范祥春，陳守堅，彭 婧，李偉彬，余運明，梁玉英

（廣東東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523660）

近年來，全腔鏡甲狀腺切除術(shù)因具有可操作性強、療效確切、頸部無瘢痕等優(yōu)點在甲狀腺疾病的治療中得到推廣應用。但進行該手術(shù)時需要為患者建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，可能導致其發(fā)生高碳酸血癥。有研究證實，術(shù)中動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化可引起腦血流量、腦代謝率的變化，進而影響腦電活動，并引起麻醉深度監(jiān)測儀器數(shù)值的變化[1]。目前，已有較多文獻闡述了進行腹腔鏡手術(shù)時發(fā)生高碳酸血癥對麻醉深度監(jiān)測的影響，但究竟是加深還是減弱麻醉深度尚未形成定論。郭銳等[2]通過監(jiān)測術(shù)中Narcotrend指數(shù)（Narcotrend index，NTI）的變化，探討靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中建立CO2人工氣腹所致高碳酸血癥對NTI的影響，結(jié)果表明，術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥可引起NTI假性升高。李孝錦等[3]觀察影響B(tài)IS監(jiān)測下機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度的諸多因素，發(fā)現(xiàn)PaCO2每升高一個單位，BIS值可降低0.22個單位，提示PaCO2超出正常值范圍可引起CO2麻醉，抑制腦電活動，進而導致BIS值降低。全腔鏡甲狀腺切除術(shù)是近年來臨床上新興起的一種手術(shù)方式。對于進行該手術(shù)時CO2人工氣腹的建立是否會對麻醉深度監(jiān)測產(chǎn)生影響尚未見于研究報道。本文主要探討進行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)時建立CO2氣腹引起的PETCO2變化對全憑靜脈麻醉中NTI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月期間在我院進行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的70例患者作為研究對象。其納入標準是：病情（甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌等）首次得到確診，且初次接受手術(shù)；具有進行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；性別為女性；了解本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：對全憑靜脈麻醉或全腔鏡甲狀腺切除術(shù)存在禁忌證；合并有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥等，不宜立即進行手術(shù)；存在器官功能衰竭；有頸部手術(shù)史或放化療史。隨機將其分為觀察組與對照組，每組各有35例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中對其均實施全憑靜脈麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。進入手術(shù)室后，為患者開通靜脈通路，對其實施動脈穿刺及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并為其連接Narcotrend麻醉腦電意識/深度監(jiān)護儀（生產(chǎn)廠家：德國MT公司；型號：NARCOTRENDCOM）。緩慢為患者靜脈推注0.5 mg的長托寧（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：171216）、0.05 mg/kg的咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號：20171004）、3 μg/kg的芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：81D12091）、2 mg/kg的中/長鏈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；生產(chǎn)批號：5c180115）、0.2 mg/kg的苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：180115AK）進行麻醉誘導。待患者意識消失、肌肉松弛后為其置入氣管內(nèi)導管，連接呼吸機進行機械通氣（潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min）。術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：85D11082）、靜脈靶控輸注3.5 μg/mL的中/長鏈丙泊酚進行麻醉維持，并每隔30 min為其靜脈注射5 mg的苯磺順阿曲庫銨。術(shù)中對兩組患者均進行常規(guī)的消毒鋪巾，并在其雙側(cè)乳暈入路，建立CO2氣腹，將氣腹壓設為6～8 mmHg。術(shù)中不調(diào)整觀察組患者的呼吸參數(shù)，允許其PETCO2≤55 mmHg（若PETCO2＞55 mmHg則通過增加呼吸頻率使之降至≤55 mmHg）。術(shù)中為對照組患者調(diào)整通氣量和呼吸頻率，將其PETCO2維持在30～40 mmHg之間。術(shù)中密切監(jiān)測兩組患者的生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時進行處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者入室后（T1）、建立氣腹前（T2）、建立氣腹后5 min（T3）、建立氣腹后30 min（T4）、建立氣腹后60 min（T5）及手術(shù)結(jié)束時（T6）的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI。分析術(shù)中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，術(shù)中不同時間點的MAP、PETCO2、PaCO2、NTI采取重復測量方差分析，PETCO2與NTI之間的關(guān)系采取線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比術(shù)中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI

在T1、T2、T3、T4、T5、T6，對 照 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3、T4，觀 察 組 患 者 的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于T1，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在T5、T6，觀察組患者的MAP、PETCO2、PaCO2和NTI均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術(shù)中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

表2 對比術(shù)中不同時間點兩組患者的MAP、PETCO2、PaCO2及NTI（± s ）

注： 與同組T1比較，P＜0.05。與對照組同一時間點比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間點 MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）PaCO2（mmHg） NTI觀察組 35 T1 75.6±6.2 32.4±3.5 39.8±3.6 35.6±2.7 T2 74.1±6.6 33.8±4.1 40.2±4.2 35.1±2.8 T3 76.8±7.1 34.6±4.2 41.2±4.3 35.9±3.2 T4 78.4±6.5 34.6±3.9 42.8±4.3 35.7±2.4 T5 85.6±5.8 42.6±4.5 51.6±4.3 42.5±3.3 T6 86.9±6.1 48.9±4.1 58.9±4.3 45.9±3.6 T1 74.1±5.8 32.6±3.1 39.9±3.3 35.2±2.5 T2 74.3±6.1 31.2±3.3 38.7±3.5 35.3±2.6 T3 75.8±6.4 32.5±3.0 40.5±3.2 35.9±3.1 T4 76.8±5.9 33.8±3.6 41.2±3.6 35.4±2.8 T5 79.4±6.1 33.7±3.4 42.1±4.1 35.6±2.9 T6 78.6±5.7 33.2±3.5 41.8±4.2 35.8±3.1對照組 35

2.2 術(shù)中觀察組患者PETCO2與NTI之間的關(guān)系

經(jīng)線性回歸分析可知，術(shù)中觀察組患者的PETCO2與NTI存在線性關(guān)系（y=0.351x+10.985，r=0.625，P＜0.05）。

3 討論

全憑靜脈麻醉是由鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、鎮(zhèn)痛、抑制傷害性反射四部分構(gòu)成的特殊、復雜的麻醉狀態(tài)。不同的手術(shù)方案和個體對麻醉藥物的反應存在差異，術(shù)中若麻醉藥物用量過少可導致麻醉過淺，易造成患者血流動力學指標波動、體動、術(shù)中知曉；術(shù)中若麻醉藥物用量過大可導致麻醉過深，影響患者呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，導致其機體缺血缺氧[4-5]。進行腹腔鏡手術(shù)時需要為患者建立CO2人工氣腹，易導致CO2蓄積，引起交感神經(jīng)興奮、血流動力學指標異常[6-7]。有研究證實，術(shù)中建立CO2人工氣腹可引起腦血流量增加、顱內(nèi)壓升高，但對麻醉深度的影響目前尚無定論[8]。與進行常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)相比，進行全腔鏡甲狀腺手術(shù)時充氣的腔隙不同，術(shù)中PaCO2的變化及其對麻醉深度的影響尚無相關(guān)報道。Narcotrend為新型的腦電/意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，可通過專業(yè)的腦電信號收集放大器對即時腦電信號實時準確監(jiān)測。監(jiān)測到的數(shù)據(jù)可通過微機處理分成6個階段，其中階段A為清醒狀態(tài)，階段B為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，階段C為淺麻醉狀態(tài)，階段D為常規(guī)普通麻醉狀態(tài)，階段E為深度麻醉狀態(tài)，階段F為腦電活動消失狀態(tài)[9]。此外，Narcotrend還可顯示腦電波α波、β波、θ波和δ波的變化及趨勢。其中α波、β波為快波，可反映大腦皮層的興奮程度；θ波和δ波為慢波，可反映大腦皮層的抑制程度[10]。Narcotrend是一種可信度較高的麻醉深度監(jiān)測儀器，目前已應用于丙泊酚、七氟烷、依托咪酯等藥物的麻醉監(jiān)測中。Guo等[11]采用Narcotrend對接受瑞芬太尼靜脈麻醉的燒傷患者進行麻醉深度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，用Narcotrend進行麻醉深度監(jiān)測時對麻醉深度及鎮(zhèn)靜水平的評估、判斷較為準確，具有重要的臨床應用價值。

目前，關(guān)于高碳酸血癥引起麻醉深度監(jiān)測數(shù)值變化的確切機制眾說紛紜。有學者認為，CO2不僅不會引起CO2麻醉，反而能降低NTI，并認為CO2蓄積可對大腦皮層“先興奮后抑制”，CO2蓄積還可擴張腦血管、增加腦血流量、增強大腦的代謝活動[12-13]。Goldman等[14]認為，高碳酸血癥的發(fā)生可使腦細胞內(nèi)H+的水平升高，引起酸中毒，機體為緩沖酸性物質(zhì)會加強代謝活動，以產(chǎn)生更多的HCO3-。郭旭等[15]研究證實，高碳酸血癥可導致大腦皮層喚醒，使腦電圖各波段的功率發(fā)生變化。上述研究均認為高碳酸血癥可導致腦內(nèi)代謝活動增強，引起腦電活動的興奮性增強，進而使NTI或BIS值升高。也有研究認為，進行后腹腔鏡手術(shù)時導致NTI升高的原因是Narcotrend的監(jiān)測敏感性受到高碳酸血癥的影響，即讀數(shù)受到干擾，而非患者的麻醉深度受到影響，NTI為假性升高[16]。有研究證實，CO2蓄積所導致的高碳酸血癥可引起原始腦電圖的變化，降低腦電圖的活性[17]。另有研究表明，在進行腹腔鏡手術(shù)時，與PaCO2處于35 mmHg相比，PaCO2處于50 mmHg時患者腦電圖中的α波、β波明顯減弱，而θ波和δ波基本不變，當高碳酸血癥消除后，患者的腦電圖改變可恢復正常，故可認為高碳酸血癥能通過改變腦電圖的敏感性而改變NTI[18]。Xiang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥對腦電圖的影響主要是通過降低腦細胞內(nèi)的高能磷酸鹽水平實現(xiàn)，高能磷酸鹽可使CaMK Ⅳ的活性升高、磷酸化的CREB蛋白增加，促進凋亡蛋白Bax的表達；其次，高碳酸血癥可抑制神經(jīng)細胞突觸的功能，而該功能是產(chǎn)生腦電圖活動波形的主要來源。本研究中對兩組患者均進行全憑靜脈麻醉，術(shù)中未應用七氟烷等吸入性麻醉藥物，可避免因呼吸參數(shù)的改變而影響吸入性麻醉藥物的吸收。結(jié)合相關(guān)文獻的報道，我們認為進行全腔鏡甲狀腺手術(shù)時出現(xiàn)的NTI升高為假性升高，并非由麻醉深度改變所致。這一結(jié)論與楊燦等[20]的報道基本相符。但本研究也存在一定的不足之處（如納入的樣本量較小、未對NTI升高的機制進行進一步研究），在以后的研究中應加大樣本量，并對NTI升高的機制進行闡述，以證明本研究結(jié)論。

綜上所述，進行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)時建立CO2氣腹引起的PETCO2升高可導致全憑靜脈麻醉中出現(xiàn)NTI假性升高的現(xiàn)象，臨床上在進行該手術(shù)時需警惕這一現(xiàn)象的出現(xiàn)并正確進行處理。