劉海峰

（臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西 臨汾 041000）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體。近年來，隨著我國老年人口的增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年升高[1]。對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療的效果欠佳，其骨折端愈合的速度較慢，需要長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。如何有效地縮短股骨粗隆間骨折患者臥床的時(shí)間和骨折端愈合的時(shí)間、降低其并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是在閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種術(shù)式[2]。本文主要是探討用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年6月期間我院收治的116例股骨粗隆間骨折患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；認(rèn)知功能正常且病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患側(cè)髖關(guān)節(jié)存在陳舊性骨折或病理性骨折；患肢或患側(cè)髖關(guān)節(jié)畸形；對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療存在禁忌證；合并有精神疾病或嚴(yán)重的感染性疾病；隨訪脫落或中途退出本研究。將其中接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)的58例患者設(shè)為觀察組，將其中接受閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)的58例患者設(shè)為對(duì)照組。在對(duì)照組中，有男30例，女28例；其年齡為50～78歲，平均年齡為（64.35±7.21）歲；其中，股骨粗隆間骨折Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的患者分別有3例、23例、26例、5例、1例；右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的患者有35例，左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的患者有23例。在觀察組中，有男31例，女27例；其年齡為51～77歲，平均年齡為（64.51±7.33）歲；其中，股骨粗隆間骨折Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的患者分別有2例、24例、25例、6例、1例；右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的患者有34例，左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的患者有24例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者的治療方法 對(duì)觀察組患者進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后將其置于骨科牽引床上，使其保持仰臥位。將其健肢外展，使患肢處于中立位，并將患肢牢靠地固定在牽引架上。在C型臂X線機(jī)的透視下對(duì)其骨折端進(jìn)行股骨髁上骨閉合牽引復(fù)位治療。待其骨折端復(fù)位良好后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪好消毒巾并貼上切口膜。在股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端做一個(gè)長(zhǎng)約5 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，鈍性分離臀中肌至大粗隆頂點(diǎn)處。在大粗隆頂點(diǎn)前、后三分之一的交界處用開口器開口并置入導(dǎo)針，用空心髓腔銼對(duì)近端髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓處理。擴(kuò)髓完成后，選取長(zhǎng)短合適的主釘，在C型臂X線機(jī)的透視下用瞄準(zhǔn)器沿著導(dǎo)針的方向?qū)⒅麽敶蛉牍晒墙说乃枨粌?nèi)。待確定主釘?shù)奈恢昧己煤?，再用瞄?zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打入另一枚導(dǎo)針。在C型臂X線機(jī)的正位透視下確保導(dǎo)針位于股骨頸中下三分之一處，在C型臂X線機(jī)的側(cè)位透視下確保導(dǎo)針位于股骨頸的正中央處。測(cè)量進(jìn)釘?shù)拈L(zhǎng)度，擴(kuò)大進(jìn)釘部位外側(cè)骨皮質(zhì)的開口，并沿著導(dǎo)針的方向錘擊置入大小合適的螺旋刀片。擰緊并鎖定螺旋刀片，在遠(yuǎn)端打入靜態(tài)鎖定螺釘。待鎖定螺釘?shù)奈恢昧钊藵M意后，擰入主釘尾帽。用生理鹽水沖洗手術(shù)部位，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 對(duì)照組患者的治療方法 對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)，對(duì)其進(jìn)行麻醉、手法復(fù)位及做手術(shù)切口的方法與觀察組患者相同。完成上述操作后，在大粗隆頂點(diǎn)前、后三分之一的交界處用開口器開口并置入導(dǎo)針，進(jìn)行擴(kuò)髓處理后置入主釘。主釘置入的深度以其遠(yuǎn)端的拉力螺釘處于股骨距上方為宜。在C型臂X線機(jī)的透視下用瞄準(zhǔn)器向股骨頸的遠(yuǎn)端打入一枚拉力螺釘導(dǎo)針，分別向股骨頸頭端的方向置入2枚長(zhǎng)度合適的拉力螺釘，最后在遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘并將其擰緊。用生理鹽水沖洗手術(shù)部位，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后并發(fā)癥（如螺釘退出、螺釘切出、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死）的發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛（分值為0～44分）、功能（分值為0～47分）、畸形（分值為0～4分）、活動(dòng)度（分值為0～5分）共四項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，總分為100分?；颊逪arris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分為0～69分、70～79分、80～89分、90～100分，分別表示其患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能為差、可、良、優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中的出血量

觀察組患者手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中的出血量（± s ）

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中的出血量（± s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL）對(duì)照組 58 77.62±7.85 81.62±11.33觀察組 58 55.41±5.63 70.99±10.18 t值 8.653 7.692 P值 0.004 0.017

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 對(duì)比術(shù)后6個(gè)月兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比術(shù)后6個(gè)月兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分（分，± s ）

表3 對(duì)比術(shù)后6個(gè)月兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分（分，± s ）

組別 例數(shù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分對(duì)照組 58 81.16±5.63觀察組 58 92.35±4.01 t值 7.801 P值 0.014

3 討論

股骨粗隆間骨折也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種較為常見的骨折類型。此病的發(fā)病率與患者的年齡成正比[3]。目前，臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折患者主要是進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同，可將治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)分為髓外固定手術(shù)與髓內(nèi)固定手術(shù)兩類。髓內(nèi)固定手術(shù)因具有創(chuàng)傷性小、固定牢靠等優(yōu)勢(shì)而成為治療此病的首選方法。閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)是以往臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的髓內(nèi)固定手術(shù)。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，患者在接受閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生螺釘切出、螺釘退出等并發(fā)癥，不利于其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)是在閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來的一種新型的髓內(nèi)固定手術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：1）術(shù)中采用一根主釘與一枚螺旋刀片對(duì)骨折端進(jìn)行固定不僅操作方便，還能避免對(duì)骨折部位的骨皮質(zhì)與血供造成不必要的損傷，有利于促進(jìn)骨折端的愈合。2）螺旋刀片的材質(zhì)為鈦鋁鎳合金，其組織相容性好，置入后不易引起排斥反應(yīng)，患者骨折部位感染的發(fā)生率較低[4]。3）螺旋刀片尖端的設(shè)計(jì)相對(duì)柔韌，不僅可順利打入骨皮質(zhì)內(nèi)，還能有效地避免因股骨局部應(yīng)力過于集中而導(dǎo)致股骨干骨折。4）采用螺旋刀片對(duì)骨折端進(jìn)行鎖定后可起到良好的防旋、抗拉、抗壓力及抗切割等作用，尤其適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者及合并有骨質(zhì)疏松癥的患者。5）螺旋刀片的穩(wěn)固性良好，能獲得牢靠的固定效果，可降低患者內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。6）螺旋刀片的型號(hào)豐富，適用于所有類型的股骨粗隆間骨折患者[5]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)可縮短其手術(shù)的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。