覃振梅，王麗娜

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

病毒性心肌炎是指由病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌疾病。引起病毒性心肌炎的病毒主要有柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。急性重癥病毒性心肌炎患者起病迅速，且多存在呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，死亡的風(fēng)險較高[1]。目前，臨床上對急性重癥病毒性心肌炎患者多進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療。對此病患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣能維持其氣道通暢，改善其氧合指數(shù)，防止其發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。對此病患者進(jìn)行ECMO治療能給予其體外心肺支持，為急救爭取寶貴的時間[2]。在對急性重癥病毒性心肌炎患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療期間，對其實施有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。本文主要是探討對接受氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療的急性重癥病毒性心肌炎患者進(jìn)行全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年12月期間在我院進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療的28例急性重癥病毒性心肌炎患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合急性重癥病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療的指征；病歷資料完整；其家屬了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，每組各有14例患者。在觀察組中，有男10例，女4例；其年齡為42～70歲，平均年齡為（56.52±6.58）歲；其病程（指發(fā)病至入院的時間）為2～6 d，平均病程為（4.02±0.28）d；入院時其血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的平均水平分別為（2.68±0.52）ng/mL和（95.78±12.48）ng/mL；其中，存在急性腎功能衰竭的患者有6例，存在意識障礙的患者有2例。在對照組中，有男8例，女6例；其年齡為41～69歲，平均年齡為（55.93±6.79）歲；其病程為3～7 d，平均病程為（5.01±0.31）d；入院時其血清cTnI和CK-MB的平均水平分別為（2.98±0.78）ng/mL和（97.02±13.04）ng/mL；其中，存在急性腎功能衰竭的患者有4例，存在意識障礙的患者有1例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行抗病毒、抗炎、營養(yǎng)心肌、清除氧自由、防治心律失常和心源性休克、糾正酸堿失衡及控制血壓和血糖等治療，同時對其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療。在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療期間，對對照組患者進(jìn)行病情監(jiān)測、管道護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等常規(guī)護(hù)理[3]。對觀察組患者進(jìn)行全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，方法是：1）在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療前，向意識清醒的患者說明治療的目的、方法及重要性，以提高其對治療的依從性。對于意識不清或發(fā)生躁動的患者，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。在進(jìn)行ECMO治療前，仔細(xì)評估患者穿刺部位的血運情況，觀察其血氣分析指標(biāo)，并遵醫(yī)囑為其應(yīng)用血管活性藥物。正確安裝呼吸機(jī)和ECMO設(shè)備的管路，將各管路內(nèi)的氣體排空。遵醫(yī)囑為患者應(yīng)用肝素，使其達(dá)到全身肝素化的狀態(tài)。2）在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的過程中，合理設(shè)置氣囊的壓力，定期對氣囊的壓力進(jìn)行檢測。妥善固定氣管導(dǎo)管，確保其通暢。做好濕化瓶的濕化和加溫等工作，并定期查看呼吸機(jī)的各項參數(shù)。密切觀察患者的心率、血氧飽和度、血氣分析指標(biāo)等，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時向醫(yī)生報告。每隔2～3 h為患者翻身一次，以防其發(fā)生壓瘡。定期為患者吸痰，保持其氣道通暢。在每次吸痰前，需為患者吸入純氧1～3 min。在吸痰的過程中對患者實施手動通氣，以防其氣道峰壓增加。每天對患者進(jìn)行2次霧化吸入治療，以起到抗炎、保持氣道濕潤及促進(jìn)痰液排出的作用。為患者留置鼻胃管或鼻空腸管，對其進(jìn)行鼻飼。在每次進(jìn)行鼻飼前檢查呼吸機(jī)氣囊的充盈狀態(tài)，并將患者的床頭適當(dāng)抬高。每天對患者進(jìn)行3次鼻飼，每次鼻飼的量為200 mL左右[4]。每天為患者清潔2次口腔。在清潔口腔時，將其頭部偏向一側(cè)，并將通氣導(dǎo)管移至其一側(cè)嘴角，保持通氣的持續(xù)性。通過手勢或文字與患者進(jìn)行溝通，給予其心理支持。3）在進(jìn)行ECMO治療的過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征和循環(huán)功能，定期查看其穿刺點有無滲血、感染等情況及穿刺側(cè)肢體的血運情況（包括皮溫、皮膚顏色及足背動脈的搏動情況等）。注意觀察ECMO設(shè)備的運行情況，若其轉(zhuǎn)速下降5%，應(yīng)及時檢查患者的血路通暢是否通暢。出血、感染、溶血是接受ECMO治療的患者常見的并發(fā)癥。因此，在對患者進(jìn)行ECMO治療期間應(yīng)密切觀察其是否出現(xiàn)此類并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)此類并發(fā)癥需及時進(jìn)行處理。每隔4 h左右觀察一次ECM0管路內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽血泵運行的聲音，并用手電筒照射整個ECMO管路。若發(fā)現(xiàn)ECM0管路內(nèi)出現(xiàn)超過5 mm的血栓，需及時更換管路[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治護(hù)的效果。用痊愈、顯效、有效、無效評估其治護(hù)的效果。痊愈：治護(hù)后患者的心力衰竭、呼吸困難、心悸、胸悶、胸痛、肢體水腫等癥狀和體征消失，其心肺功能和各項實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：治護(hù)后患者的心力衰竭、呼吸困難、心悸、胸悶、胸痛、肢體水腫等癥狀和體征明顯減輕，其心肺功能和各項實驗室指標(biāo)明顯改善。有效：治護(hù)后患者的心力衰竭、呼吸困難、心悸、胸悶、胸痛、肢體水腫等癥狀和體征有所減輕，其心肺功能和各項實驗室指標(biāo)有所改善。無效：治護(hù)后患者的心力衰竭、呼吸困難、心悸、胸悶、胸痛、肢體水腫等癥狀和體征未減輕，其心肺功能和各項實驗室指標(biāo)未得到改善。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較治護(hù)后兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的時間。比較治護(hù)一周后兩組患者血清cTnI、CK-MB的水平及焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）的評分?；颊叩腟AS評分越高表示其焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者治護(hù)的效果

觀察組患者治護(hù)的總有效率為92.86%，對照組患者治護(hù)的總有效率為71.43%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者治護(hù)的效果

2.2 對比治護(hù)后兩組患者的各項臨床指標(biāo)

治護(hù)后，觀察組患者入住ICU的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治護(hù)一周后，觀察組患者血清cTnI、CK-MB的水平和SAS評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比治護(hù)后兩組患者的各項臨床指標(biāo)（± s ）

表2 對比治護(hù)后兩組患者的各項臨床指標(biāo)（± s ）

組別 例數(shù) 入住ICU的時間（d） 治護(hù)一周后血清cTnI的水平（ng/mL） 治護(hù)一周后血清CK-MB的水平（ng/mL）治護(hù)一周后的SAS評分（分）觀察組 14 5.78±1.61 0.94±0.13 20.05±4.15 42.51±4.02對照組 14 7.02±1.86 1.23±0.27 25.19±4.78 49.98±5.25 t值 6.231 4.586 5.411 6.902 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

急性重癥病毒性心肌炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多及致死率高等特點[6]。對此病患者進(jìn)行及時的搶救至關(guān)重要。急性重癥病毒性心肌炎患者多存在嚴(yán)重的心肺功能障礙，需要接受氣管插管機(jī)械通氣與ECMO治療。ECMO療法是一種新型的治療手段。進(jìn)行ECMO治療的原理是通過靜脈插管將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)氣體交換后再將氧合后的血液回輸至其體內(nèi)，以對其呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行有效的支持，維持其機(jī)體的正常代謝[7]。對急性重癥病毒性心肌炎患者進(jìn)行ECMO治療能在提高其氧和指數(shù)的基礎(chǔ)上改善其心功能，為恢復(fù)其心肺功能爭取寶貴的時間。在對急性重癥病毒性心肌炎患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療期間，為了提高其舒適度，保證治療的順利實施，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，需對其實施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)[8]。

本研究的結(jié)果證實，對接受氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療的急性重癥病毒性心肌炎患者進(jìn)行全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理能顯著改善其血清cTnI、CK-MB的水平，縮短其入住ICU的時間，緩解其焦慮情緒，提高其臨床療效。