陳玲娜 王亮 鄧永瓊 雷啟蓉 熊霞 徐愛國 劉杰雄

[摘要]目的：評價755nm皮秒激光聯(lián)合中胚層修復(fù)治療黃褐斑的療效。方法：選取黃褐斑患者70例，隨機分為兩組。對照組：采用755nm皮秒激光治療，每月1次，術(shù)后常規(guī)面膜保濕護理;治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中胚層修復(fù)，中胚層修復(fù)于兩次激光治療期間進行，每月1次，共治療6個月。于治療前、治療后2、4、6個月分別評估患者面部MASI評分，同時采用VISIA皮膚檢測儀、CK皮膚多功能測試儀對患者面部紫外線斑、紅區(qū)、彈性、經(jīng)皮失水及皮膚含水量等進行檢測。結(jié)果：兩組治療前MASI評分及紫外線斑評分無統(tǒng)計學差異，兩組治療后2、4、6個月MASI評分及紫外線斑評分組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學差異（P<0.001）;治療后6個月，兩組MASI評分及紫外線斑評分有明顯差異（P<0.001， P=0.007）。隨著治療次數(shù)增加，對照組經(jīng)皮失水逐漸增加（P<0.001）、皮膚含水量下降（P=0.005）、VISIA紅區(qū)評分變化不明顯（P=0.311）;治療組經(jīng)皮失水逐漸下降（P=0.016）、皮膚含水量（P<0.001）及彈性值（P<0.001）增加、VISIA紅區(qū)評分增加（P=0.002）。結(jié)論：755nm皮秒激光聯(lián)合中胚層修復(fù)治療黃褐斑的療效優(yōu)于755nm皮秒激光聯(lián)合面膜保濕護理，且聯(lián)合中胚層修復(fù)真皮層損傷得以修復(fù)，皮膚屏障功能明顯增強。

[關(guān)鍵詞]755nm皮秒激光;中胚層修復(fù);黃褐斑;皮膚屏障;激光術(shù)后護理

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0082-04

Clinical Effectiveness of 755nm Picosecond Laser Combined with Mesodermal Repair Care in Treatment of Chloasma

CHEN Ling-na，WANG Liang，DENG Yong-qiong，LEI Qi-rong，XIONG Xia，XU Ai-guo，LIU Jie-xiong

（Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Southwest Meidical University， Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of 755 picosecond laser combined with mesodermal repair care in the treatment of chloasma. Methods A total of 70 patients with chloasma from our outpatient department were divided in two groups. Patients in the control group were treated with 755nm Picosecond laser combined with routine moisturizing mask， once a month，for a total of 6 months. Patients in the treatment group were treated with 755 picosecond laser combined with mesodermal repair care. Facial MASI scores were assessed at baseline and at 2th， 4th and 6th month after treatment. Meanwhile， the percentage of ultraviolet （UV） spot， read areas were dectected by VISIA and the skin elasticity， the transpepidermal water loss（TEWL），and water content of the stratum corneum（SC） were measured using CK. Results There was no significant difference of MASI score and percentage of UV spot between the treatment and the control group at baseline. Compared with basline， MASI score and UV spot percentage in both two groups were gradually improved at 2， 4 and 6 months after treatment （P<0.001）. At the end of treatment， MASI scores and UV spot percentage between the two groups were significantly different （P<0.001， P=0.007）. For the patients in the control group， the TEWL（P<0.001） gradually increased， the water content of SC decreased （P=0.005）， and the percentage of red areas did not change （P=0.311） with the treatment. For patients with themesoderm repair care， TEWL value declined （P=0.016）， water content of SC （P<0.001），elasticity （P<0.001） ， and the percentage of red areas increased （P=0.002）. Conclusion? The effect of 755nm picosecond laser combined with mesodermal repair care in the treatment of chloasma is better than that of 755nm picosecond laser combined with facial mask moisturizing care. Meanwhile， the dermal injury and the skin barrier function of the patients were significantly improved with mesodermal repair care.

Key words：755nm picosecond laser; mesodermal repair care; chloasma; skin barrier; skin reparation after laser therapy

黃褐斑是一種好發(fā)于中青年女性面部的色素增加性皮膚病，疾病發(fā)展緩慢，病程長，嚴重影響患者的心理健康及社交[1]。本病發(fā)病機制仍未完全闡明，臨床治療方法較多，但療效均不確切，且極易復(fù)發(fā)。近年來，激光技術(shù)在黃褐斑治療方面顯示出的效果不容忽視，然而激光在治療黃褐斑的同時，亦面臨著皮膚屏障損傷及疾病復(fù)發(fā)等挑戰(zhàn)。本研究采用Picosure 755nm蜂巢皮秒激光聯(lián)合中胚層修復(fù)治療黃褐斑，與單純755nm蜂巢皮秒激光治療黃褐斑的療效及皮膚屏障修復(fù)情況進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2018年12月筆者醫(yī)院就診的女性黃褐斑患者為研究對象，對符合納入標準且簽署本研究知情同意書的患者進行入組。納入標準：①符合黃褐斑的診斷標準[4]：面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑，且無明顯自覺癥狀;②年齡18～60歲;③在治療前6個月內(nèi)未接受過黃褐斑治療，如：氨甲環(huán)酸、雌激素、抗雄激素等系統(tǒng)藥物及激光、化學換膚等治療;④愿意服從醫(yī)生安排接受治療方案。排除標準：①瘢痕體質(zhì)者;②過敏性皮膚病、激素依賴性皮炎或表皮有破損者;③除黃褐斑外患有其他色素性皮膚疾病者;④妊娠或哺乳期女性;⑤患有系統(tǒng)性疾病者，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備：治療前詳細詢問病史，排除禁忌證，告知患者治療目的及可能存在風險，簽署知情同意書。對入組患者進行隨機分組，對照組采用美國賽諾秀公司Picosure 755nm皮秒激光蜂巢透鏡治療，術(shù)后面膜保濕護理;治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中胚層修復(fù)。治療前對患者面部進行拍照，VISIA皮膚測試儀檢測皮膚紫外線斑、紅區(qū)等指標，CK皮膚生理測試系統(tǒng)檢測經(jīng)皮失水、皮膚含水量及皮膚彈性等。

1.2.2 755nm皮秒激光治療：于患者面部皮損處涂表面麻醉劑復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466）30min后，清潔患者面部皮膚，用Focus蜂巢透鏡治療1～2遍。治療參數(shù)：能量密度0.21J/cm2，光斑直徑10mm，頻率5Hz，波長755nm，脈寬750ps。治療中根據(jù)皮膚的即刻反應(yīng)和患者耐受度調(diào)整能量密度（0.40～0.71J/cm2），以患者皮膚微紅微熱為治療終點。術(shù)后即刻予以冰塊冷敷40min;類人膠原蛋白面膜（可復(fù)美，生產(chǎn)批號：190504061，陜西巨子生物技術(shù)有限公司）面膜每天外敷一次，每次20～30min，連續(xù)1周術(shù)后保濕護理，并囑患者嚴格防曬。每次治療間隔1個月，共治療6次。所有患者均在治療后1周采用氨甲環(huán)酸精華（煙臺仙瑟商貿(mào)有限公司，煙臺，中國）外用，每天2次;氫醌乳膏（廣東人人康藥業(yè)有限公司）外用，每晚1次。

1.2.3 中胚層修復(fù)方案：治療組于皮秒激光治療2周后采用德瑪莎水光針[韓國德瑪莎（panace-DS-30）電子注射器]進行中胚層修復(fù)護理。治療前使用表皮麻醉藥膏（復(fù)方利多卡因乳膏）于全面部涂抹30～60min。以95%乙醇消毒水光針手柄及負壓吸引導(dǎo)管，消毒后戴無菌手套安裝水光注射儀針頭，連接負壓吸引管裝置。調(diào)試水光針針頭長1mm，透明質(zhì)酸（透明質(zhì)酸皮膚保護膜，云南貝泰妮生物科技集團有限公司）注射總量為2.5ml（模式Dose、Very fast，負壓30%，定點給藥量為0.0179～0.0208ml）。治療時，面部保持針長1～1.5mm，額部針長1mm，眼周針長0.5mm，面頰區(qū)域可以重復(fù)一次。用生理鹽水輕輕擦拭表面滲出液，操作完畢后外敷冷藏的類人膠原蛋白面膜20～30min。中胚層修復(fù)在兩次激光治療期間，每次間隔1個月，共治療6次。

1.4 療效判定

1.4.1 采用黃褐斑面積及嚴重程度指數(shù)（Melasma area and severity index，MASI）進行評分：由2名皮膚美容醫(yī)師對每例患者于治療前、治療后2、4、6個月的照片分別進行MASI評分。MASI評分=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]，其中A為面積（%），D為顏色濃度，H為均一程度。

1.4.2 VISIA皮膚測試儀檢測：分別于治療前、治療后2、4、6個月利用VISIA皮膚分析儀[飛升（上海）電子科技有限公司，223V5LSB26，型號：223V5L]對每例患者的左、右面頰和正面部進行檢測，檢測內(nèi)容包括紫外線斑、紅色區(qū)域等生理指標，檢測儀自動生成的百分比值作為分析標準（檢測報告會出現(xiàn)N%的數(shù)據(jù)，指的是比N%同性別、年齡的人的情況要好，也就是說評分越高越好）。檢測前患者清潔面部，檢測后采集患者左、右、正面部數(shù)據(jù)取平均值作為最終分析數(shù)據(jù)。

1.4.3 皮膚屏障功能檢測：分別于治療前、治療后2、4、6個月采用德國CK公司皮膚多功能測試儀[型號：EM10681G（03）]對兩側(cè)面頰部彈性、經(jīng)皮失水TEWL、皮膚含水量進行測試。測定環(huán)境：選擇不通風， 無陽光直射， 控制室溫為20℃～21℃、相對濕度40%左右的專用皮膚功能測試室進行測試。所測對象當天不使用任何面部外用藥物及化妝品， 在測定環(huán)境中靜坐20min后測定。按MPA9操作規(guī)定測出皮膚彈性（取R2值作為彈性值代表，越接近1彈性越好）、含水量及TEWL值。采集兩側(cè)面頰部數(shù)據(jù)，取平均值作為最終分析數(shù)據(jù)。

1.5 皮膚敏感度調(diào)查：治療前由患者對接觸某種物質(zhì)后出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)進行自我評估，分為無、偶爾及經(jīng)常三個等級。無：最近1個月從來沒有出現(xiàn)過面部泛紅、緊繃、干燥、脫皮、瘙癢等;偶爾：最近1個月，每周出現(xiàn)以上表現(xiàn)≤1次;經(jīng)常：最近1個月，每周出現(xiàn)以上表現(xiàn)≥2次。

1.6 滿意度調(diào)查：治療結(jié)束后由患者根據(jù)自身治療前后照片及自身感受評價治療滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計量資料以（x?±s）表示、采用多個樣本t檢驗分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 基線資料：70例患者均來自筆者醫(yī)院皮膚科門診，皮膚分型均以Fitzpatrick Ⅲ型為主。在治療過程中，對照組有1例患者在第一次激光治療后因暴曬發(fā)生比較嚴重的色素沉著，退出試驗;治療組有3例患者因激光治療后色素沉著、1例患者因嚴重面部皮膚過敏退出試驗，其余65例患者均完成了治療及隨訪。治療前，兩組患者的年齡、病程、MASI評分、紫外線斑、紅區(qū)評分、皮膚彈性及經(jīng)皮失水等方面比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2 黃褐斑療效評價：治療組：治療前、治療后2、4、6個月MASI評分：7.04±0.68、6.25±0.89、4.73±0.88、3.12±0.95，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異（P<0.001）;對照組：治療前、治療后2、4、6個月MASI評分：6.84±0.81、6.28±0.79、5.28±0.61、4.67±0.60，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異（P<0.001），見圖1A。治療后6個月，治療組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;治療組：治療前、治療后2、4、6個月紫外線斑評分：（29.47±6.8）%、（43.32±3.92）%、（65.10±8.92）%、（82.35±10.63）%，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異（P<0.001）;對照組：治療前、治療后2、4、6個月紫外線斑評分：（31.15± 7.13）%、（47.45±7.14）%、（56.29±8.17）%、（68.35±7.17）%，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異（P<0.001），見圖1B。治療后6個月，兩組MASI評分及紫外線斑比較有顯著性差異，均具有統(tǒng)計學意義（P<0.001，P=0.012）。

2.3 皮膚屏障功能評價：治療組：治療前、治療后2、4、6個月VISIA紅區(qū)的比值（P=0.002）、皮膚含水量（P<0.001）、皮膚彈性（P<0.001）逐漸升高，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異，經(jīng)皮失水逐漸下降（P=0.016），差異具有統(tǒng)計學意義;對照組：治療前、治療后2、4、6個月VISIA紅區(qū)的比值變化不明顯（P=0.311）;隨治療次數(shù)增加，皮膚含水量逐漸降低（P=0.005），皮膚彈性、經(jīng)皮失水逐漸增加（均P<0.001）。治療后6個月，兩組彈性值比較無統(tǒng)計學差異（P=0.70 ），見表2。

2.4 滿意度及復(fù)發(fā)情況評價：治療6個月結(jié)束后，對兩組患者的滿意度進行評價。治療組的滿意率達76.47%，對照組滿意率64.52%，見表3。對所有治療患者治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況進行面診隨訪，對照組34例，2例失訪，7例MASI評分較治療6個月時增加;治療組31例，無失訪，1例MASI評分較治療6個月時增加。

3? 討論

多數(shù)研究認為黃褐斑是在一定遺傳背景下紫外線、妊娠、不良生活習慣等多種因素導(dǎo)致黑素細胞功能亢進或活性增加，黑素合成增多所致的損容性皮膚病，中青年女性發(fā)病率約40%，嚴重影響患者美觀，對患者生活質(zhì)量存在較大的影響[1]。傳統(tǒng)的治療方法，如：外用氫醌、熊果苷、壬二酸制劑及化學剝脫術(shù)等，或聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸、中藥等，治療效果并不滿意且難以控制本病復(fù)發(fā)。近年來，臨床上尋求新的替代療法如激光和光療法，盡管治療效果有所提高，但仍無法解決本病的復(fù)發(fā)問題，且可能導(dǎo)致色素沉著、黃褐斑加重等風險[2]。

黃褐斑組織病理最新進展顯示，除了表皮色素沉著、真皮光老化改變外，部分患者皮膚活檢標本中可見基底細胞空泡變性、基底膜局灶性空泡變性，而這種基底膜破壞所致的黑素細胞下垂至真皮，是黃褐斑難以治療和容易復(fù)發(fā)的重要原因之一[2-4]。有研究者采用激光共聚焦顯微鏡觀察了黃褐斑患者皮損處及周邊皮膚鏡下表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者皮損處真皮內(nèi)日光彈力纖維變性、血管生成增多[5-6]。另外研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者皮膚存在一些光損傷標記下蛋白分子的改變，部分與真皮改變也密切相關(guān)，這些都表明黃褐斑除了真表皮色素改變外，亦存在真皮光老化的表現(xiàn)[7]。因此，對于黃褐斑的治療，除了針對色素的治療外，還應(yīng)重視基底膜及真皮層病變的修復(fù)。在組織學概念中，真皮、皮下組織均屬于胚胎發(fā)育期中胚層分化而來的。近年來，在醫(yī)學美容領(lǐng)域，針對真皮層及皮下組織的注射治療被稱為中胚層治療。在黃褐斑的治療中，早有國外學者采用維生素C、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽進行中胚層注射治療，取得了顯著療效[8-9]。本研究除了采用皮秒激光針對色素治療外，從皮膚屏障修復(fù)護理的角度提出了中胚層修復(fù)的概念，在黃褐斑常規(guī)激光治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合水光針進行中胚層的修復(fù)，觀察其對黃褐斑治療的效果及真皮修復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中胚層修復(fù)組對比單純面膜保濕皮膚護理組，不僅黃褐斑MASI評分降低、紫外線斑評分增加外，紅區(qū)也明顯升高，且彈性值比對照組增加更加明顯，說明真皮層損傷在一定程度上得到了修復(fù)，與此同時黃褐斑皮損緩解也更加顯著。

另一方面，激光治療產(chǎn)生的熱效應(yīng)會造成皮膚屏障功能降低，從而使皮膚變得比較敏感，因此，針對其治療后皮膚屏障受損的修復(fù)和護理尤為重要。常見的皮膚屏障受損的表現(xiàn)包括治療后皮膚易干燥、脫屑及敏感;紫外線防護功能下降，易曬傷且黑素增多，易形成色素沉著等;皮膚真皮血管周圍炎性細胞浸潤，表皮出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫及細胞間水腫，產(chǎn)生紅斑、腫脹，甚至水皰[10]。本研究顯示，單純皮秒激光組，盡管患者未發(fā)生紅斑、水腫、色素沉著等副反應(yīng)，但治療6個月后皮膚TEWL增加、角質(zhì)層含水量下降;而聯(lián)合中胚層修復(fù)組，治療6個月后皮膚TEWL下降、角質(zhì)層含水量增加。由上可知，皮秒激光治療黃褐斑仍可見亞臨床的皮膚屏障損傷，因此，在治療過程中仍需重視皮膚屏障修復(fù)護理的問題。

隨著研究的不斷深入，對黃褐斑的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、激光治療及治療后皮膚修復(fù)護理會有更多新的認識，而這些對于后續(xù)選擇更安全有效治療黃褐斑的方法至關(guān)重要。本研究根據(jù)黃褐斑最新的組織病理研究進展，在常規(guī)皮秒激光的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中胚層修復(fù)的術(shù)后皮膚護理方式，能明顯提高黃褐斑的療效、預(yù)防激光術(shù)后皮膚屏障損傷，同時可修復(fù)黃褐斑患者真皮層的損傷，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2020-09-03

本文引用格式：陳玲娜，王亮，鄧永瓊，等.755nm皮秒激光聯(lián)合中胚層修復(fù)治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（5）：82-86.