熊申明 任章朋 史夢婕

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新鄉(xiāng)453099）

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病,主要是因神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙引起骨骼肌出現(xiàn)收縮無力,即附著在骨骼上、可作出動作的肌肉逐漸喪失力量[1]。疾病初期,患者易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象,于活動后疲勞感加重,休息后方可緩解,臨床常表現(xiàn)為吞咽困難、說話無力等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難[2～3]。藥物治療是臨床治療重癥肌無力的常用手段,但在藥物的選擇上爭議性較大?；诖?本研究探討了重癥肌無力患者采用短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療的效果。現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年3月我院收治的重癥肌無力患者84例,按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組,各42例。對照組男22例,女20例；年齡22～46歲,平均年齡（34.17±2.89）歲；病程1～16年,平均病程（8.34±1.25）年。觀察組男23例,女19例；年齡23～47歲,平均年齡（34.96±2.42）歲；病程1～15年,平均病程（7.93±1.26）年。兩組基礎(chǔ)資料相比較無顯著差異（P＞0.05）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本研究予以批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在重癥肌無力危象者；近2個月內(nèi)接受血液凈化或免疫球蛋白治療者；肝腎功能異常者。

1.3 治療方法 對照組接受糖皮質(zhì)激素治療:靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20133233）,100 mg/d、500 mg/d、250 mg/d、120 mg/d依次使用3 d。之后改用醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H45020367）治療,口服,1 mg/（kg·d）,3次/d,服藥14 d后減少藥量5 mg,若劑量減至0.75 mg/（kg·d）時,每隔30 d減少5 mg藥量；若劑量減至0.5 mg/（kg·d）時,每隔60 d減少5 mg藥量,直到藥量減至20 mg/d,維持劑量,并持續(xù)給藥60 d；之后15 mg/d維持劑量,持續(xù)給藥90 d；10 mg/d維持劑量,持續(xù)給藥180 d。觀察組實施短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊與免疫抑制劑聯(lián)合治療:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射,1 000 mg/d,持續(xù)3 d,初始為每3天減半量,直至27 d停用；同時給予環(huán)孢素軟膠囊（國藥準(zhǔn)字H20067664）口服,服用劑量分別為1.0 mg/（kg·d）、2 mg/（kg·d）、4 mg/（kg·d）,每種劑量服用時間均為3 d,之后以4 g/（kg·d）的劑量維持治療；硫唑嘌呤片（國藥準(zhǔn)字H31021422）,服用劑量分別為0.5 mg/（kg·d）、1.0 mg/（kg·d）、1.5 mg/（kg·d）,給藥時間均為3 d,之后以2 mg/（kg·d）的劑量維持治療；嗎替麥考酚酯膠囊（國藥準(zhǔn)字H20133045）,服用劑量分別為0.5 g/d、1.0 g/d、1.5 g/d,給藥時間均為3 d,之后以40 mg/（kg·d）的劑量維持治療；靜脈注射注射用環(huán)磷酰胺（國藥準(zhǔn)字H32026196）,劑量分別為4 mg/kg、8 mg/kg、16 mg/kg,每種服用劑量均為1次/周,共服用3周,之后以16 mg/kg的劑量維持治療,當(dāng)用藥總量達到10 g時,停止給藥。兩組治療時間均為6個月。

1.4 評價指標(biāo)（1）治療效果:痊愈,美國重癥肌無力協(xié)會定量評分（QMG）降低率超過95%；顯效,QMG評分降低率為51%～95%；有效,QMG評分降低率為26%～50%；無效,QMG評分降低率低于26%,或病情加重者[5]。痊愈、顯效及有效之和為總有效。（2）肌無力嚴(yán)重程度:采用QMG評分評估,包括眼睛、延髓、脖子、呼吸、脖子5個維度,滿分39分,分值越高表示患者肌無力癥狀越嚴(yán)重[6]。（3）不良反應(yīng):統(tǒng)計感染、消化道癥狀、體質(zhì)量異常發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以（±s）表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組QMG評分對比 治療后,觀察組QMG評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組QMG評分對比(分，±s)

表2 兩組QMG評分對比(分，±s)

組別 n對照組觀察組42 42 治療前 治療后 t P 20.36±5.17 21.03±4.89 0.610 0.543 13.45±6.17 9.84±5.02 2.941 0.004 5.563 10.348 0.000 0.000 t P

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

相關(guān)研究報道指出,每10萬個個體中,存在9～12例重癥肌無力患者,各個年齡階段均可能患病,且男性患病人數(shù)高于女性。環(huán)境、遺傳等與重癥肌無力的發(fā)生相關(guān),該病不僅影響患者的身心健康,還會降低其生存質(zhì)量,加重家庭與社會的經(jīng)濟負擔(dān)[7～8]。

手術(shù)、藥物、血漿置換等均為臨床上治療重癥肌無力的常用手段,若患者處于肌無力危象狀態(tài)常予以血漿置換術(shù)治療,可有效緩解患者臨床癥狀,但可導(dǎo)致血漿蛋白降低,引發(fā)低血壓、氣栓等,甚至導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生,存在較大的局限性。胸腺切除術(shù)雖可清楚自身免疫反應(yīng)的始動抗原,但可對機體組織造成一定的創(chuàng)傷,遠期治療效果存在一定的爭議。藥物治療在該病的治療上應(yīng)用較廣,包含免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、膽堿酯酶抑制等藥物,其中較為常見的是糖皮質(zhì)激素類藥物。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組治療總有效率較高,治療后QMG評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率較低（P＜0.05）,表明重癥肌無力患者施以短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,可有效提高臨床療效,降低肌無力嚴(yán)重程度,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這是由于糖皮質(zhì)激素可對胸腺免疫功能起到一定的糾正作用,干擾胸腺生發(fā)中心的生成,阻礙抗乙酰膽堿受體抗體（AchR）的產(chǎn)生,利于神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放,促進患者康復(fù)[9]。而免疫抑制劑可對細胞內(nèi)DNA進行破壞,干擾RNA的生成,并對細胞、體液免疫起到一定的調(diào)節(jié)作用[10]。

綜上所述,短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療應(yīng)用于重癥肌無力患者中,可提升臨床療效,改善患者肌無力癥狀,降低感染等不良反應(yīng)發(fā)生率,具有較高的安全性。