陳美珊

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽 522000）

近年來，院內(nèi)感染的發(fā)病率居高不下，受到臨床上的普遍關(guān)注。ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)科室。在ICU收治的患者中，多數(shù)患者需要接受機械通氣。呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是進行機械通氣的患者較為常見的并發(fā)癥[1]?？梢l(fā)VAP的原因有很多。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機外路管道污染是導(dǎo)致進行機械通氣的患者發(fā)生VAP的重要原因[2-3]。避免患者在進行機械通氣期間其呼吸機外路管道發(fā)生污染具有重要的臨床意義。本次研究主要是探討聯(lián)用密閉式吸痰法和吸濕冷凝加濕器預(yù)防有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生VAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年1月至2019年12月期間在揭陽市人民醫(yī)院進行有創(chuàng)機械通氣的116例患者。本次研究對象的納入標準是：1）入住ICU后接受有創(chuàng)機械通氣的患者；2）年齡≥18歲的患者。本次研究對象的排除標準是：1）因患有其他系統(tǒng)疾病而影響研究結(jié)果的患者；2）家屬不同意參加本次研究的患者；3）在進行有創(chuàng)機械通氣前已經(jīng)發(fā)生肺部感染的患者；4）合并有心、肝、腎等多器官功能衰竭的患者。采用隨機數(shù)表法將這些患者平均分為對照組和觀察組。在對照組患者中，有男性患者30例，女性患者28例；其中，年齡最大的83歲，年齡最小的18歲，平均年齡為（52.9±17.8）歲。在觀察組患者中，有男性患者35例，女性患者23例；其中，年齡最大的85歲，年齡最小的18歲，平均年齡為（54.6±18.5）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

在兩組患者接受有創(chuàng)機械通氣期間，為觀察組患者使用密閉式吸痰法進行吸痰，使用的儀器由太平洋醫(yī)材有限公司生產(chǎn)，每隔3 d為其更換1次吸痰裝置。在患者使用呼吸機的出氣口及呼氣封閉盒的回氣口處均連接吸濕冷凝加濕器（寧波博雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用吸濕冷凝加濕器），每隔8 h為其更換1次吸濕冷凝加濕器。開放式吸痰法的具體操作方法是：為患者取仰臥位。護士洗手、戴口罩、帽子和無菌手套。在為患者吸痰前，遵醫(yī)囑讓患者吸入純氧，吸氧的時間為2 min。調(diào)節(jié)好負壓吸引器，將此裝置與吸痰管相連，將負壓設(shè)定為100～150 mmHg，將氣管插管/氣管切開套管與呼吸機管道分離，將吸痰管通過人工氣道逐漸送入患者的氣道內(nèi)。當吸痰管遇到阻力時退回2 cm，開始為患者吸痰，逐漸回拉吸痰管，并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管。在痰多處稍作停留，確保負壓吸引的時間＜15 s。停止吸痰后，為患者連接呼吸機，讓其吸入純氧，吸氧的時間為2 min。采用開放式吸痰法為對照組患者吸痰，在其使用的呼吸機出入氣口處不連接吸濕冷凝加濕器。呼氣封閉盒在使用后嚴格按照呼吸機消毒說明書進行清水漂洗、75%酒精浸泡消毒、晾干等處理。密閉式吸痰法的具體操作方法是：使患者取仰臥位。護士洗手、戴口罩、帽子和無菌手套。在為患者吸痰前，使其吸入純氧，吸氧的時間為2 min。為患者調(diào)節(jié)好負壓吸引器，將密閉式吸痰管末端的負壓控制閥與負壓吸引器相連，將負壓設(shè)定為100～150 mmHg，通過人工氣道將吸痰管逐漸送入患者的氣道內(nèi)。當吸痰管遇到阻力時退回2 cm，開始吸痰，逐漸回拉吸痰管，并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管。在痰多處稍作停留，確保負壓吸引的時間＜15 s。將吸痰管緩慢拉出至黑色指示線處，用滅菌注射用水沖洗吸痰管，然后分離吸痰管與負壓吸引器，用吸痰管自帶的保護帽保護吸痰管的末端。在為兩組患者吸痰時應(yīng)注意以下六點：1）吸痰管插入袖套時的動作要輕柔，避免用力過大而損傷患者氣道的黏膜。2）為患者吸痰后，用容量為20 mL的注射器抽吸無菌注射用水，使用此注射用水沖洗吸痰管。沖洗吸痰管時，注意應(yīng)先啟動負壓吸引，然后再對吸痰管進行脈沖式?jīng)_洗。將吸痰管沖洗干凈后，停止負壓吸引。3）如果患者的痰液較為黏稠，需先使用無菌注射用水沖洗吸痰管，然后再繼續(xù)吸痰。4）吸痰完畢后，需將吸痰管拉出至露出前端的黑色記號，不要把吸痰管全部抽出，以免使保護膜鼓氣而破壞吸痰裝置的密閉性。5）每隔24 h為患者更換1次吸痰裝置。6）在為患者吸痰前后，應(yīng)讓其吸入純氧2 min。

1.3 觀察指標

1）統(tǒng)計兩組患者使用呼吸機48 h后痰細菌培養(yǎng)的陽性率、VAP的發(fā)生率、抗生素的用量及進行有創(chuàng)機械通氣的時間。2）統(tǒng)計在對兩組患者進行有創(chuàng)機械通氣的不同時間其痰細菌培養(yǎng)的陽性率。3）記錄對兩組患者使用的呼吸機呼氣封閉盒進行細菌抽檢的結(jié)果。在無菌的狀態(tài)下，將50 mL的無菌注射用水注入呼氣封閉盒內(nèi)，用無菌手套封閉呼氣封閉盒的入氣端。上下?lián)u晃呼氣封閉盒50次，取盒內(nèi)的體液標本進行細菌培養(yǎng)。第一次各抽檢8例次，第二次各抽檢10例次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

觀察組患者使用呼吸機48 h后痰細菌培養(yǎng)的陽性率、VAP的發(fā)生率均低于對照組患者，P＜0.05；其抗生素的用量少于對照組患者，P＜0.05；其進行有創(chuàng)機械通氣的時間短于對照組患者；P＜0.05。詳見表1。

2.2 在進行機械通氣的不同時間兩組患者痰細菌培養(yǎng)陽性率的比較

在開始進行機械通氣時、進行機械通氣的第2天，兩組患者痰細菌培養(yǎng)的陽性率相比，P＞0.05；在進行機械通氣的第4天、第7天時，觀察組患者痰細菌培養(yǎng)的陽性率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較

表2 在進行機械通氣的不同時間兩組患者痰細菌培養(yǎng)陽性率的比較[例（%）]

2.3 對兩組患者使用的呼吸機呼氣封閉盒進行細菌抽檢的結(jié)果

在兩組患者送檢的體液標本中，均未檢出致病菌。

3 討論

醫(yī)院的感染防控工作主要是從減少感染源、切斷感染途徑兩方面落實。國外的相關(guān)研究結(jié)果顯示，密閉式吸痰法與開放性吸痰法在預(yù)防VAP方面的效果相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果顯示，與采用開放性吸痰法為進行有創(chuàng)機械通氣的患者吸痰的效果相比，采用密閉式吸痰法為此類患者吸痰的效果更佳[5]。此類研究結(jié)果差異的出現(xiàn)，可能與文化因素、環(huán)境因素、醫(yī)療資源因素等有關(guān)。單從密閉式吸痰裝置方面來看，使用密閉式吸痰裝置可使患者的呼吸道與呼吸機形成一個密閉的整體，在為患者吸痰的過程中無需分離呼吸機的外部管道，可降低其呼吸道暴露的發(fā)生率，可避免呼吸道細菌在周圍環(huán)境中播散，從而可預(yù)防醫(yī)院感染。呼吸機外部管路的斷開及連接，可使進行機械通氣的患者在正壓通氣的情況下出現(xiàn)呼吸道內(nèi)壓力驟升、驟降的情況，其口腔分泌物中的細菌可經(jīng)人工氣道氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道，從而可提高其誤吸的發(fā)生率。使用密閉式吸痰管可有效地避免這種情況的發(fā)生。在密閉式吸痰裝置外有薄膜保護，在護理人員的手衛(wèi)生消毒不到位、采取的開放性吸痰操作不規(guī)范或其手套破損未能及時發(fā)現(xiàn)的情況下也不會污染吸痰管，可有效地避免患者吸入含菌的氣溶膠。對于非層流病房或環(huán)境清潔消毒不理想的病房，采用密閉式吸痰裝置為進行機械通氣的患者吸痰，可有效地降低其外源性細菌感染的發(fā)生率[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，提高呼吸機內(nèi)部氣路管道管理工作的質(zhì)量對預(yù)防進行機械通氣的患者發(fā)生VAP具有重要的臨床意義。臨床上多采用呼氣封閉盒蒸煮法對呼吸機內(nèi)部氣路管道進行消毒處理，但蒸煮的次數(shù)過于頻繁會縮短呼氣封閉盒的使用時間，且蒸煮只能起到消毒的效果，不能達到徹底滅菌的目的。用過氧化氫對呼吸機內(nèi)部管路進行循環(huán)消毒，易導(dǎo)致呼吸機內(nèi)部零件快速老化，且無法實時監(jiān)測消毒效果。一次性吸濕冷凝加濕器能夠有效地截留細菌，減少含菌的氣溶膠進入呼吸機內(nèi)部氣道管路，阻斷患者的氣道內(nèi)及呼吸機外部加裝的加濕裝置所增加的水蒸氣，從而可有效地控制細菌的繁殖，保證呼吸機內(nèi)部氣道管路的無菌性，減少由呼吸機因素引發(fā)的VAP[7]。

本次研究的結(jié)果證實，為進行有創(chuàng)機械通氣的患者聯(lián)用密閉式吸痰法和吸濕冷凝加濕器，可有效地降低其VAP的發(fā)生率，減少其抗生素的用量，縮短其進行有創(chuàng)機械通氣的時間。