dolphin Imaging11.8軟件中，將患者前后CBCT置于同一標(biāo)準(zhǔn)頭位， 選取過(guò)前鼻棘點(diǎn)（ANS）、后鼻棘點(diǎn)（PNS）和左側(cè)腭大孔最下緣中心點(diǎn)（PL）的平面為參考平面，設(shè)為PP平面。過(guò)ANS-PNS連線且垂直于PP平面的平面為矢狀面，垂直于ANS-PNS連線和PP平面的平面為冠狀面。

1.2.2.2 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)：使用Dolphin軟件在冠狀面、矢狀面、水平面三維方向上確定伸長(zhǎng)磨牙的牙冠中心點(diǎn)（C）：三維方向牙冠中心點(diǎn);上頜磨牙牙根中心點(diǎn)（R）：各牙根釉牙骨質(zhì)界與根尖連線中點(diǎn)的中心點(diǎn);磨牙長(zhǎng)軸：通過(guò)C點(diǎn)和R點(diǎn)的連線。

1.2.2.3 測(cè)量項(xiàng)目：磨牙垂直向距離：牙冠中心點(diǎn)（C）到PP平面的垂直距離（圖1A）;磨牙近遠(yuǎn)中傾角：矢狀面上磨牙長(zhǎng)軸與PP平面的前下角（圖1B）;磨牙頰舌向傾角：冠狀面上磨牙長(zhǎng)軸與PP平面的內(nèi)下角（圖1C）。所有測(cè)量項(xiàng)目均由筆者在一段時(shí)間內(nèi)集中完成，測(cè)量條件保持不變，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.3 牙根吸收情況：應(yīng)用NNT軟件對(duì)伸長(zhǎng)磨牙壓低前后的CBCT圖像進(jìn)行二維交叉截圖，由同一醫(yī)師觀察牙根吸收情況。根據(jù)Levander[7]牙根吸收分度法進(jìn)行分析：0：牙根無(wú)吸收;1：輕度牙根吸收（根尖形態(tài)不規(guī)則，但根長(zhǎng)正常）;2：中度牙根吸收（根尖少量吸收，但牙根幾乎呈筆直）;3：重度牙根吸收（吸收接近根長(zhǎng)1/3）;4：極重度牙根吸收（吸收>根長(zhǎng)1/3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)分析磨牙壓低前后的治療變化，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 伸長(zhǎng)磨牙壓低量：20例患者均采用無(wú)托槽隱形矯治完成伸長(zhǎng)磨牙的壓低，壓低治療時(shí)間平均8.2個(gè)月。伸長(zhǎng)磨牙壓低情況見(jiàn)表1～2。在垂直方向上，過(guò)長(zhǎng)第一磨牙平均壓低2.12mm，過(guò)長(zhǎng)第二磨平均壓低1.32mm（P<0.01）。第一磨牙和第二磨牙在近遠(yuǎn)中和頰舌向傾角變化不明顯。

2.2 牙根吸收情況：觀察同一患者伸長(zhǎng)磨牙壓低治療前后的CBCT，發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙有5例發(fā)生輕度牙根吸收，有1例發(fā)生中度吸收。上頜第二磨牙有2例發(fā)生輕度牙根吸收

3? 典型病例

患者，女，20歲，因多顆牙缺失且牙不齊至筆者科室就診。臨床檢查：26、27、36、46、47缺失，14、15、34殘根，16、17、24、25伸長(zhǎng)。矯治設(shè)計(jì)：拔除14、15、34殘根，壓低16、17、24、25，內(nèi)收上下前牙達(dá)到正常覆牙合覆蓋，14、26、27、34、36、46、47保留間隙擬行種植修復(fù)。采用Invisalign無(wú)托槽隱形矯治器（Align公司，美國(guó)），經(jīng)過(guò)9個(gè)月主動(dòng)壓低伸長(zhǎng)磨牙，上頜磨牙壓低效果明顯，擇期種植修復(fù)。見(jiàn)圖2。

4? 討論

本研究利用無(wú)托槽隱形矯治成功實(shí)現(xiàn)了30顆伸長(zhǎng)磨牙的壓低，平均壓低時(shí)間8.2個(gè)月。18顆第一磨牙和12顆第二磨牙相對(duì)于基準(zhǔn)平面平均被壓低2.12mm和1.32mm，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伸長(zhǎng)磨牙在近遠(yuǎn)中和頰舌向傾角無(wú)明顯變化，說(shuō)明無(wú)托槽隱形矯治實(shí)現(xiàn)了伸長(zhǎng)磨牙垂直向的整體壓低。相比片段弓壓低伸長(zhǎng)磨牙，只在頰側(cè)施力，導(dǎo)致頰側(cè)壓低而腭尖下垂，無(wú)托槽隱形矯治可在頰舌側(cè)同時(shí)包裹牙冠，施加的力可通過(guò)阻抗中心，對(duì)患牙的壓入方向有更好的控制，實(shí)現(xiàn)整體壓低。

在微種植釘骨性支抗問(wèn)世之前，壓低伸長(zhǎng)磨牙的口內(nèi)支抗基本來(lái)自于鄰近牙的牙性支抗[8]，如果牙性支抗不夠強(qiáng)大，將帶來(lái)支抗牙伸長(zhǎng)的副作用。無(wú)托槽隱形矯治壓低伸長(zhǎng)磨牙是利用牙性支抗，壓低伸長(zhǎng)磨牙的反作用力會(huì)使牙套產(chǎn)生脫位力，因此需要在相鄰牙齒上增加固位附件，如在前磨牙和尖牙上增加附件或受力面朝向齦方的優(yōu)化附件，增強(qiáng)矯治器的固位。本研究中未發(fā)現(xiàn)支抗牙出現(xiàn)明顯伸長(zhǎng)，一方面與無(wú)托槽隱形矯治更好的利用了組牙支抗，減小支抗牙伸長(zhǎng)的副作用有關(guān)[8]，一方面因無(wú)托槽隱形矯治器使用輕力矯治，有效控制每副矯治器的移動(dòng)量，減小對(duì)支抗牙的負(fù)擔(dān)。

在諸多牙移動(dòng)類(lèi)型中，不同移動(dòng)方式對(duì)牙根吸收有不同影響，其中壓低最易造成牙根吸收[9]。張哲瑋等[10]對(duì)隱形矯治牙根吸收的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)牙根吸收與垂直向移動(dòng)有關(guān)。本研究中，患者牙根吸收程度以輕度吸收為主，無(wú)嚴(yán)重牙根吸收情況。無(wú)托槽隱形矯治器屬于間斷性的輕力，有助于牙骨質(zhì)修復(fù)過(guò)程，降低牙根吸收的可能。第一磨牙牙根吸收比例較第二磨牙大，與其壓低距離較大有關(guān)，有文獻(xiàn)指出，牙根吸收程度會(huì)隨著牙齒移動(dòng)量的增加而增加[11]。此外，有學(xué)者認(rèn)為上頜第一磨牙與上頜竇關(guān)系最為密切，尤其是上頜第一磨牙的腭根[12]，在壓低治療過(guò)程中，上頜竇底皮質(zhì)骨的阻擋也可能造成牙根吸收。

傳統(tǒng)研究壓低伸長(zhǎng)磨牙的方法有模型測(cè)量、頭顱側(cè)位片，這些方法可重復(fù)性差，測(cè)量誤差較大。隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，可通過(guò)三維方向確定標(biāo)志點(diǎn)，不受體位、重影的影響，大大提高了測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。CBCT所形成的圖像為1：1等比例還原真實(shí)硬組織結(jié)構(gòu)，具有費(fèi)用低、輻射小、圖像偽影少的優(yōu)點(diǎn)。本研究由同一位熟練掌握Dolphin Imaging11.8的實(shí)驗(yàn)者對(duì)初始頭顱再定位，定位好的頭位可保存于軟件中并應(yīng)用在所有測(cè)量的數(shù)據(jù)中，減小了頭顱定位的誤差;在冠狀面、矢狀面、水平軸面三個(gè)方向上確定三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)從而確定參考平面，所有測(cè)量均由一人在一段時(shí)間內(nèi)集中完成，測(cè)量的數(shù)據(jù)重復(fù)三次取平均值，以減小定點(diǎn)誤差。在牙根吸收方面，根尖片和全景片受投照角度和距離影響，無(wú)法精確反映牙根的真實(shí)長(zhǎng)度，而CBCT從三維角度顯示牙齒結(jié)構(gòu)，避免因牙齒傾斜導(dǎo)致牙齒長(zhǎng)度變化，能精確反映牙根吸收情況[13]。

磨牙壓低達(dá)到預(yù)期效果后，建議所有牙完成矯治，達(dá)到良好的咬合關(guān)系后再行種植修復(fù)，期間可佩戴矯治器作為磨牙壓低后的保持器。矯治結(jié)束后，立即行種植修復(fù)，修復(fù)體本身就是對(duì)磨牙壓低治療的一種保持。

綜上所述，應(yīng)用CBCT可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)無(wú)托槽隱形矯治器的壓低效果和牙根吸收情況。使用無(wú)托槽隱形矯治可有效壓低伸長(zhǎng)磨牙，對(duì)伸長(zhǎng)磨牙實(shí)現(xiàn)了垂直向整體壓低，治療后牙根吸收程度較輕。但隱形矯治器需要患者的配合，對(duì)于依從性較差，多顆后牙冠修復(fù)體的患者應(yīng)慎重選擇。無(wú)托槽隱形矯治的壓低效率及影響壓低效率的因素是下一步研究的重點(diǎn)，有待增加樣本作進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄒雙雙，溫興濤，徐卓，等.微種植支抗壓低成年人上頜伸長(zhǎng)磨牙的CBCT分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2019，39（5）：436-438.

[2]Sebastian B，Sorapan S，Juan MP.Intrusion method for a single overerupted maxillarymolar using only palatal mini-implants and partial fixed appliances[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2016，149（3）：411-415.

[3]王燕，張雪健，尹傳蓉，等.24例磨牙壓低及種植義齒修復(fù)長(zhǎng)期療效觀察[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2018，27（4）：430-432.

[4]Melo A，Andrighetto A，HIRT S，et al.Risk factors associated with the failure of miniscrews - A ten-year cross sectional study[J]. Braz Oral Res，2016，30（1）：e124.

[5]Kuroda S，Tanaka E.Risks and complications of miniscrew anchorage in clinical orthdontics[J].Jpn Dent Sci Rev，2014，50（4）：79-85.

[6]胡煒，劉洋，陳貴.無(wú)托槽隱形矯治深覆牙合的臨床初步研究[J].中華口腔正畸學(xué)雜志，2017，24（2）：65-69.

[7]Levander E，Malmgren O，Eliasson S.Evaluation of root resorption in relation to two orthodontic treatment regimes.A clinical experimental study[J].Eur J Orthod，1994，16（3）：223-228.

[8]尋春雷，黃一平，林野.改良無(wú)托槽隱形矯治器壓低過(guò)長(zhǎng)磨牙輔助種植修復(fù)的臨床研究[J].中華口腔正畸學(xué)雜志，2014，21（3）：121-127.

[9]李翀乾，劉繼光.正畸治療中牙根吸收影響因素的研究進(jìn)展[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2018，26（3）：178-180.

[10]張哲瑋，劉妍.無(wú)托槽隱形矯治牙根吸收的臨床研究[J].中華口腔正畸學(xué)雜志，2018，25（4）：191-195.

[11]Roscoe MG，Meira JBC，Cattaneo PM.Association of orthodontic force system and root resorption： A systematic review[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015，147（5）：610-626.

[12]婁欣，袁路景，任亞敏，等.上頜磨牙壓低量與上頜竇位置關(guān)系的CBCT研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（10）：1743-1746.

[13]李汶汶，鄭琳琳，別苗苗，等.種植體支抗壓低下前牙的矯治效果和牙根吸收的CBCT研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（5）：

281-284.

[收稿日期]2020-03-09

本文引用格式：劉展，劉亞麗，余兵.應(yīng)用CBCT評(píng)價(jià)無(wú)托槽隱形矯治壓低上頜伸長(zhǎng)磨牙的臨床療效[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：119-122.