姚汝賀，盧國(guó)漢，李健輝，陳文杰，葉志威

（廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300）

腎結(jié)石是一種較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。此病患者多為青壯年男性。對(duì)于結(jié)石直徑＜0.5 cm的腎結(jié)石患者，臨床上通常采用排石療法對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于結(jié)石直徑＞1 cm的患者，通常需要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上對(duì)結(jié)石直徑＞2 cm的腎結(jié)石患者主要進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）[1]，但術(shù)后其較易出現(xiàn)出血、臟器功能受損的并發(fā)癥[2-3]。近年來(lái)，隨著輸尿管柔性技術(shù)及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）被廣泛地應(yīng)用于中度腎結(jié)石患者的治療中[4-5]。對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行RIRS，不會(huì)對(duì)其輸尿管、腎盂黏膜造成明顯的損傷，輸尿管軟鏡鏡體的末端可上下彎曲180°～270°，有利于醫(yī)生觀察和處理腎盂、腎盞處的結(jié)石。本次研究主要是比較用RIRS與PCNL治療中度腎結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2015年10月至2019年6月期間廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院收治的124例中度腎結(jié)石患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）在手術(shù)前進(jìn)行腹部CT檢查的結(jié)果顯示結(jié)石直徑為2～3 cm者；2）年齡≥18歲者。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）腎功能不全者；2）輸尿管狹窄者；3）凝血功能障礙者；4）存在嚴(yán)重的器官功能不全者。根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組。將其中進(jìn)行RIRS的62例患者設(shè)為RIRS組，將其中進(jìn)行PCNL的62例患者設(shè)為PCNL組。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、麻醉ASA評(píng)分、結(jié)石的直徑、腎盞內(nèi)結(jié)石的位置、腎臟內(nèi)結(jié)石的位置、腎積水的程度等方面的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 RIRS組患者的手術(shù)方法 對(duì)本組患者進(jìn)行RIRS，方法是：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，使其取膀胱截石位，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，使輸尿管鏡經(jīng)患者的尿道進(jìn)入其膀胱內(nèi)，找到其輸尿管開(kāi)口，逆行插入輸尿管導(dǎo)管。在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下，對(duì)患者的患側(cè)輸尿管進(jìn)行鏡檢。置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，置入輸尿管軟鏡鞘，確保輸尿管軟鏡鞘的上端距離腎盂開(kāi)口2 cm為最佳。若患者的輸尿管狹窄，導(dǎo)致置鞘困難，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)或放DJ管2～4周后再對(duì)其進(jìn)行二期RIRS治療。輸尿管軟鏡經(jīng)鏡鞘逆行進(jìn)入腎盂。找到結(jié)石后，使用直徑為200 μm的鈥激光光纖進(jìn)行碎石處理，碎石的功率為 10～30 W，頻率為10～20 Hz。手術(shù)后，為患者留置6F雙J管，1個(gè)月后為其拔除6F雙J管。同時(shí)為患者留置導(dǎo)尿管，1～2天后為其拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 PCNL組患者的手術(shù)方法 對(duì)本組患者進(jìn)行PCNL，方法是：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，使其取膀胱截石位，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，在膀胱鏡下在患者患側(cè)的輸尿管中逆行插入輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管導(dǎo)管固定在輸尿管上。使患者取俯臥位。在B超機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)患者腋后線到肩胛線之間的肋緣下或第11肋間隙進(jìn)行穿刺，使用的穿刺針為16號(hào)穿刺針。穿刺成功后，拔除針芯。通過(guò)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲。用小尖刀沿著穿刺針切開(kāi)此處的皮膚與筋膜，撤出針鞘，留下導(dǎo)絲。擴(kuò)張通道至F16或F18，推入Peel-laway鞘，建立皮腎通道。經(jīng)操作鞘置入型號(hào)合適的腎鏡。找到結(jié)石后，用狄激光進(jìn)行碎石處理，碎石的功率為30～50 W。用取石鉗取出碎石。手術(shù)后，為患者放置1根腎造瘺管，1周后為其拔除腎造瘺管。同時(shí)為患者放置雙J管，1個(gè)月后為其拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者結(jié)石的清除率、手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、再入院率、手術(shù)后并發(fā)癥（輸尿管損傷、發(fā)熱、出血）的發(fā)生率及輸血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后，RIRS組患者結(jié)石的清除率高于PCNL組患者，P＜0.05；其住院的時(shí)間短于PCNL組患者，P＜0.05；其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于PCNL組患者，P＜0.05。兩組患者手術(shù)的時(shí)間、再住院率、輸血率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 討論

歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)頒布的《尿石癥指南》[1-6]中建議將PCNL作為治療結(jié)石直徑較大的腎結(jié)石的一線方法。Haggag YM等[7]對(duì)40例結(jié)石直徑≥2.5 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行PCNL，術(shù)后其結(jié)石的清除率為80%。在本次研究中，PCNL組患者結(jié)石的清除率為80%，這與Haggag YM等[7]的研究結(jié)果一致。Vishwajeet S等[8]將44例結(jié)石直徑＞3 cm的腎結(jié)石患者平均分為兩組，對(duì)這兩組患者分別進(jìn)行PCNL、后腹腔鏡腎盂取石術(shù)。在手術(shù)后1天，進(jìn)行PCNL的22例腎結(jié)石患者結(jié)石的清除率為72.7%。在手術(shù)后3個(gè)月，這些患者結(jié)石的清除率為95%。Zeng G等[9]使用微創(chuàng)PCNL治療13984例腎結(jié)石患者﹝這些患者結(jié)石的平均直徑為（3.2±0.8）cm﹞，其結(jié)石的清除率為78.6%。

RIRS適用于治療直徑較小的腎結(jié)石或上尿路腫瘤[10]。最初，RIRS被用于治療直徑較小的腎結(jié)石[11]。有研究者建議也可以將此手術(shù)用于治療直徑較大的腎結(jié)石，但需要延長(zhǎng)患者手術(shù)的時(shí)間[12-13]。Guido G等[14]用RIRS治療結(jié)石直徑＞2 cm的162例腎結(jié)石患者，這些患者結(jié)石的平均直徑為（2.7±0.6）cm，其手術(shù)的成功率為87.7%。Hyams ES等[15]采用RIRS治療結(jié)石直徑為2～3 cm的120例腎結(jié)石患者，其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。在本次研究中，與PCNL組患者相比，RIRS組患者住院的平均時(shí)間更短。這與Zhang Y等[16]的研究結(jié)果相符。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與用PCNL治療中度腎結(jié)石的效果相比，用RIRS治療中度腎結(jié)石的效果更為理想，安全性更高。