吳探龍

羅田縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北羅田 438600

心血管內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一，疾病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，要做出正確的判斷，需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的臨床思維。心血管內(nèi)科是醫(yī)院的重要組成部分，因此醫(yī)生的技能和專業(yè)知識非常重要[1]。在行醫(yī)過程中，醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步，以提高自己的技能和醫(yī)療水平[2]。醫(yī)院還會組織醫(yī)生豐富和學(xué)習(xí)專業(yè)技能和知識，學(xué)習(xí)方式很多，但效果差別很大。由于心血管醫(yī)學(xué)具有專業(yè)性、實(shí)踐性、概念抽象性等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往不能使臨床見習(xí)生全面、深入地掌握相關(guān)知識。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心血管內(nèi)科對臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)提出了新的標(biāo)準(zhǔn)和要求。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，主要側(cè)重于培養(yǎng)見習(xí)生的實(shí)踐能力。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷完善，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning,CBL）應(yīng)運(yùn)而生。該方法旨在將真實(shí)案例應(yīng)用于臨床教學(xué)。通過改良，可以更好地提高心血管內(nèi)科臨床見習(xí)生的認(rèn)知能力和分析問題的能力。該研究以該院2016年1月—2020年1月50名心血管內(nèi)科臨床見習(xí)生為研究對象。探析改良式CBL在心血管內(nèi)科見習(xí)帶教中的實(shí)踐體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院50名心血管內(nèi)科臨床見習(xí)生，雙盲隨機(jī)法分成兩組，每組25名。其中實(shí)驗(yàn)組年齡21～22歲，平均（21.25±0.17）歲；男生12名，女生13名。對照組年齡21～22歲，平均（21.21±0.12）歲，男生14名，女生11名。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)CBL教學(xué)。（1）CBL實(shí)施要點(diǎn)。課題組從心血管科多個病例中選取較多典型病例，選取較重要的問題，如入選病例的臨床特點(diǎn)、診斷和治療等，發(fā)放給臨床見習(xí)生，并將病例數(shù)據(jù)和問題發(fā)送給臨床見習(xí)生參考。臨床帶教期間，引入典型案例研究，鼓勵臨床見習(xí)生借助問詢信息幫助解決相關(guān)問題，共同討論關(guān)鍵問題后書面表達(dá)，提出進(jìn)一步診療建議。（2）實(shí)施方法。①問題設(shè)計(jì)：授課前，根據(jù)CBL設(shè)置的案例提問。對于心血管內(nèi)科教學(xué)，這類問題的設(shè)計(jì)既要有一定的廣度和深度，又要控制難度，突出教學(xué)對象的教學(xué)要求，所設(shè)計(jì)的問題需要臨床見習(xí)生仔細(xì)而全面的分析。并且能夠運(yùn)用所學(xué)到的知識，查閱課本來獲得答案。②討論準(zhǔn)備：臨床見習(xí)生自愿分成10個討論組。圍繞提出的問題，下達(dá)規(guī)劃任務(wù)，鼓勵臨床見習(xí)生通過教材、網(wǎng)絡(luò)、圖書館等方式自主學(xué)習(xí)，通過座談交流達(dá)成共識。最后，每個小組給出問題的初步答案，并寫出演講的提綱。③課堂討論總結(jié)：要為臨床見習(xí)生營造輕松活躍的學(xué)習(xí)氛圍，讓臨床見習(xí)生圍繞問題積極發(fā)言，討論問題導(dǎo)向的自學(xué)討論，引導(dǎo)臨床見習(xí)生了解學(xué)科的最新發(fā)展和進(jìn)展，拓展和深化臨床見習(xí)生知識面，引導(dǎo)臨床見習(xí)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)。臨床見習(xí)生發(fā)言后，老師可以隨時(shí)進(jìn)行簡要總結(jié)和點(diǎn)評。對于難點(diǎn)和重點(diǎn)問題，特別是臨床見習(xí)生之間的差異，教師要重點(diǎn)講解，確保臨床見習(xí)生能夠準(zhǔn)確掌握，同時(shí)對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評估，指出不足之處。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施改良式CBL教學(xué)。分組精細(xì)，分工明確。每個小組通常有12名實(shí)習(xí)生左右將其分為3個小組，一組負(fù)責(zé)咨詢，寫主訴、當(dāng)前病史、既往病史和個人病史；一組負(fù)責(zé)體檢和寫作，具體如下：①撰寫體檢和輔助檢查；一組負(fù)責(zé)總結(jié)診斷，分析診斷依據(jù)，給出了鑒別診斷和診療方案。②每次都選擇2例患者進(jìn)行教學(xué)。雖然很多患者都符合這次教學(xué)的主題，可以盡可能選擇癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病分類和分期等不同的疾病表現(xiàn)，臨床見習(xí)生可通過了解疾病的不同表現(xiàn)，了解疾病的異質(zhì)性，豐富疾病的診斷。③臨床見習(xí)生匯報(bào)內(nèi)容。完成第一個病程，在床邊檢查后，臨床見習(xí)生提出認(rèn)為需要進(jìn)行的輔助檢查，老師向他們提供相應(yīng)的真實(shí)病例輔助檢查結(jié)果，暫不提供更多的檢查結(jié)果。然后開始大約20 min的分組病歷寫作，每組寫一份。書寫格式與第一病程記錄一致，與入院記錄不同。因?yàn)榈谝粋€病程的記錄在書寫格式上更加簡潔，在診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃的撰寫等方面鍛煉臨床思維。接著進(jìn)行小組報(bào)告、補(bǔ)充、評論、討論和老師講解。請小組成員分別報(bào)告這組病例的主訴和病史，同一組內(nèi)的臨床見習(xí)生可以補(bǔ)充。然后，另一組的臨床見習(xí)生被要求評論寫作的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。④教師對兩組臨床見習(xí)生的病歷特點(diǎn)進(jìn)行了分析說明，并對兩組臨床見習(xí)生病歷寫作的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了評價(jià)。在此期間，其他臨床見習(xí)生可以自由參與討論或提出問題。同理，然后在群中進(jìn)行體檢和輔助檢查報(bào)告評論鏈接，最后在群中進(jìn)行診療報(bào)告評論鏈接。這樣的報(bào)道和評論，可以充分調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，讓每個臨床見習(xí)生都能充分參與討論，而且有重點(diǎn)。每組臨床見習(xí)生通過自己的總結(jié)和報(bào)告，并給彼此的同學(xué)點(diǎn)評要點(diǎn)。練習(xí)掌握你所在小組的內(nèi)容；聽其他小組臨床見習(xí)生的報(bào)告。老師第一時(shí)間點(diǎn)評講解，幫助臨床見習(xí)生現(xiàn)場消化實(shí)習(xí)內(nèi)容。⑤臨床見習(xí)生角色輪換期間，確保每名臨床見習(xí)生在多次實(shí)習(xí)中都能充分鍛煉不同的診療內(nèi)容，鍛煉總結(jié)報(bào)道能力，全面掌握相關(guān)知識和能力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組對教學(xué)工作的評價(jià)、心血管內(nèi)科臨床理論成績、心血管內(nèi)科臨床操作技能評分（0～100分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 對教學(xué)工作的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組的對教學(xué)工作的評價(jià)中，滿意有25名，滿意度是100.00%，而對照組的對教學(xué)工作的評價(jià)中，滿意有16名，滿意度是64.00%。實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)工作的評價(jià)比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.672,P=0.003）。

2.2 心血管內(nèi)科臨床理論成績、心血管內(nèi)科臨床操作技能評分

實(shí)驗(yàn)組心血管內(nèi)科臨床理論成績、臨床操作技能評分均高于對照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心血管內(nèi)科臨床理論成績和臨床操作技能評分比較[（±s），分]

表1 兩組心血管內(nèi)科臨床理論成績和臨床操作技能評分比較[（±s），分]

組別心血管內(nèi)科臨床理論成績 心血管內(nèi)科臨床操作技能評分對照組（n=25）實(shí)驗(yàn)組（n=25）t值P值87.12±2.5694.12±3.787.667＜0.00185.21±3.2192.95±3.218.525＜0.001

3 討論

3.1 心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀

心血管內(nèi)科是外科學(xué)的一個重要分支。不少臨床見習(xí)生認(rèn)為心血管內(nèi)科臨床知識過多、難度大，削弱了學(xué)習(xí)心血管內(nèi)科的積極性。醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)是教臨床見習(xí)生學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會自主學(xué)習(xí)，不斷改變學(xué)習(xí)方法，跟上日新月異的信息、疾病和醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展。因此，培養(yǎng)出來的醫(yī)生必須具備相應(yīng)的知識和應(yīng)用知識的能力。傳統(tǒng)的教學(xué)方法“以教師為主體，以講課為中心”，采用灌輸式教學(xué)的全過程，臨床見習(xí)生始終處于被動地位，沒有充分發(fā)揮主動性，思維禁錮，課堂氣氛沉悶。臨床見習(xí)生在考試前死記硬背，考試后很快就會忘記相關(guān)知識。

3.2 改良CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法是一種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在特定的環(huán)境下模擬臨床實(shí)際分析。在案例情境中，見習(xí)生可以運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行獨(dú)立的討論和分析。醫(yī)學(xué)專業(yè)案例一般都是以臨床病歷為基礎(chǔ)，見習(xí)生通過課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識對病歷進(jìn)行討論和分析，并模擬醫(yī)生的身份直接面對患者[3-4]。采用“改良的CBL教學(xué)法”，與傳統(tǒng)的CBL比較，這種教學(xué)方法能有效提高每個臨床見習(xí)生的參與度和積極性。接觸兩種不同的病例，了解同一疾病的異質(zhì)性，有效利用有價(jià)值。實(shí)習(xí)時(shí)間用于鍛煉臨床基本技能和臨床診療思維，可加強(qiáng)互動，實(shí)現(xiàn)立體化教學(xué)，立竿見影地提高學(xué)習(xí)效果[5-6]。最后，改良的CBL教學(xué)法可全面掌握臨床見習(xí)生的技能和知識。改良CBL教學(xué)法通常將見習(xí)生對知識的掌握與臨床工作緊密結(jié)合起來，以提高見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性。心血管內(nèi)科急危重癥患者較多。開展實(shí)習(xí)生CBL教學(xué)，可以促進(jìn)臨床見習(xí)生對真實(shí)病例有更深刻、真實(shí)的理解，提高學(xué)習(xí)效果和掌握臨床工作應(yīng)具備的能力，促進(jìn)臨床見習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、解決問題能力以及合作溝通能力的培養(yǎng)[7-8]。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，臨床見習(xí)生更容易體驗(yàn)角色價(jià)值，有助于提高臨床見習(xí)生自主學(xué)習(xí)和解決臨床問題的能力，學(xué)習(xí)興趣和實(shí)際溝通能力明顯高于對照組。這些有助于臨床見習(xí)生盡快勝任今后的工作。由于臨床工作繁忙，教學(xué)方法不確定，傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能有效調(diào)動臨床見習(xí)生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，影響了實(shí)踐教學(xué)的效果和質(zhì)量。推行改良CBL教學(xué)模式，推動臨床見習(xí)生知識由“死記硬背”的操作流程向以解決實(shí)際問題為中心的臨床思維模式轉(zhuǎn)變，充分激發(fā)臨床見習(xí)生的學(xué)習(xí)動力[9-11]。臨床見習(xí)生反饋顯示，改良CBL教學(xué)激發(fā)臨床見習(xí)生主動學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)他們積極查閱資料、網(wǎng)上觀看視頻、反復(fù)練習(xí)等獲取多種外部資源，拓展心血管相關(guān)疾病知識和操作技能，讓臨床見習(xí)生從傳統(tǒng)的被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。在教學(xué)過程中，教學(xué)教師可以根據(jù)臨床見習(xí)生的問題和反饋，及時(shí)調(diào)整指導(dǎo)教學(xué)方法和內(nèi)容，使臨床見習(xí)生將理論知識與臨床實(shí)踐有效銜接、融合，切實(shí)提高教學(xué)效果。改良CBL教學(xué)在教學(xué)過程中起著先導(dǎo)和引導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床見習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高臨床見習(xí)生的創(chuàng)造性思維能力。通過授課老師在教學(xué)過程中及時(shí)引導(dǎo)滲透和課后總結(jié)反思，臨床見習(xí)生反思決策能力明顯提高[12-15]。

該研究的成果顯示實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)工作的評價(jià)高于對照組，心血管內(nèi)科臨床理論成績、心血管內(nèi)科臨床操作技能評分高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，心血管內(nèi)科臨床見習(xí)生實(shí)施改良式CBL教學(xué)效果確切，可提高心血管內(nèi)科臨床見習(xí)生的臨床實(shí)踐能力，見習(xí)生對這種教學(xué)方法認(rèn)可度高。