饒慧瑛，魏 來

1 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝病科，北京大學(xué)肝病研究所，丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，非酒精性脂肪性肝病診斷北京市國際科技合作基地，北京 100044；2 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰疾病中心，北京 102218

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)聯(lián)合制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[1]指出，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌。NAFLD患者全因死亡率顯著增高，主要死因是心血管疾病和肝外惡性腫瘤。其中，NASH患者是NAFLD的嚴(yán)重組織學(xué)病變，其肝病相關(guān)死亡與全因死亡均顯著增加。NASH在組織學(xué)上有3個(gè)重要特點(diǎn)，分別是：5%以上的肝細(xì)胞脂肪變，合并小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變性，纖維化包括了從不合并肝纖維化或僅有輕度纖維化至肝硬化。NASH患者肝纖維化平均7～10年進(jìn)展一個(gè)等級，肝纖維化的嚴(yán)重程度影響了最終的肝臟結(jié)局，間隔纖維化和肝硬化是NAFLD 患者肝病不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素[1]。鑒于NASH的肝纖維化嚴(yán)重程度影響了最終的肝臟結(jié)局，自然史研究也提示，非酒精性肝脂肪變患者隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率僅為0.6%～3%，而NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%，因此，針對NAFLD的藥物研發(fā)主要是針對NASH藥物研發(fā)。而針對NASH的新藥研究主要是針對肝細(xì)胞脂肪變、小葉內(nèi)炎癥、肝細(xì)胞氣球樣變性和肝纖維化。作為NAFLD最主要的死因，心血管疾病和肝外惡性腫瘤發(fā)生并沒有在臨床試驗(yàn)階段涉及，這2個(gè)臨床終點(diǎn)的發(fā)生往往需要長期的研究，應(yīng)歸于藥物批準(zhǔn)上市后的研究或真實(shí)世界研究來評價(jià)。遺憾的是，目前歐美沒有NASH新藥獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)上市。

我國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)2019年12月發(fā)布了《非酒精性脂肪性肝炎治療藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則(試行)》[2](以下簡稱“我國導(dǎo)則”)以來指導(dǎo)和規(guī)范在我國進(jìn)行的NASH治療藥物的臨床試驗(yàn)。該導(dǎo)則主要是針對NAFLD中NASH的新藥臨床試驗(yàn)，主要評價(jià)指標(biāo)是肝組織病理學(xué)改善情況。本文試圖介紹該導(dǎo)則的意義，部分結(jié)合了美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)以及歐盟藥監(jiān)系統(tǒng)(EMA)的相關(guān)導(dǎo)則，并嘗試探討和臨床實(shí)踐的關(guān)系。

2020年初，22個(gè)國家、30位專家組成的國際專家小組提出，NAFLD是一個(gè)排除性診斷，亟需一個(gè)診斷該病的“肯定性標(biāo)準(zhǔn)”，從而發(fā)布了有關(guān)代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)新定義的國際專家共識(shí)聲明[3]，提出全面又簡便的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一聲明引起了全球脂肪性肝病領(lǐng)域的極大興趣和響應(yīng)，亞太肝病學(xué)會(huì)也緊接著在2020年12月發(fā)布了亞太地區(qū)的MAFLD臨床試驗(yàn)指南[4]，我國范建高教授和鄭明華教授參加了該指南的編寫。相對于NAFLD，MAFLD更突出了代謝在發(fā)病中的作用。但是，已經(jīng)發(fā)布的我國導(dǎo)則、FDA和EMA的導(dǎo)則都是針對NASH的，本文還是以NASH的新藥臨床試驗(yàn)為主題。

1 適用范圍

我國導(dǎo)則的目的是指出在我國開展NASH新藥臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，包括臨床疾病進(jìn)展各個(gè)階段、試驗(yàn)人群以及終點(diǎn)的建議，適用于目前國內(nèi)外藥物研發(fā)中常見的化學(xué)藥品和治療用生物制品，因此，該導(dǎo)則僅作為推薦性建議。導(dǎo)則是由藥品監(jiān)督管理部門與臨床研究者共同討論制定的，因此，該導(dǎo)則的建議是技術(shù)性的。在應(yīng)用本指導(dǎo)原則時(shí)，還應(yīng)同時(shí)參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)或統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)指導(dǎo)原則、國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)(ICH)和其他國內(nèi)外已發(fā)布的相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則?？梢?，該導(dǎo)則具有推薦和建議的性質(zhì)，并具有明顯的現(xiàn)有認(rèn)知和進(jìn)展的特點(diǎn)，同時(shí)，在我國開展的NASH新藥臨床試驗(yàn)也要遵守國內(nèi)外臨床試驗(yàn)的基本規(guī)則。也因?yàn)槿绱?，隨著NASH新藥研發(fā)(包括不同靶點(diǎn)、不同機(jī)制、不同人群的治療藥物，聯(lián)合用藥或者單藥治療，生物標(biāo)志物等關(guān)鍵要素)的快速進(jìn)展，國際相關(guān)研究和法規(guī)的更新，以及對于NASH人群異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)和分層，NASH新藥臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和審批都會(huì)進(jìn)行考慮和適當(dāng)?shù)牟杉{，當(dāng)然，會(huì)在NASH科學(xué)研究進(jìn)展的合適時(shí)機(jī)對該導(dǎo)則進(jìn)行更新。

為了便于評價(jià)和確定擬開展臨床試驗(yàn)的NASH新藥對肝纖維化是否有顯著的改善作用，該導(dǎo)則只針對NASH伴有顯著肝纖維化(F2～4)(包括代償期肝硬化)的成人患者，不涉及失代償期肝硬化患者。但并不是要排除對于以代謝為主的新藥。由于兒童的NAFLD在機(jī)制和自然史方面并不十分明確，在包括肝組織病理學(xué)等多個(gè)方面和成人的NAFLD有相當(dāng)大的異質(zhì)性，該導(dǎo)則不涉及兒童NAFLD。

2 臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的考慮

NASH藥物治療的目標(biāo)在于最終延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)NASH的進(jìn)展，改善臨床結(jié)局，包括降低肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝移植的需求，提高存活率，改善生活質(zhì)量等。但是，作為臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)應(yīng)該是不需要很長時(shí)間就可以獲得的，這就需要有替代終點(diǎn)。NASH的自然史跨度較長，目前FDA、歐盟藥監(jiān)系統(tǒng)和我國導(dǎo)則都選擇肝組織病理學(xué)作為替代終點(diǎn)。但是，作為替代終點(diǎn)的肝組織學(xué)改善與NASH臨床結(jié)局的相關(guān)性并沒有確立，因此導(dǎo)則提出，應(yīng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)確證臨床結(jié)局的獲益，并推薦了以下的復(fù)合終點(diǎn)：失代償事件(腹水、食管胃底靜脈曲張出血或肝性腦病)、肝移植、MELD評分≥15、肝細(xì)胞癌、全因死亡。并將進(jìn)展至肝硬化作為NASH無肝硬化患者是否有臨床獲益的評價(jià)。在治療藥物方面提出，目前尚無通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)確證有效性和安全性的治療藥物上市，提示安全性和有效性的確認(rèn)需要采用安慰劑對照。

還必須指出的是，該導(dǎo)則是針對NASH的，換言之，關(guān)注的是肝臟的最終結(jié)局。在近期有一些在糖脂代謝方面藥物，甚至已經(jīng)獲得糖尿病適應(yīng)證有一段歷史的藥物開展NASH臨床試驗(yàn)。而且，預(yù)計(jì)在MAFLD這一新的診斷術(shù)語應(yīng)用越來越多的時(shí)候，還會(huì)有更多的治療代謝異常的藥物進(jìn)入NASH臨床試驗(yàn)。因?yàn)殛P(guān)注肝臟的臨床結(jié)局，導(dǎo)則建議NASH新藥臨床試驗(yàn)納入的患者應(yīng)是NASH伴有顯著肝纖維化(F2～4)(包括代償期肝硬化)的成人患者。代謝方面的藥物進(jìn)行NASH臨床試驗(yàn)時(shí)，需要關(guān)注，在控制代謝有效的藥物是不是能有效控制代謝異常相關(guān)的肝纖維化。

3 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)總體考慮

臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)必須基于研究目的，根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)和作用機(jī)制來制訂臨床試驗(yàn)方案，包括受試者的選擇、終點(diǎn)指標(biāo)的設(shè)計(jì)和評價(jià)方法的選擇，以及臨床試驗(yàn)方法的考量。

3.1 受試者

3.1.1 NASH的診斷 首先要確定使用目前NASH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這一“金標(biāo)準(zhǔn)”就是肝穿刺活組織學(xué)檢查，盡管存在有創(chuàng)、取樣和評價(jià)有誤差等局限性，但該方法不僅是診斷NASH，也是評價(jià)新藥試驗(yàn)有效性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，肝組織學(xué)作為NASH 新藥研發(fā)中確證性臨床試驗(yàn)受試者的診斷及主要終點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)。國際上現(xiàn)行的NAFLD/NASH的組織學(xué)評價(jià)系統(tǒng)，包括 Brunt系統(tǒng)、美國NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)評分系統(tǒng)(NASH-CRN)、歐洲脂肪肝進(jìn)展阻斷組織學(xué)評分系統(tǒng)(FLIP-SAF)等都可以使用。但是，要考慮和排除評價(jià)的誤差。筆者團(tuán)隊(duì)聯(lián)合新加坡、英國、意大利等NASH團(tuán)隊(duì)建立了NASH肝組織學(xué)4個(gè)主要參數(shù)纖維化、炎癥、氣球樣變和脂肪變性的全定量評估方法qFIBS[5]，可減少病理學(xué)家之間的誤差。

無創(chuàng)標(biāo)志物的應(yīng)用僅僅作為早期初步篩選NASH受試者的方法，其中包括ALT等血清生化指標(biāo)和腹部超聲、核磁共振成像等影像學(xué)指標(biāo)。而且導(dǎo)則特別強(qiáng)調(diào)，在藥物的早期研發(fā)階段，可以考慮以影像學(xué)、血清學(xué)、NASH肝纖維化無創(chuàng)判別模型等作為藥效學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行小樣本、短療程的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)評估，全面了解藥物的暴露/效應(yīng)作用特點(diǎn)，為后續(xù)臨床試驗(yàn)提供指導(dǎo)。

我國導(dǎo)則對于無創(chuàng)標(biāo)志物，持積極鼓勵(lì)探索的態(tài)度，特別是在不同靶點(diǎn)和不同作用機(jī)制的NASH新藥中，鼓勵(lì)根據(jù)所研發(fā)藥物的機(jī)制和靶點(diǎn)來設(shè)計(jì)生物標(biāo)志物。在目前開展的臨床試驗(yàn)的探索性終點(diǎn)中的生物標(biāo)志物已經(jīng)被逐漸發(fā)掘。這些生物標(biāo)志物的探索，將為今后NASH臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和規(guī)范提供依據(jù)。

3.1.2 受試者的其他因素考慮 受試者的入組要兼顧到對試驗(yàn)藥物的準(zhǔn)確評價(jià)，就是“合適的藥物和合適的人群”，還要兼顧到NASH往往發(fā)生在糖脂代謝異常的基礎(chǔ)上，還要兼顧到安全性。表1比較了我國導(dǎo)則和美國FDA導(dǎo)則在試驗(yàn)人群中的部分要點(diǎn)?？梢?，我國導(dǎo)則更多地考慮到伴隨的基礎(chǔ)糖脂代謝異常。

3.2 終點(diǎn)指標(biāo)評價(jià)

關(guān)于臨床結(jié)局的評價(jià)，前文已經(jīng)提及。以下主要討論病理學(xué)的實(shí)際操作和血清學(xué)。

3.2.1 肝組織病理學(xué)評價(jià)的實(shí)際操作 我國導(dǎo)則主要強(qiáng)調(diào)，為保證組織學(xué)樣本的處理質(zhì)量，要求嚴(yán)格遵循病理樣本標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)。為減少組織病理學(xué)評價(jià)的差異，病理讀片應(yīng)采用中心閱片，建議由2名及以上肝臟病理專家進(jìn)行雙盲讀片。肝組織病理學(xué)樣本SOP可參考相關(guān)指導(dǎo)原則，如《肝纖維化診斷及治療共識(shí)》[6]等。

肝穿刺組織病理的中心閱片，就必須考慮一個(gè)實(shí)際操作的事宜。那就是中國參加全球多中心臨床試驗(yàn)時(shí)，如何開展中心閱片?！吨腥A人民共和國人類遺傳資源管理?xiàng)l例》明確要求，對利用中國人類遺傳資源開展國際合作科學(xué)研究，或者因其他特殊情況確需將中國人類遺傳資源材料運(yùn)送、郵寄、攜帶出境的必須遵守規(guī)范和管理，經(jīng)過審批。如何在合法合規(guī)的情況下保持和全球臨床試驗(yàn)的同步，F(xiàn)DA最近在一次會(huì)議上，相關(guān)審評人員對于全球臨床試驗(yàn)的病理評價(jià)，提出將病理圖像掃描發(fā)給中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一讀片的意見[7]。

3.2.2 血清學(xué)評價(jià) 我國導(dǎo)則提到了與評價(jià)糖脂代謝相關(guān)的有體質(zhì)量、BMI、腰臀比、空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。與肝臟炎癥/損傷相關(guān)的有ALT、AST、CK18片段等。與評價(jià)肝纖維化相關(guān)的有FibroTest、ELF、NAFLD纖維化評分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、APRI等。這些參數(shù)在NASH不同靶點(diǎn)、不同人群中的驗(yàn)證還需要進(jìn)一步完善，比如NFS的計(jì)算板包含了BMI，而東西方人種的BMI的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，在高加索人中建立的NFS 評分是不是適合于亞洲人還需要設(shè)計(jì)良好的研究來驗(yàn)證。其他的血清學(xué)評價(jià)指標(biāo)和方法，也需要在NASH的臨床試驗(yàn)中來進(jìn)行評價(jià)，包括基線、臨床試驗(yàn)觀察期、終點(diǎn)時(shí)間以及停藥后隨訪時(shí)的評價(jià)。

3.2.3 方法學(xué)考慮 我國導(dǎo)則對于方法學(xué)，鼓勵(lì)既接受傳統(tǒng)的臨床研發(fā)設(shè)計(jì)，也接受適應(yīng)性設(shè)計(jì)等新穎設(shè)計(jì)。導(dǎo)則考慮到NASH可能具有廣泛的糖脂代謝異常基礎(chǔ)，建議糖尿病等并存疾病因素納入隨機(jī)分組時(shí)的分層隨機(jī)化的分層因素。

我國導(dǎo)則鼓勵(lì)在早期階段加入全球研發(fā)，以保證受試者能夠充分代表中國人群。在國際多中心臨床試驗(yàn)中，因NASH與飲食等生活方式及遺傳代謝因素相關(guān)，應(yīng)關(guān)注種族的差異，包括臨床藥理學(xué)和臨床實(shí)踐方面的差異。

4 臨床試驗(yàn)不同研發(fā)階段具體考慮

4.1 探索性臨床試驗(yàn) 在該階段，受試者的入選可采用血清生化檢查或影像學(xué)方法。實(shí)際上，該階段的臨床終點(diǎn)具有顯著的靶點(diǎn)和機(jī)制導(dǎo)向型，要能體現(xiàn)新藥的特點(diǎn)和有效性。

主要的觀察方法包括NASH臨床試驗(yàn)中最常用的MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)、MRI彈性成像(MRE)和瞬時(shí)彈性成像(TE)等影像學(xué)方法，也包括NASH新藥靶點(diǎn)和機(jī)制特異性的血清生化指標(biāo)的變化，和NASH最基本的肝臟脂肪含量、炎癥和纖維化。MRI-PDFF可定量評價(jià)肝臟脂肪含量，MRE和TE可用于評價(jià)肝纖維化改變。

表1 NASH新藥臨床試驗(yàn)人群的比較

4.2 后期探索 應(yīng)該采用安慰劑對照、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)。主要的觀察終點(diǎn)是以組織學(xué)改善。我國導(dǎo)則推薦：(1)NASH改善，同時(shí)纖維化無惡化；(2)肝組織纖維化改善1分及以上，同時(shí)NASH無惡化；(3)NASH改善同時(shí)肝組織纖維化改善1分及以上。NASH改善定義為NAS評分至少降低2分，其中氣球樣變至少降低1分，脂肪變評分不增加。NASH無惡化定義為在NAS評分中的炎癥、氣球樣變和脂肪變評分均不增加。保留了對于NASH肝硬化代償期的患者，也可以選擇臨床結(jié)局終點(diǎn)作為主要療效指標(biāo)。

在該階段的設(shè)計(jì)，特別指出了，設(shè)置多個(gè)劑量組，評價(jià)藥物的量效關(guān)系。要求有足夠長的研究時(shí)間以觀察組織學(xué)改善，明確為至少要達(dá)到12～18個(gè)月。

4.3 確證性臨床試驗(yàn) 應(yīng)該采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照設(shè)計(jì)。

對于NASH無肝硬化的患者，目前可接受的肝組織病理學(xué)替代終點(diǎn)包括脂肪性肝炎和/或纖維化的改善。同時(shí)，要考慮停藥后隨訪。

以組織學(xué)改善為主要療效指標(biāo)時(shí)，推薦：(1)NASH緩解同時(shí)，肝纖維化無惡化；(2)肝纖維化改善1分及以上，同時(shí)NASH無惡化；(3)NASH緩解同時(shí)肝纖維化改善1分及以上。NASH緩解定義為NAS評分中炎癥評分為0～1分，氣球樣變評分為0分，脂肪變評分不增加。NASH無惡化定義為在NAS評分中的炎癥、氣球樣變和脂肪變評分均不增加。組織病理學(xué)評估實(shí)際上是兼顧了炎癥和纖維化。

5 臨床試驗(yàn)安全性考慮

導(dǎo)則指出，由于NASH需要長時(shí)間的連續(xù)服藥，因此需要有足夠的暴露量和暴露時(shí)間進(jìn)行安全性觀察。建議在長期臨床試驗(yàn)中設(shè)立獨(dú)立的科學(xué)委員會(huì)。特別提到的不良事件包括但不限于肝臟不良事件、腎臟不良事件、心血管不良事件和內(nèi)分泌不良事件。

從最近完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)[8]，而暫未獲得批準(zhǔn)上市的全球NASH臨床試驗(yàn)中可以看出，作為一種合并代謝異常(有些患者本身就合并心血管的異常)、發(fā)展至肝硬化需要較長時(shí)間的慢性疾病，如果治療藥物的不良事件較為顯著(例如瘙癢)，或者基礎(chǔ)代謝異常進(jìn)一步發(fā)展(例如甘油三酯增高)等都是難以接受的。因此，NASH新藥臨床試驗(yàn)的安全性對于長久安全性的考慮需要充分。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：饒慧瑛、魏來負(fù)責(zé)撰寫文章；魏來負(fù)責(zé)審閱修改，最終定稿。