聶增堯

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院，北京 102200）

腎結(jié)石是一種常見的泌尿外科疾病[1]。此病主要是由晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟內(nèi)異常聚積所致。青壯年男性是腎結(jié)石的高發(fā)群體。復雜性腎結(jié)石是腎結(jié)石的一種類型，是指直徑較大（超過2.5 cm）的腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、馬蹄狀腎結(jié)石、孤立性腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等。與非復雜性腎結(jié)石相比，復雜性腎結(jié)石的治療難度更大。臨床上治療復雜性腎結(jié)石的方法有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡下碎石術、腹腔鏡手術及開放性手術等。本文主要是探討用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結(jié)石的效果及對患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年1月期間收治的76例復雜性腎結(jié)石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《吳階平泌尿外科學》[2]中關于復雜性腎結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；病歷資料完整且對治療的依從性良好；了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是[3]：病歷資料缺失；存在認知功能障礙或精神障礙；合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾??；對進行手術治療存在禁忌證。按照盲選法將其分為觀察組與對照組，每組各有38例患者。在對照組中，男女分別有22例和16例；其年齡為20～69歲，平均年齡為（42.18±3.42）歲。其中，馬蹄狀腎結(jié)石、孤立性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石患者分別有3例、4例、15例、15例和1例。在觀察組中，男女分別有21例和17例；其年齡為20～70歲，平均年齡為（42.38±3.51）歲。其中，馬蹄狀腎結(jié)石、孤立性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石患者分別有2例、4例、16例、13例和3例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者的治療方法 對對照組患者進行開放性手術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉。麻醉起效后將其體位調(diào)整至健側(cè)臥位。在其患側(cè)的11肋緣下或12肋緣下做一個手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉和腰背筋膜，充分顯露腎臟及腎蒂。游離腎臟，鈍性分離腎盂。若結(jié)石位于腎實質(zhì)或腎盂內(nèi)，將腎實質(zhì)或腎盂切開，察看結(jié)石的位置、大小及嵌頓情況。用心耳鉗將腎蒂夾住，用取石鉗將結(jié)石取出。若結(jié)石位于腎盂內(nèi)，應首先尋找輸尿管上段，并對其進行游離。之后切開腎盂，將結(jié)石取出。取出結(jié)石后，核對結(jié)石的數(shù)目并進行止血處理。最后留置腎造瘺管和DJ管，縫合手術切口。

1.2.2 觀察組患者的治療方法 對觀察組患者進行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，對其進行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位。將F5或F6輸尿管導管插入其尿道、患側(cè)輸尿管和腎盂內(nèi)。經(jīng)輸尿管導管向腎盂內(nèi)注入生理鹽水，完成人工腎積水操作。將患者的體位調(diào)整至俯臥位，并墊高其腰部。在B超的引導下于患側(cè)肩胛線11肋緣下或12肋緣下進行穿刺，使穿刺針成功穿刺至目標腎盞內(nèi)。拔出穿刺針的針芯后若見尿液流出，表示穿刺成功。沿著穿刺通道插入導絲，并在導絲的引導下置入筋膜擴張器，對穿刺通道進行擴張，一直擴張至F16處。將F16剝皮鞘插入通道內(nèi)，建立腎鏡工作通道。置入F8/9.8腎鏡，觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等。對于直徑較小的結(jié)石，在腎鏡的直視下用氣壓彈道碎石機將其擊碎；對于直徑較大的結(jié)石，用取石鉗將其取出。留置DJ管和腎造瘺管，退出手術器械，縫合手術切口。術后對兩組患者均進行預防性抗感染治療。術后1周對其進行影像學檢查，明確結(jié)石有無殘留。若無結(jié)石殘留，可拔除腎造瘺管。若有結(jié)石殘留，需擇期對患者進行二期手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中的出血量、手術的時間、術后留置腎造瘺管的時間、術后住院的時間及術后并發(fā)癥（如出血、切口感染、尿瘺、膿毒血癥等）的發(fā)生率。比較兩組患者結(jié)石的清除率及術后1年內(nèi)其腎結(jié)石的復發(fā)率。術后1周，比較兩組患者的腎功能指標，包括血清肌酐（Cr）、尿酸（UA）和尿素氮（BUN）。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 18.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的各項臨床指標

觀察組患者術中的出血量少于對照組患者，其術后留置腎造瘺管的時間和住院的時間均短于對照組患者，其手術的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.53%，對照組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.21%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（± s ）

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（± s ）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術中的出血量（mL） 手術的時間（h） 術后留置腎造瘺管的時間（d） 術后住院的時間（d）觀察組 38 210.20±18.74* 2.23±0.28* 8.25±1.88* 15.43±3.80*對照組 38 645.94±26.53 1.02±0.13 13.82±1.44 24.56±5.25

表2 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 對比兩組患者結(jié)石的清除率

觀察組患者結(jié)石的清除率為94.74%（36/38），對照組患者結(jié)石的清除率為100%（38/38），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年內(nèi)，觀察組患者腎結(jié)石的復發(fā)率為5.26%（2/38），對照組患者腎結(jié)石的復發(fā)率為7.89%（3/38），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 對比術后1周兩組患者的腎功能指標

術后1周，觀察組患者血清Cr、UA和BUN的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比術后1周兩組患者的腎功能指標（± s ）

表3 對比術后1周兩組患者的腎功能指標（± s ）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) Cr（μmol/L） UA（μmol/L） BUN（mmol/L）觀察組 38 102.32±12.53* 238.54±20.34* 4.76±0.42*對照組 38 124.31±13.65 285.89±22.26 6.87±0.43

3 討論

目前，臨床上對復雜性腎結(jié)石患者主要是進行手術治療，常用的手術方式有體外波碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡下碎石術及開放性手術等[4]。對此病患者進行體外波碎石術雖然具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但碎石的成功率不高，且治療周期較長。有研究指出，反復對患者進行體外波碎石術易導致其出現(xiàn)包膜下血腫、腹膜后出血等并發(fā)癥[5]。用輸尿管鏡下碎石術治療復雜性腎結(jié)石的效果較好，但對醫(yī)生技術水平的要求較高，若操作不當可導致患者出現(xiàn)輸尿管穿孔、尿路感染等并發(fā)癥。用開放性手術治療復雜性腎結(jié)石的效果顯著，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，其術后的并發(fā)癥較多，康復的時間較長。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術是一種微創(chuàng)手術[6]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術中的出血量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、術后留置腎造瘺管的時間和住院的時間、術后的腎功能等指標均優(yōu)于對照組患者。這說明，用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結(jié)石可取得良好的效果。在進行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術時，可通過建立經(jīng)皮腎穿刺通道置入腎鏡，并在腎鏡的直視下完成碎石、取石等操作，結(jié)石的清除率較高，且具有創(chuàng)傷小、患者術中的出血量少、術后恢復快等優(yōu)點[7-8]。

綜上所述，對復雜性腎結(jié)石患者進行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的效果顯著，能有效地減少其術中的出血量，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其術后留置腎造瘺管的時間和住院的時間，且對其腎功能的影響較小。