林桂蘭，楊競凱，馬海濤?，何 戀

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.中國生物研究所，云南 昆明 650011）

腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)于21世紀(jì)初，它的出現(xiàn)極大地推動了外科學(xué)的發(fā)展。與進行常規(guī)的開腹手術(shù)相比，進行腹腔鏡手術(shù)能顯著減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少其出血量，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時間。近年來腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了顯著成效[1]。臨床上對患者進行婦科腹腔鏡手術(shù)時常對其實施靜脈靶控輸注麻醉。該麻醉方法具有起效快、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果好、操作簡便、安全性高、可控性強及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點。舒芬太尼和瑞芬太尼均屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，均可用于進行靜脈靶控輸注麻醉[2]。本文主要是比較用舒芬太尼與瑞芬太尼對接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進行靜脈靶控輸注麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2018年4月至2019年6月期間在我院進行婦科腹腔鏡手術(shù)的96例患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料完整；具有進行婦科腹腔鏡手術(shù)的指征；對治療的依從性良好；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有腹腔鏡手術(shù)史；在近6個月內(nèi)接受過其他外科手術(shù)；存在凝血功能障礙；存在意識障礙、溝通障礙或精神障礙，不能配合完成本研究；對本研究中所用的藥物過敏。按照術(shù)中麻醉用藥的不同將其分為觀察組與對照組，每組各有48例患者。對照組患者的年齡為24～60歲，平均年齡為（41.08±2.76）歲；其中，接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、宮外孕手術(shù)及其他婦科手術(shù)的患者分別有12例、8例、9例、10例和9例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者分別有23例和25例。觀察組患者的年齡為23～59歲，平均年齡為（40.35±1.89）歲；其中，接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、宮外孕手術(shù)及其他婦科手術(shù)的患者分別有10例、9例、10例、8例和11例；ASA麻醉分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者分別有25例和23例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患者均進行婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中用舒芬太尼對觀察組患者進行靜脈靶控輸注麻醉，方法是：術(shù)前讓患者禁食禁水6 h，術(shù)前30 min為其肌內(nèi)注射0.5 mg的阿托品和0.1 g的苯巴比妥鈉。進入手術(shù)室后為其建立靜脈通路，連接TCI-Ⅰ型輸注泵。為患者靜脈推注2 mg的咪唑安定，并為其靜脈靶控輸注0.03 mg/kg的丙泊酚和1 μg/kg的舒芬太尼。待其睫毛反應(yīng)消失后，為其靜脈推注0.6 mg/kg的羅庫溴銨，對其實施氣管插管機械通氣，合理調(diào)節(jié)呼吸機的各項參數(shù)。術(shù)中持續(xù)為患者靜脈靶控輸注0.3 ng/mL的舒芬太尼和3 μg/mL的丙泊酚進行麻醉維持，并間斷為其靜脈注射羅庫溴銨。在沖洗腹腔前停止輸注舒芬太尼，在縫皮時停止輸注丙泊酚。術(shù)中用瑞芬太尼對對照組患者進行靜脈靶控輸注麻醉，方法是：進行術(shù)前準(zhǔn)備的方法同上。在患者進入手術(shù)室后為其建立靜脈通路，連接TCI-Ⅰ型輸注泵。為患者靜脈推注2 mg的咪唑安定，并為其靜脈靶控輸注0.03 mg/kg的丙泊酚和1 μg/kg的瑞芬太尼。待其睫毛反應(yīng)消失后，為其靜脈推注0.6 mg/kg的羅庫溴銨，對其實施氣管插管機械通氣。術(shù)中持續(xù)為其靜脈靶控輸注3 ng/mL的瑞芬太尼和3 μg/mL的丙泊酚進行麻醉維持，并間斷為其靜脈注射羅庫溴銨，在縫皮時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間和蘇醒的時間[3]。比較兩組患者術(shù)中麻醉效果的評分（總分為10分，評分越高表示患者術(shù)中的麻醉效果越好）。術(shù)后30 min、60 min及90 min，分別比較兩組患者視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的評分。VAS的分值為0～10分，患者的評分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后10 min、15 min和30 min，分別比較兩組患者的警覺-鎮(zhèn)靜（Observer Assessment of Sedation，OAA/S）評分。OAA/S評分的分值為1～5分。5分：患者完全清醒，對于呼喚能快速應(yīng)答。4分：患者清醒，但對于呼喚反應(yīng)遲鈍，語速緩慢。3分：患者目光呆滯，聽到呼喚后能言語模糊地回答。2分：患者處于昏睡狀態(tài)，對輕拍或呼喚能做出反應(yīng)。1分：患者處于昏睡狀態(tài)，對外界刺激無明顯反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)中麻醉效果的評分、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間及蘇醒的時間

與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間和蘇醒的時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中麻醉效果的評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者術(shù)中麻醉效果的評分、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間及蘇醒的時間（± s ）

表1 對比兩組患者術(shù)中麻醉效果的評分、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間及蘇醒的時間（± s ）

注：*與對照組相比，P＜0.05；#與對照組相比，P＞0.05。

術(shù)后蘇醒的時間（min）觀察組 48 9.55±0.30# 9.26±2.83* 12.33±2.00*對照組 48 9.39±0.17 12.35±2.09 19.65±2.17組別 例數(shù) 術(shù)中麻醉效果的評分（分）術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間（min）

2.2 對比兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分及OAA/S評分

術(shù)后30 min、60 min及90 min，觀察組患者的VAS評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10 min、15 min和30 min，觀察組患者的OAA/S評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分及OAA/S評分（分，± s ）

表2 對比兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分及OAA/S評分（分，± s ）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評分 OAA/S評分術(shù)后30 min 術(shù)后60 min 術(shù)后90 min 術(shù)后10 min 術(shù)后15 min 術(shù)后30 min觀察組 48 1.67±1.80* 2.73±3.64* 2.54±3.15* 3.12±0.83* 4.08±0.37* 4.87±0.13*對照組 48 2.88±0.88 3.62±5.42 3.85±1.67 2.39±0.58 3.47±0.63 4.11±0.45

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕及康復(fù)快等優(yōu)點的手術(shù)方式，近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[4-5]?，F(xiàn)階段，婦科腹腔鏡手術(shù)正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的婦科手術(shù)，成為臨床上治療婦科疾病的主要術(shù)式。在對患者進行婦科腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)為其選擇一種合適的麻醉方式，以達到起效快、麻醉平穩(wěn)及患者術(shù)后蘇醒快的要求[6]。近年來，以藥代-藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈靶控輸注（Target controlled infusion，TCI）麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用，并取得了良好的效果。進行靜脈靶控輸注麻醉可利用計算機模擬藥物在人體內(nèi)的代謝過程，找出最佳的給藥方案與劑量，進而可使麻醉藥物的血漿靶濃度迅速穩(wěn)定在預(yù)期值，且麻醉深度可控，患者術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)[7]。舒芬太尼和瑞芬太尼均是臨床上常用的麻醉藥，二者均屬于μ型阿片受體激動劑?，F(xiàn)階段，臨床上常采用舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對患者進行靜脈靶控輸注麻醉。這兩種藥物在給藥后均能迅速起效，在1 min內(nèi)即可達到有效的血藥濃度。瑞芬太尼起效快且半衰期短，可在肝臟中被迅速代謝，其藥效維持的時間較短[8]。此藥是一種劑量依賴性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用可隨著用藥劑量的增加而增強。此藥可引起呼吸抑制、心血管抑制、肌強直、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，因此在使用過程中需注意其上限劑量。與瑞芬太尼相比，舒芬太尼的親脂性更強，更易通過血腦屏障而發(fā)揮作用。舒芬太尼在肝臟內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化，形成代謝物后經(jīng)腎臟排出，其代謝物去甲舒芬太尼也有一定的鎮(zhèn)痛作用，故其鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間長于瑞芬太尼。

綜上所述，用舒芬太尼與瑞芬太尼對接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進行靜脈靶控輸注麻醉的效果相當(dāng)，但用舒芬太尼對其進行靜脈靶控輸注麻醉能縮短其術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間和蘇醒的時間，緩解其術(shù)后疼痛。