張煥標(biāo)

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳518103）

重型顱腦損傷是一種病情兇險的腦外傷,若不及時治療可引發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加病死率。去骨瓣減壓術(shù)雖可降低顱內(nèi)壓,減輕腦損傷程度,但術(shù)前腦損傷與手術(shù)操作刺激,可使腦組織分泌出大量腦脊液,易形成腦積水,影響康復(fù)質(zhì)量[1]。腦積水是腦損傷后常見并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致腦組織代謝紊亂,使癥狀及神經(jīng)功能惡化,是腦損傷術(shù)后致殘的主要原因。因此,找出影響減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的相關(guān)因素,有助于降低腦積水風(fēng)險,保障患者康復(fù)。本研究探討重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的影響因素?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月～2020年5月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)治療的92例重型顱腦損傷患者臨床資料。其中男56例,女36例；年齡26～65歲,平均（45.58±4.35）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score, GCS）3～8分,平均（5.54±0.48）分；墜落傷32例,撞擊傷30例,打擊傷30例。納入標(biāo)準(zhǔn):損傷至入院時間＜6 h；損傷前腦功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腦血管疾?。缓喜⑸窠?jīng)退行性疾??；既往有腦部手術(shù)史。

1.2 分組方法 術(shù)后連續(xù)觀察1個月,根據(jù)腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],將發(fā)生腦積水患者納入發(fā)生組,未發(fā)生腦積水患者納入未發(fā)生組。

1.3 資料收集 設(shè)計一般資料調(diào)查問卷,記錄患者臨床資料:（1）年齡、性別（男、女）、術(shù)前GCS評分、骨窗面積、硬膜縫合（是、否）、血腫量、受傷原因（墜落傷、撞擊傷、打擊傷）、腦挫裂傷（有、無）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗；重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生影響因素采用Logistic多元回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 納入的92例患者中,22例術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腦積水,發(fā)生率為23.91%（22/92）；硬膜縫合40例,腦挫裂傷30例。兩組年齡、性別、血腫量、受傷原因、腦挫裂傷情況相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組術(shù)前GCS評分、骨窗面積、硬膜縫合情況與未發(fā)生組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

項目 發(fā)生組（n=22）未發(fā)生組（n=70） t/χ2 P年齡（歲）術(shù)前GCS評分（分）骨窗面積（cm2）血腫量（ml）性別[例（%）] 男女硬膜縫合[例（%）] 是否受傷原因[例（%）] 墜落傷撞擊傷打擊傷腦挫裂傷[例（%）] 有無45.52±4.38 3.98±0.38 79.46±8.28 36.25±8.45 14（63.64）8（36.36）4（18.18）18（81.82）10（45.45）6（27.27）6（27.27）8（36.36）14（63.64）45.60±4.32 6.03±0.76 71.32±7.84 36.14±8.32 42（60.00）28（40.00）36（51.43）34（48.57）22（31.43）24（34.29）24（34.29）22（31.43）48（68.57）0.076 12.150 4.192 0.054 0.093 7.529 0.484 0.940＜0.001＜0.001 0.957 0.761 0.006 1.452 0.186 0.667

2.2 重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生因素Logistic回歸分析 將上述基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的作為自變量,將重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生,0=未發(fā)生）。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,術(shù)前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水的影響因素（OR＞1,P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量說明

表3 Logistic回歸分析

3 討論

顱腦損傷是由暴力導(dǎo)致的頭顱部外傷,輕癥患者預(yù)后良好,重型患者即便存活,亦可能會遺留永久殘疾。腦損傷后常采用去骨瓣減壓術(shù)治療,大多腦損傷患者因伴有顱內(nèi)積血,術(shù)后極易引發(fā)繼發(fā)性腦積水,加重?fù)p傷程度,影響康復(fù)質(zhì)量[3]。因此,積極預(yù)防減壓腦積水發(fā)生有助于改善顱腦損傷患者預(yù)后。

代金龍等[4]研究顯示,重型腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率約26.2%。本研究結(jié)果顯示,92例患者減壓術(shù)后腦積水的發(fā)生率為23.91%,可見顱腦外傷患者術(shù)后腦積水現(xiàn)象較嚴(yán)重,應(yīng)及時找出影響術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素并予以控制。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,術(shù)前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的影響因素。GCS評分是評估昏迷程度的主要指標(biāo),評分越低反映昏迷越深,腦損傷越重,GCS評分較低患者大部分伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫或多處腦挫裂傷存在,可導(dǎo)致腦組織循環(huán)障礙,腦脊液吸收困難,進而引發(fā)繼發(fā)性腦積水[5]。對于GCS評分較低患者應(yīng)充分引流,加強清除血腫。去骨瓣減壓術(shù)雖是治療顱腦外傷的有效方式,同樣也帶來一定風(fēng)險。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),去除大片顱骨后形成較大骨窗,顱腦生理平衡及容積均被打破,腦組織內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)失去支撐,可能發(fā)生腦室變形、位移等現(xiàn)象,導(dǎo)致腦脊液循環(huán)、吸收障礙,誘發(fā)繼發(fā)性腦積水[6～7]。因此,行去骨瓣減壓術(shù)前應(yīng)明確患者顱腦損傷情況,視情況決定開窗大小。腦硬膜是顱內(nèi)組織的保護屏障,術(shù)中若未行硬膜縫合,顱內(nèi)組織失去保護可增加細(xì)菌感染風(fēng)險,而顱內(nèi)感染可導(dǎo)致多種炎性物質(zhì)滲出,加重腦損傷程度,使腦脊液、積血等吸收能力下降,增加繼發(fā)性腦積水發(fā)生風(fēng)險[8]。因此,對于開顱患者,無法縫合腦硬膜情況下,應(yīng)采用人工腦膜修補,預(yù)防顱內(nèi)感染導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水發(fā)生。

綜上所述,術(shù)前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術(shù)后繼發(fā)性腦積水發(fā)生的影響因素。