孫光明，唐明杰，劉敬華

（1.山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院肝膽胰外科，山東 菏澤 274300；2.青海省人民醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧 810000；3.山東省臨沂市人民醫(yī)院肝膽胰外科，山東 臨沂 276000）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌主要是指發(fā)生在二級(jí)膽管及其分支上的腺癌。此病是臨床上較為常見(jiàn)的一種肝臟原發(fā)性惡性腫瘤。老年人是此病的高發(fā)人群[1]。目前，臨床上對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病原因尚未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，存在遺傳因素、患有慢性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、非特異性肝硬化等均為誘發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素[2]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者在發(fā)病早期通常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，部分患者可在接受影像學(xué)檢查時(shí)檢出肝臟腫塊。有研究指出，在腫瘤直徑為5 cm至7 cm的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者中，約有1/3的患者無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)[3]。多數(shù)患者僅出現(xiàn)乏力、嘔吐、腹部不適等全身性癥狀，且僅有少數(shù)患者會(huì)因腫瘤組織堵塞膽管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤組織壓迫膽道而出現(xiàn)黃疸癥狀。因此，此病患者的病情極易被忽視，從而使其錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。目前，臨床上主要是采用根治性手術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行治療。但由于進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)患者的病情通常已發(fā)展至中晚期，其臨床療效往往不夠理想。臨床上為提升用根治性手術(shù)治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的效果，通常會(huì)在切除腫瘤組織后實(shí)施腹腔淋巴結(jié)清掃，但目前對(duì)于清掃范圍尚未形成統(tǒng)一結(jié)論[4]。本文對(duì)在青海省人民醫(yī)院、山東省臨沂市人民醫(yī)院和山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院接受根治性手術(shù)的160例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在分析腹腔淋巴結(jié)清掃范圍等因素是否是接受根治性手術(shù)后肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者預(yù)后的影響因素。

1 資料及方法

1.1 基線資料

選擇2014年1月至2017年12月期間在青海省人民醫(yī)院、山東省臨沂市人民醫(yī)院和山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院接受根治性手術(shù)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者160例為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[5]：1）具有進(jìn)行根治性手術(shù)的指征，經(jīng)手術(shù)后病理檢查被證實(shí)患有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，且手術(shù)切緣呈陰性；2）術(shù)前未進(jìn)行化學(xué)藥物治療及放射治療；3）未合并有其他腫瘤；4）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是[6]：1）術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6個(gè)月；2）存在遠(yuǎn)端膽管癌或肝門部膽管癌并發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；3）不能配合完成本研究。在這160例患者中，有男性患者100例、女性患者60例；其年齡在29歲至80歲之間，平均年齡為（60.67±5.24）歲。

1.2 研究方法

收集這些患者的臨床資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時(shí)間、合并肝硬化、膽管結(jié)石的情況、腫瘤直徑、發(fā)生膽管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況、腹腔淋巴結(jié)清掃范圍等。分析上述因素對(duì)患者預(yù)后的影響。告知患者手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月到醫(yī)院接受1次復(fù)查，手術(shù)6個(gè)月后每隔3個(gè)月到醫(yī)院接受1次復(fù)查，手術(shù)1年后每隔半年到醫(yī)院接受1次復(fù)查。在對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查時(shí)，對(duì)其全身狀況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)其實(shí)施血清腫瘤標(biāo)志物檢查、肝功能檢查、血常規(guī)檢查和肝膽超聲檢查。對(duì)于疑似病情復(fù)發(fā)者或發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者，可對(duì)其實(shí)施增強(qiáng)CT檢查及核磁共振檢查。分析這些患者的臨床資料，找出影響其預(yù)后的因素。根據(jù)腹腔淋巴結(jié)清掃范圍將其分為無(wú)清掃組（75例）、常規(guī)清掃組（30例）及擴(kuò)大清掃組（55例），并對(duì)比三組患者的三年累積生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這些患者的臨床資料

這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的分布情況見(jiàn)表1。

表1 這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的分布情況[例(%)]

2.2 對(duì)這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示，這些患者血紅蛋白、血清白蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時(shí)間、腫瘤直徑、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況及腹腔淋巴結(jié)清掃范圍與其預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果

進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結(jié)清掃范圍是影響這些患者預(yù)后的重要因素，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

2.4 比較無(wú)清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴(kuò)大清掃組患者的三年累積生存率

無(wú)清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴(kuò)大清掃組患者的三年累積生存率依次是9.33%、53.33%、40%。常規(guī)清掃組患者和擴(kuò)大清掃組患者的三年累積生存率均高于無(wú)清掃組患者，P＜0.05。常規(guī)清掃組患者的三年累積生存率高于擴(kuò)大清掃組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表2 對(duì)這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

表3 對(duì)這些患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果

表4 比較無(wú)清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴(kuò)大清掃組患者的三年累積生存率

3 討論

近年來(lái)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。此病患者在發(fā)病早期通常無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者都是在病情進(jìn)入中晚期才出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸或膽管炎癥反應(yīng)。這給此病的診斷及治療帶來(lái)較大的困難。進(jìn)行根治性手術(shù)是臨床上對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行治療的首選方式。有研究表明，腫瘤組織的體積及所在部位是影響接受根治性手術(shù)后肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者療效的重要因素。黃靖凱等[7]在研究中指出，對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行根治性手術(shù)是延長(zhǎng)其生存時(shí)間的有效手段。但接受根治性手術(shù)后的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而可影響其治療效果。相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí)，在對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者實(shí)施根治性手術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行合理的腹腔淋巴結(jié)清掃可有效地降低其病情的復(fù)發(fā)率[8]。本研究的結(jié)果顯示，這些患者血紅蛋白、血清白蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時(shí)間、腫瘤直徑、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況及腹腔淋巴結(jié)清掃范圍與其預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，P＜0.05。進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結(jié)清掃范圍是影響這些患者預(yù)后的重要因素，P＜0.05。癌抗原19-9是臨床上常用的一種腫瘤標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血清癌抗原19-9的水平越高，其預(yù)后就越差。腫瘤的直徑是影響其切除效果的重要因素。當(dāng)腫瘤的直徑超過(guò)5 cm時(shí)，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)切除的難度會(huì)顯著增加[9-10]。本研究的結(jié)果顯示，常規(guī)清掃組患者和擴(kuò)大清掃組患者的三年累積生存率均高于無(wú)清掃組患者，P＜0.05。這表明，在對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者實(shí)施根治性手術(shù)后，若不對(duì)其進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清掃，其生存率較低。常規(guī)清掃組患者的三年累積生存率高于擴(kuò)大清掃組患者，P＜0.05。這表明，在對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者實(shí)施根治性手術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)腹腔淋巴結(jié)清掃的效果要優(yōu)于擴(kuò)大腹腔淋巴結(jié)清掃。這與相關(guān)的研究結(jié)果相符[11]。

綜上所述，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結(jié)清掃范圍是影響接受根治性手術(shù)后肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者預(yù)后的重要因素。在對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者實(shí)施根治性手術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)腹腔淋巴結(jié)清掃的效果較好。