譚 慧

﹝貴陽市婦幼保健院（貴陽市兒童醫(yī)院），貴州 貴陽 550000﹞

化膿性腦膜炎是小兒較為常見的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥性病變。該病是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因之一[1]。該病在男性中的發(fā)病率高于女性，在5歲以下兒童中的發(fā)病率約為8.7人/萬，約有75%的該病患兒年齡在2歲以下。該病主要的臨床特征為急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變等。該病常見的并發(fā)癥有硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水及繼發(fā)癲癇等，其中以硬膜下積液較為常見。有調(diào)查資料顯示，化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的幾率約為10%～60%。在并發(fā)硬膜下積液的患兒中，約有1/3的患兒可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。及時(shí)識別化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的危險(xiǎn)因素對于改善其預(yù)后具有重要的意義。本文主要分析導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年10月期間貴陽市婦幼保健院收治的120例化膿性腦膜炎患兒為研究對象。按照是否并發(fā)硬膜下積液將其分為對照組（未并發(fā)硬膜下積液）和觀察組（并發(fā)硬膜下積液）。對照組有102例患兒，觀察組有18例患兒。對照組患兒中有女患兒42例，男患兒60例；其年齡為1個(gè)月～13歲，平均年齡（4.35±1.17）歲；其病程為3～56 h，平均病程（34.52±5.41）h。觀察組患兒中有女患兒7例，男患兒11例；其年齡為1個(gè)月～9歲，平均年齡（4.28±1.09）歲；其病程為3～57 h，平均病程（34.64±5.43）h。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。兩組患兒的病情均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中關(guān)于化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐，存在不同程度的意識障礙、抽搐，有目光凝視、不安、易激怒等臨床表現(xiàn)。2）顱內(nèi)壓增高，有腦膜刺激征（克氏征、布氏征陽性及頸抵抗）。3）對其進(jìn)行腦脊液檢測的結(jié)果提示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞500×106/L，其中以中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)升高為主。腦脊液中的蛋白定量明顯升高，糖或氯化物的含量明顯降低。4）對其進(jìn)行住院檢查及治療的結(jié)果顯示，未患有其他的顱內(nèi)疾病。硬膜下積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）用抗生素對患兒進(jìn)行7～10天的治療后，其腦脊液檢測指標(biāo)改善，但體溫持續(xù)不退，或退后復(fù)升。2）在治療過程中，患兒出現(xiàn)嘔吐、煩躁、驚厥、進(jìn)行性前囟隆起或頭圍增大等癥狀。3）對患兒進(jìn)行顱腦CT檢查或MRI檢查的結(jié)果提示其硬膜下有積液。4）患兒腦脊液中的蛋白定量＞0.4 g/L。

1.2 兩組患兒的診療措施

在兩組患兒入院后，均對其進(jìn)行血常規(guī)檢查、血生化檢查、血沉檢查、血清降鈣素原（PCT）檢查、血培養(yǎng)等常規(guī)檢查。在兩組患兒入院后1 d內(nèi)，協(xié)助其完善腦脊液常規(guī)檢測、腰椎穿刺術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、支原體抗體、病毒抗體及結(jié)核抗體檢查等檢查項(xiàng)目，并對其進(jìn)行退熱、降顱內(nèi)壓、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療。對于反復(fù)出現(xiàn)抽搐的患兒，對其進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)靜治療。在尚未明確導(dǎo)致患兒發(fā)病的病原體前，用第3代頭孢菌素對其進(jìn)行抗感染治療。對于感染較為嚴(yán)重或發(fā)生膿毒性休克的患兒，用注射用鹽酸萬古霉素（生產(chǎn)廠家：希臘VIANXS.A，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140174）協(xié)同碳青霉烯類藥物對其進(jìn)行抗感染治療。對于進(jìn)行腦脊液或血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果為陽性的患兒，按照其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用合適的抗生素對其進(jìn)行治療。在患兒住院期間，定期對其進(jìn)行血常規(guī)、血清PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腰椎穿刺檢查和血培養(yǎng)。根據(jù)患兒病情的改善情況，定期復(fù)查其頭顱MRI，以明確其是否存在硬膜下積液或其他的并發(fā)癥。對于并發(fā)硬膜下積液的患兒，其積液的量若較少，且無相關(guān)的癥狀，繼續(xù)對其進(jìn)行抗感染治療，并動態(tài)觀察其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。多數(shù)并發(fā)硬膜下積液的患兒在接受積極的抗感染治療后，其積液的量會明顯減少。患兒若出現(xiàn)神經(jīng)功能改變、顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，或?qū)ζ溥M(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示其腦脊液的量增加，則對其進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比入院時(shí)兩組患兒外周血中血紅蛋白（Hb）的含量、CRP和PCT的水平、腦脊液中WBC、蛋白定量和葡萄糖的水平，分析導(dǎo)致其并發(fā)硬膜下積液的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)的對比

與對照組患兒相比，觀察組患兒外周血中Hb的含量較低，其外周血中CRP的水平、腦脊液中的蛋白定量均較高，P＜0.05。兩組患兒外周血中PCT的水平、腦脊液中的WBC、葡萄糖水平相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

表1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

組別 例數(shù) Hb（g/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL） WBC（×106/L） 蛋白定量（mmol/L） 葡萄糖（mmol/L）對照組 102 102.43±12.59 46.78±5.93 12.24±0.37 1678.79±212.34 1543.29±248.76 1.85±0.46觀察組 18 89.57±8.43 249.27±35.42 12.96±5.31 1750.83±252.43 1972.46±315.84 1.78±0.34 t值 4.164 54.547 1.378 1.289 6.469 0.616 P值 0.000 0.000 0.171 0.200 0.000 0.539

2.2 導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

對導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回顧性分析的結(jié)果顯示，患兒外周血中Hb的含量較低，其外周血中CRP的水平、腦脊液中的蛋白定量較高是導(dǎo)致其并發(fā)硬膜下積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

化膿性腦膜炎是兒科的常見疾病，具有較高的致殘率和致死率。年齡在1歲以內(nèi)的嬰幼兒是該病的高發(fā)人群，且患兒的年齡越小，其預(yù)后越差。硬膜下積液是化膿性腦膜炎患兒最為常見的一種并發(fā)癥，不僅可損害其神經(jīng)功能，還可導(dǎo)致其腦組織受壓，影響其生長和發(fā)育，使其出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[2]。因此，準(zhǔn)確地掌握化膿性腦膜炎患兒并發(fā)硬膜下積液的危險(xiǎn)因素對于改善其預(yù)后十分重要。

通過進(jìn)行本次研究可知，并發(fā)硬膜下積液的化膿性腦膜炎患兒外周血中Hb的含量明顯降低，其血清CRP的水平及腦脊液中的蛋白定量均明顯升高。其原因?yàn)?，化膿性腦膜炎患兒在并發(fā)硬膜下積液后，其機(jī)體中的內(nèi)毒素和病菌可損害其血腦屏障，促使其腦及腦膜血管的通透性增加，使其血漿內(nèi)的蛋白較易穿入硬膜下，生成硬膜下積液，從而可導(dǎo)致其外周血中Hb的含量下降。CRP是臨床上常用的炎癥反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)，其水平的變化可反映機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的情況?；撔阅X膜炎患兒血清CRP的水平越高，提示其血腦屏障受損的程度越嚴(yán)重，其并發(fā)硬膜下積液的風(fēng)險(xiǎn)也越高[3]。隨著患兒發(fā)生炎癥反應(yīng)程度的加重，其腦血管生成炎癥栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也可增加，從而可升高其發(fā)生硬膜下積液的風(fēng)險(xiǎn)。在人體正常的生理狀態(tài)下，因血腦屏障作用的存在，腦脊液中的蛋白定量通常較低。但在化膿性腦膜炎并發(fā)硬膜下積液患兒的體內(nèi)，由于細(xì)菌損害了其血腦屏障，其腦血管中生成炎癥栓塞，可導(dǎo)致其出現(xiàn)細(xì)菌溶解及腦脊液回流障礙，最終可導(dǎo)致其腦脊液中的蛋白定量增加。PCT也是臨床上常用的炎癥反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)之一。當(dāng)機(jī)體被寄生蟲、真菌及細(xì)菌感染后，機(jī)體中PCT的含量就會明顯升高。當(dāng)機(jī)體僅出現(xiàn)局部炎癥或輕微的細(xì)菌、真菌感染時(shí)，機(jī)體中PCT的水平無明顯的改變。WBC也可提示機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的情況，但其水平易受到諸多因素的影響。腦脊液中的糖主要來自于血糖，其正常范圍通常為血糖水平的60%。細(xì)菌繁殖需消耗較多的葡萄糖，故腦脊液中糖的含量下降得越快，提示細(xì)菌繁殖生長越顯著、細(xì)菌對血腦屏障的破壞程度越嚴(yán)重，其所導(dǎo)致血管通透性增加的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

綜上所述，化膿性腦膜炎患兒外周血中Hb的含量下降、其外周血中CPR的水平及腦脊液中的蛋白定量升高是導(dǎo)致其并發(fā)硬膜下積液的危險(xiǎn)因素。關(guān)于化膿性腦膜炎患兒外周血中PCT的水平、腦脊液中的WBC、葡萄糖的水平與其并發(fā)硬膜下積液之間的關(guān)系，還需臨床上擴(kuò)大病例樣本進(jìn)行進(jìn)一步的研究。