范祥春，陳守堅(jiān)，彭 婧，李偉彬，余運(yùn)明，梁玉英

（廣東東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523660）

近年來(lái)，全腔鏡甲狀腺切除術(shù)因具有可操作性強(qiáng)、療效確切、頸部無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)在甲狀腺疾病的治療中得到推廣應(yīng)用。但進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需要為患者建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，可能導(dǎo)致其發(fā)生高碳酸血癥。有研究證實(shí)，術(shù)中動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化可引起腦血流量、腦代謝率的變化，進(jìn)而影響腦電活動(dòng)，并引起麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器數(shù)值的變化[1]。目前，已有較多文獻(xiàn)闡述了進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生高碳酸血癥對(duì)麻醉深度監(jiān)測(cè)的影響，但究竟是加深還是減弱麻醉深度尚未形成定論。郭銳等[2]通過(guò)監(jiān)測(cè)術(shù)中Narcotrend指數(shù)（Narcotrend index，NTI）的變化，探討靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中建立CO2人工氣腹所致高碳酸血癥對(duì)NTI的影響，結(jié)果表明，術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥可引起NTI假性升高。李孝錦等[3]觀察影響B(tài)IS監(jiān)測(cè)下機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度的諸多因素，發(fā)現(xiàn)PaCO2每升高一個(gè)單位，BIS值可降低0.22個(gè)單位，提示PaCO2超出正常值范圍可引起CO2麻醉，抑制腦電活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致BIS值降低。全腔鏡甲狀腺切除術(shù)是近年來(lái)臨床上新興起的一種手術(shù)方式。對(duì)于進(jìn)行該手術(shù)時(shí)CO2人工氣腹的建立是否會(huì)對(duì)麻醉深度監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響尚未見(jiàn)于研究報(bào)道。本文主要探討進(jìn)行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)時(shí)建立CO2氣腹引起的PETCO2變化對(duì)全憑靜脈麻醉中NTI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月期間在我院進(jìn)行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的70例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情（甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌等）首次得到確診，且初次接受手術(shù)；具有進(jìn)行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；性別為女性；了解本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)全憑靜脈麻醉或全腔鏡甲狀腺切除術(shù)存在禁忌證；合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥等，不宜立即進(jìn)行手術(shù)；存在器官功能衰竭；有頸部手術(shù)史或放化療史。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有35例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中對(duì)其均實(shí)施全憑靜脈麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開(kāi)通靜脈通路，對(duì)其實(shí)施動(dòng)脈穿刺及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并為其連接Narcotrend麻醉腦電意識(shí)/深度監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)MT公司；型號(hào)：NARCOTRENDCOM）。緩慢為患者靜脈推注0.5 mg的長(zhǎng)托寧（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：171216）、0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20171004）、3 μg/kg的芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：81D12091）、2 mg/kg的中/長(zhǎng)鏈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：5c180115）、0.2 mg/kg的苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：180115AK）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后為其置入氣管內(nèi)導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣（潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min）。術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：85D11082）、靜脈靶控輸注3.5 μg/mL的中/長(zhǎng)鏈丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，并每隔30 min為其靜脈注射5 mg的苯磺順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，并在其雙側(cè)乳暈入路，建立CO2氣腹，將氣腹壓設(shè)為6～8 mmHg。術(shù)中不調(diào)整觀察組患者的呼吸參數(shù)，允許其PETCO2≤55 mmHg（若PETCO2＞55 mmHg則通過(guò)增加呼吸頻率使之降至≤55 mmHg）。術(shù)中為對(duì)照組患者調(diào)整通氣量和呼吸頻率，將其PETCO2維持在30～40 mmHg之間。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)兩組患者的生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入室后（T1）、建立氣腹前（T2）、建立氣腹后5 min（T3）、建立氣腹后30 min（T4）、建立氣腹后60 min（T5）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI。分析術(shù)中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、PETCO2、PaCO2、NTI采取重復(fù)測(cè)量方差分析，PETCO2與NTI之間的關(guān)系采取線(xiàn)性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI

在T1、T2、T3、T4、T5、T6，對(duì) 照 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3、T4，觀 察 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

表2 對(duì)比術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

注： 與同組T1比較，P＜0.05。與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）PaCO2（mmHg） NTI觀察組 35 T1 75.6±6.2 32.4±3.5 39.8±3.6 35.6±2.7 T2 74.1±6.6 33.8±4.1 40.2±4.2 35.1±2.8 T3 76.8±7.1 34.6±4.2 41.2±4.3 35.9±3.2 T4 78.4±6.5 34.6±3.9 42.8±4.3 35.7±2.4 T5 85.6±5.8 42.6±4.5 51.6±4.3 42.5±3.3 T6 86.9±6.1 48.9±4.1 58.9±4.3 45.9±3.6 T1 74.1±5.8 32.6±3.1 39.9±3.3 35.2±2.5 T2 74.3±6.1 31.2±3.3 38.7±3.5 35.3±2.6 T3 75.8±6.4 32.5±3.0 40.5±3.2 35.9±3.1 T4 76.8±5.9 33.8±3.6 41.2±3.6 35.4±2.8 T5 79.4±6.1 33.7±3.4 42.1±4.1 35.6±2.9 T6 78.6±5.7 33.2±3.5 41.8±4.2 35.8±3.1對(duì)照組 35

2.2 術(shù)中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關(guān)系

經(jīng)線(xiàn)性回歸分析可知，術(shù)中觀察組患者的PETCO2與NTI存在線(xiàn)性關(guān)系（y=0.351x+10.985，r=0.625，P＜0.05）。

3 討論

全憑靜脈麻醉是由鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、鎮(zhèn)痛、抑制傷害性反射四部分構(gòu)成的特殊、復(fù)雜的麻醉狀態(tài)。不同的手術(shù)方案和個(gè)體對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)存在差異，術(shù)中若麻醉藥物用量過(guò)少可導(dǎo)致麻醉過(guò)淺，易造成患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)、體動(dòng)、術(shù)中知曉；術(shù)中若麻醉藥物用量過(guò)大可導(dǎo)致麻醉過(guò)深，影響患者呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致其機(jī)體缺血缺氧[4-5]。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要為患者建立CO2人工氣腹，易導(dǎo)致CO2蓄積，引起交感神經(jīng)興奮、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常[6-7]。有研究證實(shí)，術(shù)中建立CO2人工氣腹可引起腦血流量增加、顱內(nèi)壓升高，但對(duì)麻醉深度的影響目前尚無(wú)定論[8]。與進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)相比，進(jìn)行全腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)充氣的腔隙不同，術(shù)中PaCO2的變化及其對(duì)麻醉深度的影響尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。Narcotrend為新型的腦電/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可通過(guò)專(zhuān)業(yè)的腦電信號(hào)收集放大器對(duì)即時(shí)腦電信號(hào)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)可通過(guò)微機(jī)處理分成6個(gè)階段，其中階段A為清醒狀態(tài)，階段B為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，階段C為淺麻醉狀態(tài)，階段D為常規(guī)普通麻醉狀態(tài)，階段E為深度麻醉狀態(tài)，階段F為腦電活動(dòng)消失狀態(tài)[9]。此外，Narcotrend還可顯示腦電波α波、β波、θ波和δ波的變化及趨勢(shì)。其中α波、β波為快波，可反映大腦皮層的興奮程度；θ波和δ波為慢波，可反映大腦皮層的抑制程度[10]。Narcotrend是一種可信度較高的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器，目前已應(yīng)用于丙泊酚、七氟烷、依托咪酯等藥物的麻醉監(jiān)測(cè)中。Guo等[11]采用Narcotrend對(duì)接受瑞芬太尼靜脈麻醉的燒傷患者進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，用Narcotrend進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)麻醉深度及鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估、判斷較為準(zhǔn)確，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

目前，關(guān)于高碳酸血癥引起麻醉深度監(jiān)測(cè)數(shù)值變化的確切機(jī)制眾說(shuō)紛紜。有學(xué)者認(rèn)為，CO2不僅不會(huì)引起CO2麻醉，反而能降低NTI，并認(rèn)為CO2蓄積可對(duì)大腦皮層“先興奮后抑制”，CO2蓄積還可擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、增強(qiáng)大腦的代謝活動(dòng)[12-13]。Goldman等[14]認(rèn)為，高碳酸血癥的發(fā)生可使腦細(xì)胞內(nèi)H+的水平升高，引起酸中毒，機(jī)體為緩沖酸性物質(zhì)會(huì)加強(qiáng)代謝活動(dòng)，以產(chǎn)生更多的HCO3-。郭旭等[15]研究證實(shí)，高碳酸血癥可導(dǎo)致大腦皮層喚醒，使腦電圖各波段的功率發(fā)生變化。上述研究均認(rèn)為高碳酸血癥可導(dǎo)致腦內(nèi)代謝活動(dòng)增強(qiáng)，引起腦電活動(dòng)的興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而使NTI或BIS值升高。也有研究認(rèn)為，進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)導(dǎo)致NTI升高的原因是Narcotrend的監(jiān)測(cè)敏感性受到高碳酸血癥的影響，即讀數(shù)受到干擾，而非患者的麻醉深度受到影響，NTI為假性升高[16]。有研究證實(shí)，CO2蓄積所導(dǎo)致的高碳酸血癥可引起原始腦電圖的變化，降低腦電圖的活性[17]。另有研究表明，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，與PaCO2處于35 mmHg相比，PaCO2處于50 mmHg時(shí)患者腦電圖中的α波、β波明顯減弱，而θ波和δ波基本不變，當(dāng)高碳酸血癥消除后，患者的腦電圖改變可恢復(fù)正常，故可認(rèn)為高碳酸血癥能通過(guò)改變腦電圖的敏感性而改變NTI[18]。Xiang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥對(duì)腦電圖的影響主要是通過(guò)降低腦細(xì)胞內(nèi)的高能磷酸鹽水平實(shí)現(xiàn)，高能磷酸鹽可使CaMK Ⅳ的活性升高、磷酸化的CREB蛋白增加，促進(jìn)凋亡蛋白Bax的表達(dá)；其次，高碳酸血癥可抑制神經(jīng)細(xì)胞突觸的功能，而該功能是產(chǎn)生腦電圖活動(dòng)波形的主要來(lái)源。本研究中對(duì)兩組患者均進(jìn)行全憑靜脈麻醉，術(shù)中未應(yīng)用七氟烷等吸入性麻醉藥物，可避免因呼吸參數(shù)的改變而影響吸入性麻醉藥物的吸收。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，我們認(rèn)為進(jìn)行全腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的NTI升高為假性升高，并非由麻醉深度改變所致。這一結(jié)論與楊燦等[20]的報(bào)道基本相符。但本研究也存在一定的不足之處（如納入的樣本量較小、未對(duì)NTI升高的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究），在以后的研究中應(yīng)加大樣本量，并對(duì)NTI升高的機(jī)制進(jìn)行闡述，以證明本研究結(jié)論。

綜上所述，進(jìn)行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)時(shí)建立CO2氣腹引起的PETCO2升高可導(dǎo)致全憑靜脈麻醉中出現(xiàn)NTI假性升高的現(xiàn)象，臨床上在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需警惕這一現(xiàn)象的出現(xiàn)并正確進(jìn)行處理。