楊 娜，何 華，趙天業(yè)，陶雪蓉，吳燕華，姜 晶

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 臨床研究部，長春 130021

丙型肝炎在全球范圍內(nèi)廣泛流行。2006年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查[1]結(jié)果顯示，我國HCV抗體陽性者約760余萬，防控工作不容忽視。在 HCV 感染后 30年，肝硬化發(fā)生率約 5%～15%，丙型肝炎肝硬化患者中肝癌的年發(fā)病率為0.5%～10%[2-3]。慢性HCV感染導(dǎo)致的肝硬化是肝癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，80%的HCV相關(guān)肝癌歸因于肝硬化[4]。但是丙型肝炎肝硬化一般起病隱匿，早期無特異性癥狀，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥[5]，肝硬化相關(guān)死亡已成為慢性丙型肝炎患者的主要死因之一。多項(xiàng)研究[6-7]證實(shí)肝硬化是一個(gè)可逆的過程，因此，應(yīng)重視肝硬化發(fā)生的監(jiān)測、早期診斷與治療，以改善患者預(yù)后，降低肝癌發(fā)生率。目前，基于血清學(xué)的指標(biāo)如FIB-4、APRI已被廣泛應(yīng)用于肝纖維化分期的預(yù)測[8]，具有成本低、簡易等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中已經(jīng)逐漸取代肝活檢[9]。與這些指標(biāo)相比，基于血常規(guī)檢測計(jì)算的指標(biāo)如紅細(xì)胞分布寬度/血小板比值(RPR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)，除經(jīng)濟(jì)易得之外，計(jì)算也更為簡單，可作為肝硬化監(jiān)測的補(bǔ)充性、非侵入性指標(biāo)，目前已被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎相關(guān)肝硬化和肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌等消化道腫瘤的預(yù)后評估[10-14]。既往也有研究[15-18]報(bào)道RPR可能是預(yù)測慢性乙型肝炎肝硬化和原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生的一個(gè)有效指標(biāo)，PLR、NLR可能與肝炎病毒相關(guān)肝硬化的進(jìn)展相關(guān)，但結(jié)論尚不統(tǒng)一，且其與早期肝硬化發(fā)生之間的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。因此，這些指標(biāo)與丙型肝炎肝硬化代償期的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。本研究主要通過比較慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎肝硬化代償期患者的血清學(xué)指標(biāo)，分析RPR、PLR、NLR與肝硬化發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為完善丙型肝炎患者肝硬化監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)測發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2019年9月—12月、2020年9月—12月分別在丙型肝炎發(fā)病較為集中的扶余縣2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對慢性丙型肝炎患者開展肝硬化和肝癌篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2020年疫情防控管理相關(guān)要求，自備一次性醫(yī)用口罩或現(xiàn)場發(fā)放，并全程佩戴；“吉祥碼”為綠碼、現(xiàn)場測量體溫<37.3 ℃且無干咳等可疑癥狀；(2)當(dāng)?shù)爻Ｗ【用瘢?5～79歲；(3)既往有慢性HCV感染病史；(4)無其他嚴(yán)重疾病自愿參加并且能接受肝彈性檢測和上腹部超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確診斷為肝癌或其他癌癥的患者；(2)合并HBV、HIV或任何其他病毒感染者；(3)合并其他肝病者，如酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病等；(4)出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥者。慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[19]；丙型肝炎肝硬化代償期的的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年《肝硬化診治指南》[20]。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查及質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由調(diào)查員與被調(diào)查者面對面進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查者的基本情況(性別、年齡和BMI等)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、體育鍛煉等)、肝臟疾病史(既往HCV、HBV等病史)、一級親屬肝癌家族史和丙型肝炎抗病毒治療情況等。吸煙定義為每天吸煙 ≥1支且持續(xù)時(shí)長超過6個(gè)月，吸煙量以吸煙指數(shù)(吸煙包年數(shù))表示，計(jì)算公式為：吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)÷20×吸煙總年數(shù)。飲酒的定義為每天飲酒 ≥50 g且持續(xù)時(shí)長超過6個(gè)月，并計(jì)算每周攝入乙醇量，公式為：乙醇量(g)=飲酒量(ml)×酒精濃度(%)×酒精密度(0.8 g/ml)。體育鍛煉定義為每周至少3次，每次至少30 min。在調(diào)查現(xiàn)場即完成所有調(diào)查表的審核，問卷回收率為100%。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 在清晨空腹條件下，采集受試者外周靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C 5800(血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?，南京邁瑞)檢測血常規(guī)指標(biāo)，采用羅氏生化儀(羅氏檢測試劑盒，上海羅氏)檢測肝功能指標(biāo)。采用HCV核酸定量檢測試劑盒(PCR-熒光探針法，湖南，圣湘生物)對患者血清HCV RNA進(jìn)行定量檢測，HCV RNA 含量大于50 IU/ml的樣本判定為核酸陽性。根據(jù)血清學(xué)指標(biāo)計(jì)算RPR、PLR、NLR、FIB-4指數(shù)和APRI評分[19]。

1.2.3 Fiber scan和超聲檢查 肝硬度檢測采用Fibro Scan儀(ECHOSENS, 法國)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行檢測。測量方法：患者仰臥位，選擇右腋前線與右腋中線間的第7～8肋間，每人進(jìn)行10次有效測量，最終取中位數(shù)作為肝硬度值(kPa)。成功率>30%或偏差>中位數(shù)的1/3視為無效檢查。

超聲檢查采用邁瑞M9便攜式多普勒超聲系統(tǒng)(中國，深圳)，由超聲專業(yè)工作滿3年以上的主治醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查方法：清晨空腹，采用多種體位進(jìn)行系統(tǒng)性掃查，記錄肝臟形態(tài)大小、肝回聲、占位情況、脾臟大小及有無腹水等。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審批，批號：18K061-001，臨審第(2019-225)號，19K043-001。所有研究對象均在自愿原則下簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般人口學(xué)資料 共納入968例慢性丙型肝炎患者，其中男506例(52.3%)，女462例(47.7%)，平均年齡為(59.03±7.61)歲，其中肝硬化代償期患者123例，占12.7%。

2.2 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的單因素分析 僅高齡組(>60歲)與肝硬化發(fā)生有關(guān)(χ2=11.543，P=0.001)(表1)。

2.3 慢性丙型肝炎患者與丙型肝炎相關(guān)肝硬化患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化組患者的WBC、淋巴細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量、血小板、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)均降低，AST、ALT、GGT、TBil、紅細(xì)胞分布寬度、FIB-4指數(shù)、APRI評分均升高(P值均<0.05)(表2)。

與慢性丙型肝炎患者相比，丙型肝炎肝硬化組患者的RPR升高，PLR降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，NLR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。因此，僅繼續(xù)探究了兩個(gè)復(fù)合指標(biāo)RPR、PLR對于丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。ROC曲線結(jié)果顯示，RPR、PLR預(yù)測丙型肝炎相關(guān)肝硬化發(fā)生的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.081和91.11，曲線下面積(AUC)分別為0.806(P<0.001)和0.715(P<0.001)，RPR對肝硬化代償期的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于PLR(圖1)。根據(jù)上述RPR、PLR截?cái)嘀祵⒒颊哌M(jìn)行分組。

表1 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的單因素分析

圖1 RPR、PLR對于鑒別丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的ROC曲線

表2 慢性丙型肝炎患者與丙型肝炎相關(guān)肝硬化患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的危險(xiǎn)因素分析 將年齡和血清學(xué)指標(biāo)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)量、白蛋白、血紅蛋白、總膽紅素、GGT以及RPR、PLR、FIB-4、APRI納入多因素logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，年齡>60歲、白蛋白<40 g/L、RPR>0.081、PLR<91.11、FIB-4>3.25、APRI>2與丙型肝炎相關(guān)肝硬化代償期的發(fā)生有關(guān)(P值均<0.05)(表3)。

表3 慢性丙型肝炎肝硬化發(fā)生的多因素分析

2.5 RPR、PLR、FIB-4、APRI與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系 根據(jù)肝硬度值將研究對象分為5組：F0～l(≤7.3，n=670)、F2(7.3～9.7，n=140)、F2～3 (9.7～12.4，n=61)、F3～4(12.4～17.5，n=54)、F4(>17.5，n=43)。結(jié)果顯示，對于不同纖維化嚴(yán)重程度的患者，RPR、PLR、FIB-4、APRI在組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)；隨著肝纖維化程度的加重，RPR、FIB-4和APRI均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，PLR呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(Ptrend值均<0.05，圖2)。

圖2 RPR、PLR、FIB-4、APRI與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系

3 討論

由HCV引起的慢性感染是世界范圍內(nèi)肝硬化的主要病因之一，如果抗病毒治療不及時(shí)，感染15～30年后可逐步發(fā)展為肝硬化，最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[2]。由于肝纖維化發(fā)病隱匿，大多數(shù)慢性肝病患者在肝硬化出現(xiàn)失代償之前是無癥狀的，因癥狀就醫(yī)時(shí)已處于失代償期[21]，預(yù)后情況不容樂觀[22]。上世紀(jì)80年代到本世紀(jì)初，抗HCV藥物在我國臨床應(yīng)用并不廣泛，并且扶余地區(qū)的丙型肝炎高發(fā)區(qū)是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者均未在感染早期給予抗病毒治療。雖然2009年在該地區(qū)實(shí)施的HCV流行病學(xué)調(diào)查和抗病毒干預(yù)后，有半數(shù)以上患者接受了抗病毒治療，但由于HCV感染時(shí)間久，預(yù)計(jì)未來10～20年扶余地區(qū)HCV感染所導(dǎo)致的肝硬化和肝癌疾病負(fù)擔(dān)將呈不斷上升趨勢[23-24]，因此有必要在該地區(qū)的HCV慢性感染的高危人群中進(jìn)行肝硬化篩查，以提高肝癌的早診率，從而提高患者的生存率[25]。

表4 RPR、PLR與肝纖維化嚴(yán)重程度之間的關(guān)系

RDW和血小板的變化均與肝炎病毒感染引起的慢性肝病的發(fā)展有關(guān)。肝硬化患者伴隨肝臟功能下降，會進(jìn)一步影響造血原料在肝臟的儲存、代謝和合成，使骨髓造血功能紊亂，影響紅細(xì)胞的生成，導(dǎo)致RDW升高[26]；同時(shí)，慢性肝病患者機(jī)體內(nèi)存在長期的炎癥反應(yīng)可能會影響鐵代謝和促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙[27-28]；再者，肝硬化患者的脾功能亢進(jìn)加速了紅細(xì)胞的破壞，促使骨髓釋放出更多的未成熟的紅細(xì)胞，引起RDW升高。血小板減少與肝硬化的發(fā)生相互促進(jìn)，促血小板生成素(TPO)主要由肝臟產(chǎn)生，肝硬化患者的肝臟代謝和合成功能降低，影響TPO產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血小板減少[29]。此外，血小板能夠分泌多種生長因子促進(jìn)肝臟再生，如肝細(xì)胞生長因子、血小板減少進(jìn)一步加重了肝臟的破壞，促進(jìn)了肝硬化的發(fā)生[30]。因此，與單個(gè)指標(biāo)比較，兩者的綜合指標(biāo)RPR(RDW與血小板比率)升高更為顯著，可能對肝纖維化及早期肝硬化的發(fā)生和進(jìn)展有更好的預(yù)測作用。最近研究[15,31]表明，RPR可能是預(yù)測肝臟晚期纖維化、肝硬化的一個(gè)有效指標(biāo)，特別是在慢性乙型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎患者中，RPR值升高與晚期纖維化風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，RPR升高(>0.081)與丙型肝炎肝硬化的發(fā)生相關(guān)，RPR對于預(yù)測早期肝硬化發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。He等[32]研究與本研究結(jié)果相似，同樣也發(fā)現(xiàn)了RPR對于識別丙型肝炎肝硬化具有較高的預(yù)測能力。

機(jī)體的炎癥和免疫反應(yīng)在慢性肝炎發(fā)展至肝硬化的過程中發(fā)揮了巨大作用，PLR、NLR作為血常規(guī)中的綜合性炎癥指標(biāo)，能夠反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)程度，具有簡便易得的優(yōu)點(diǎn)，被用于廣泛的評估炎癥性疾病，尤其是包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者的預(yù)后[33]。既往研究[16,32]顯示，丙型肝炎肝硬化的患者PLR顯著低于慢性丙型肝炎患者。本研究聚焦于早期丙型肝炎肝硬化患者，分析結(jié)果也顯示，與慢性丙型肝炎組患者相比，肝硬化代償期組患者的PLR值更低，且PLR降低是肝硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Li等[34]的研究結(jié)果一致，但該研究并未給出PLR的截?cái)嘀?。從機(jī)制上分析，肝硬化患者的脾功能亢進(jìn)及肝炎病毒感染產(chǎn)生的骨髓抑制，導(dǎo)致了血小板數(shù)量下降和淋巴細(xì)胞的減少。而本研究發(fā)現(xiàn)，相對于慢性丙型肝炎組，肝硬化組血小板的下降程度比淋巴細(xì)胞更為顯著。目前關(guān)于NLR與肝纖維化進(jìn)展之間的關(guān)系尚不明確。在本研究中，雖然肝硬化代償期組患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量均降低，但是NLR在2組之間卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在不同嚴(yán)重程度的肝纖維化患者中，NLR的值也沒有差別(該部分?jǐn)?shù)據(jù)未顯示)。Abdel-Razik等[35]發(fā)現(xiàn)，在丙型肝炎患者中，與輕度纖維化(F1～2)的患者相比，晚期纖維化(F3～4)的患者中NLR值更高，提出NLR升高與肝病的不良進(jìn)程相關(guān)。而一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[18]顯示，對于慢性丙型肝炎患者，NLR可能與纖維化分期不存在相關(guān)性，這與本研究的結(jié)果一致。

肝纖維化是從慢性肝病發(fā)展至肝硬化過程中的重要環(huán)節(jié)，是病毒感染、慢性炎癥的發(fā)生后肝臟中發(fā)生的各種病理過程的結(jié)果，可以代表慢性肝炎向肝硬化演變的過程。因此，對肝纖維化的早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪至關(guān)重要。但在早期肝硬化中，常規(guī)的影像學(xué)檢查可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果[21]，而非侵入性的血清學(xué)指標(biāo)可以為監(jiān)測纖維化的發(fā)生提供更多的信息。本研究按照肝纖維化程度將患者分成5組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著纖維化進(jìn)程的發(fā)展，RPR、PLR分別有隨之動態(tài)上升、下降的趨勢，因此，動態(tài)監(jiān)測RPR和PLR有助于監(jiān)測肝纖維化進(jìn)展，以便對肝硬化進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以逆轉(zhuǎn)纖維化和穩(wěn)定疾病進(jìn)展，避免或延遲失代償事件的發(fā)生。

在本研究中，常規(guī)的評價(jià)肝纖維化、肝硬化的指標(biāo)也與丙型肝炎肝硬化的發(fā)生相關(guān)，如白蛋白降低、FIB-4指數(shù)和APRI評分升高，與既往研究[32，34]結(jié)果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)抗HCV治療對防止肝硬化發(fā)生的益處，考慮是大部分患者雖然接受過短效干擾素、長效干擾素或蛋白酶抑制劑的抗病毒治療，也達(dá)到了病毒清除(HCV RNA 陰性)，但由于上述人群感染較早，治療較晚(近2～8年才開始接受抗病毒治療)，因此抗病毒治療預(yù)防肝硬化發(fā)生的生物學(xué)效應(yīng)尚未顯現(xiàn)。

本研究局限性在于為橫斷面研究，缺乏同一患者血清學(xué)指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，不能確定丙型肝炎肝硬化發(fā)生與血常規(guī)中炎癥指標(biāo)改變的時(shí)間先后順序，尚不能證實(shí)兩者之間的因果關(guān)系，僅提示兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，丙型肝炎肝炎患者年齡、RPR、FIB-4指數(shù)和APRI評分升高，白蛋白和PLR降低與丙型肝炎相關(guān)早期肝硬化發(fā)生相關(guān)。對于丙型肝炎感染者，除了監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物、肝功能和肝臟影像學(xué)變化外，基于普通血常規(guī)檢測的指標(biāo)RPR、PLR也是預(yù)警纖維化進(jìn)展的指標(biāo)，具有相對無創(chuàng)，依從性良好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，可用于監(jiān)測丙型肝炎相關(guān)早期肝硬化的發(fā)生及肝纖維化進(jìn)程，有助于實(shí)現(xiàn)肝硬化的早診早治，改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊娜負(fù)責(zé)撰寫論文，趙天業(yè)、陶雪蓉負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)，何華、吳燕華負(fù)責(zé)修改論文，姜晶負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。