孫光明，唐明杰，劉敬華

（1.山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院肝膽胰外科，山東 菏澤 274300；2.青海省人民醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧 810000；3.山東省臨沂市人民醫(yī)院肝膽胰外科，山東 臨沂 276000）

肝內(nèi)膽管細胞癌主要是指發(fā)生在二級膽管及其分支上的腺癌。此病是臨床上較為常見的一種肝臟原發(fā)性惡性腫瘤。老年人是此病的高發(fā)人群[1]。目前，臨床上對肝內(nèi)膽管細胞癌的發(fā)病原因尚未完全闡明。多數(shù)學者認為，存在遺傳因素、患有慢性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、非特異性肝硬化等均為誘發(fā)肝內(nèi)膽管細胞癌的危險因素[2]。肝內(nèi)膽管細胞癌患者在發(fā)病早期通常無明顯的臨床表現(xiàn)，部分患者可在接受影像學檢查時檢出肝臟腫塊。有研究指出，在腫瘤直徑為5 cm至7 cm的肝內(nèi)膽管細胞癌患者中，約有1/3的患者無明顯的臨床表現(xiàn)[3]。多數(shù)患者僅出現(xiàn)乏力、嘔吐、腹部不適等全身性癥狀，且僅有少數(shù)患者會因腫瘤組織堵塞膽管、淋巴結轉移及腫瘤組織壓迫膽道而出現(xiàn)黃疸癥狀。因此，此病患者的病情極易被忽視，從而使其錯失治療的最佳時機。目前，臨床上主要是采用根治性手術對肝內(nèi)膽管細胞癌患者進行治療。但由于進行手術治療時患者的病情通常已發(fā)展至中晚期，其臨床療效往往不夠理想。臨床上為提升用根治性手術治療肝內(nèi)膽管細胞癌的效果，通常會在切除腫瘤組織后實施腹腔淋巴結清掃，但目前對于清掃范圍尚未形成統(tǒng)一結論[4]。本文對在青海省人民醫(yī)院、山東省臨沂市人民醫(yī)院和山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院接受根治性手術的160例肝內(nèi)膽管細胞癌患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在分析腹腔淋巴結清掃范圍等因素是否是接受根治性手術后肝內(nèi)膽管細胞癌患者預后的影響因素。

1 資料及方法

1.1 基線資料

選擇2014年1月至2017年12月期間在青海省人民醫(yī)院、山東省臨沂市人民醫(yī)院和山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院接受根治性手術的肝內(nèi)膽管細胞癌患者160例為研究對象。其納入標準是[5]：1）具有進行根治性手術的指征，經(jīng)手術后病理檢查被證實患有肝內(nèi)膽管細胞癌，且手術切緣呈陰性；2）術前未進行化學藥物治療及放射治療；3）未合并有其他腫瘤；4）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是[6]：1）術后預計生存時間＜6個月；2）存在遠端膽管癌或肝門部膽管癌并發(fā)肝內(nèi)轉移；3）不能配合完成本研究。在這160例患者中，有男性患者100例、女性患者60例；其年齡在29歲至80歲之間，平均年齡為（60.67±5.24）歲。

1.2 研究方法

收集這些患者的臨床資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時間、合并肝硬化、膽管結石的情況、腫瘤直徑、發(fā)生膽管侵犯、淋巴結轉移的情況、腹腔淋巴結清掃范圍等。分析上述因素對患者預后的影響。告知患者手術后6個月內(nèi)每個月到醫(yī)院接受1次復查，手術6個月后每隔3個月到醫(yī)院接受1次復查，手術1年后每隔半年到醫(yī)院接受1次復查。在對患者進行復查時，對其全身狀況進行評估，并對其實施血清腫瘤標志物檢查、肝功能檢查、血常規(guī)檢查和肝膽超聲檢查。對于疑似病情復發(fā)者或發(fā)生腫瘤轉移者，可對其實施增強CT檢查及核磁共振檢查。分析這些患者的臨床資料，找出影響其預后的因素。根據(jù)腹腔淋巴結清掃范圍將其分為無清掃組（75例）、常規(guī)清掃組（30例）及擴大清掃組（55例），并對比三組患者的三年累積生存率。

1.3 統(tǒng)計學處理

對本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 這些患者的臨床資料

這些患者各項臨床指標的分布情況見表1。

表1 這些患者各項臨床指標的分布情況[例(%)]

2.2 對這些患者各項臨床指標與其預后的關系進行單因素分析的結果

進行單因素分析的結果顯示，這些患者血紅蛋白、血清白蛋白、谷氨酰轉肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時間、腫瘤直徑、發(fā)生淋巴結轉移的情況及腹腔淋巴結清掃范圍與其預后之間存在關聯(lián)，P＜0.05。詳見表2。

2.3 對這些患者各項臨床指標與其預后的關系進行多因素logistic回歸分析的結果

進行多因素logistic回歸分析的結果顯示，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結清掃范圍是影響這些患者預后的重要因素，P＜0.05。詳見表3。

2.4 比較無清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴大清掃組患者的三年累積生存率

無清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴大清掃組患者的三年累積生存率依次是9.33%、53.33%、40%。常規(guī)清掃組患者和擴大清掃組患者的三年累積生存率均高于無清掃組患者，P＜0.05。常規(guī)清掃組患者的三年累積生存率高于擴大清掃組患者，P＜0.05。詳見表4。

表2 對這些患者各項臨床指標與其預后的關系進行單因素分析的結果

表3 對這些患者各項臨床指標與其預后的關系進行多因素logistic回歸分析的結果

表4 比較無清掃組患者、常規(guī)清掃組患者與擴大清掃組患者的三年累積生存率

3 討論

近年來，肝內(nèi)膽管細胞癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。此病患者在發(fā)病早期通常無明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者都是在病情進入中晚期才出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸或膽管炎癥反應。這給此病的診斷及治療帶來較大的困難。進行根治性手術是臨床上對肝內(nèi)膽管細胞癌患者進行治療的首選方式。有研究表明，腫瘤組織的體積及所在部位是影響接受根治性手術后肝內(nèi)膽管細胞癌患者療效的重要因素。黃靖凱等[7]在研究中指出，對肝內(nèi)膽管細胞癌患者進行根治性手術是延長其生存時間的有效手段。但接受根治性手術后的肝內(nèi)膽管細胞癌患者易發(fā)生淋巴結轉移，從而可影響其治療效果。相關的臨床實踐證實，在對肝內(nèi)膽管細胞癌患者實施根治性手術后，對其進行合理的腹腔淋巴結清掃可有效地降低其病情的復發(fā)率[8]。本研究的結果顯示，這些患者血紅蛋白、血清白蛋白、谷氨酰轉肽酶、癌胚抗原、癌抗原19-9的水平、凝血酶原時間、腫瘤直徑、發(fā)生淋巴結轉移的情況及腹腔淋巴結清掃范圍與其預后之間存在關聯(lián)，P＜0.05。進行多因素logistic回歸分析的結果顯示，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結清掃范圍是影響這些患者預后的重要因素，P＜0.05。癌抗原19-9是臨床上常用的一種腫瘤標志物。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血清癌抗原19-9的水平越高，其預后就越差。腫瘤的直徑是影響其切除效果的重要因素。當腫瘤的直徑超過5 cm時，對其進行手術切除的難度會顯著增加[9-10]。本研究的結果顯示，常規(guī)清掃組患者和擴大清掃組患者的三年累積生存率均高于無清掃組患者，P＜0.05。這表明，在對肝內(nèi)膽管細胞癌患者實施根治性手術后，若不對其進行腹腔淋巴結清掃，其生存率較低。常規(guī)清掃組患者的三年累積生存率高于擴大清掃組患者，P＜0.05。這表明，在對肝內(nèi)膽管細胞癌患者實施根治性手術后，對其進行常規(guī)腹腔淋巴結清掃的效果要優(yōu)于擴大腹腔淋巴結清掃。這與相關的研究結果相符[11]。

綜上所述，血清癌抗原19-9的水平、腫瘤直徑及腹腔淋巴結清掃范圍是影響接受根治性手術后肝內(nèi)膽管細胞癌患者預后的重要因素。在對肝內(nèi)膽管細胞癌患者實施根治性手術后，對其進行常規(guī)腹腔淋巴結清掃的效果較好。