林海清，謝少華，鄭春曉，黃愛微，陳燕燕

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），VTE是院內患者非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因，是住院患者尤其是腫瘤患者的高危并發(fā)癥[1]。腫瘤患者發(fā)生VTE的風險是非腫瘤患者的4～7倍，其發(fā)生率為4%～20%[2]。單文剛等[3]報道原發(fā)性肝癌術后血栓發(fā)生率為8.87%，既往研究也認為VTE主要發(fā)生在老年人群中[4]，目前已明確年齡＞60 歲是DVT的危險因素[5]，且國內外老年患者術后DVT的發(fā)生率高達30%～50%[6]。如何進行老年肝癌患者靜脈血栓的預防也是目前研究的難點。靜脈血栓重在預防，采取適合的預防措施VTE的相對風險可降低50%～60%，PE相對風險降低2/3[7-8]。失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種以前瞻性的觀點分析問題，評估高風險醫(yī)療護理流程，找出潛在的危險因子，進行預防風險的管理方法[9]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科采用FMEA方法運用于老年肝癌患者圍手術期的血栓風險管理，制定針對性防范措施，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究自2019年1月至2020年12月前瞻性地招募241例行手術治療的老年肝癌患者，其中2019年1月至2019年12月收治的129例老年肝癌患者作為對照組，2020 年1 月至2020 年12 月收治的112 例老年肝癌患者作為觀察組。兩組在年齡、性別、是否有肝硬化和手術方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。納入標準：（1）既往無肝癌手術史；（2）年齡60周歲及以上；（3）擇期手術；（4）術前均行肝膽B(tài)超、增強CT檢查，術后組織病理檢查結果均為原發(fā)性肝癌。排除標準：（1）具有其他惡性腫瘤病史；（2）術前B超示雙下肢深靜脈血栓形成；（3）患者術前檢查示門靜脈癌栓。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 分組及FMEA模式構建與評價

對照組：采用常規(guī)模式進行管理，由責任護士對所分管患者及家屬進行床旁預防靜脈血栓口頭宣教為主，宣教小冊子為輔，進行圍手術期的護理指導和示范。

觀察組：對肝癌老年圍手術期常規(guī)護理同時進行FMEA風險管理。

（1）組建VTE風險管理小組。肝膽外科病房組建FMEA小組，由各病區(qū)護士長、1 名責任組長、2名責任護士及1名主管醫(yī)師共5人組成，組員均接受過FMEA管理理念系統(tǒng)培訓和VTE防治措施知識培訓的。

（2）規(guī)范信息收集與流程。列出潛在失效模式，計算RPN。我們將患者入院后每個處置步驟用流程圖的方式列出來并編號，采用頭腦風暴法將各個步驟發(fā)生深靜脈血栓形成的潛在風險進行討論，列出有可能的失效模式及每個失效模式中可能的原因，最后確定潛在的6個失效模式、12項潛在失效原因，設計預防靜脈血栓失效模式調查表，由2 個VTE風險管理小組對失效模式和失效風險原因進行評分。對每個失效模式的嚴重性（severity，S），發(fā)生率（occurrence，O）和偵測性（detectability，D）賦值，S、O、D的等級分均為1～10分，最終取算術平均值，計算優(yōu)先風險指數(shù)（RPN），RPN=（S）×（O）×（D）。將RPN分值較高的前12 項列為最需改善的高風險因素，重點針對性預防。具體見表2。

表2 肝癌手術后VTE管理的FMEA分析結果（分）

（3）分析失效模式的主要原因及制定改進方案。①分析失效模式的主要原因：依據優(yōu)先風險指數(shù)（RPN）分值的排序，列出VTE預防流程圖，針對流程中的每一個步驟列出VTE潛在失效原因進行討論，探究出主要原因，找出最需要改善的6個失效模式，即：評估不足；手術過程不順利；早期功能鍛煉不到位；病情觀察不到位；未及時使用抗凝劑；靜脈通路管理不到位是造成VTE的主要原因。②制定改進方案：針對存在的主要問題進行VTE防治的流程改進，工作優(yōu)化，具體如下。A.組織病區(qū)護士認真學習VTE風險評估表（Caprini模型），統(tǒng)一規(guī)范評估，根據評估分值劃分為高、中、低?；颊卟⒓{入不同的預防處置流程。B.制定系統(tǒng)化的健康教育措施，宣教標準化：入院、術前、術后落實VTE宣教并加強鞏固，定期檢查患者的認知度。C.使用彈力襪：術前雙下肢B超結果示無血栓，統(tǒng)一術前2 h穿彈力襪。積極預防VTE發(fā)生，做好宣教工作。D.對于肝癌老年患者圍手術期做好床頭交班：白班、中班、夜班。對比查看雙下肢肢體，觀察有無腫脹、不對稱情況、皮溫情況，詢問患者有無主訴腫脹、疼痛等不適。對于肢體腫脹患者每日測量腿圍，做好護理記錄和宣教。E.醫(yī)護人員定期復查患者的凝血指標，制定VTE防治方案。F.學習靜脈輸液新進展，轉變觀念，減少靜脈反復穿刺，對刺激性大的藥物，靜脈輸液時間過長患者有計劃早期進行CVC或PICC置管。確保所有患者未進行下肢靜脈輸液，避免下肢靜脈采集血標本。③修訂DVT預防流程圖：根據評估分值劃分為高、中、低?；颊卟⒓{入不同的預防處置流程，分別制作術前流程管理圖（見圖1）及術后流程管理圖（見圖2）。運用改良后的DVT預防流程圖，進行動態(tài)的風險評估，識別其高危因素，制定個性化的預防護理措施，并根據患者病情、耐受程度動態(tài)調整護理方案。

圖1 改良后肝癌患者術前血栓管理流程

圖2 改良后肝癌患者術后血栓管理流程

（4）效果評價：①計算RPN值。②患者及家屬對VTE相關知識掌握程度。我們采用調查問卷的形式對患者的圍手術期靜脈血栓健康教育的知曉率及認知度進行評分。調查問卷采用0～5 分的評分標準，其中0～1分為不理解，2～3分為一般，4～5分為理解。③患者對護理工作滿意度的評價。④對FMEA應用前（2019年1月至12月）與FMEA應用后（2020年1月至12月）老年肝癌患者圍手術期VTE發(fā)生率進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

FMEA實施后醫(yī)護人員評估、護士早期功能鍛煉指導、患者功能鍛煉、護士巡視觀察、醫(yī)護人員對VTE的重視度5 個失效模式RPN值均顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 FMEA實施前后前5個失效模式的RPN值比較（分）

觀察組患者VTE知識掌握程度、對護理工作滿意程度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組患者VTE發(fā)生率較對照組低，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。具體見表4。

表4 兩組患者預防VTE知識、對護理工作滿意程度、VTE發(fā)生率比較

3 討論

隨著社會人口老齡化，重大復雜手術及剖宮產術數(shù)量的增加，糖尿病、腫瘤患者群體的增長，VTE發(fā)病率越來越高[10]，近年來廣受關注。大型手術患者同時具有多種VTE危險因素（年齡＞40 歲、VTE病史、腫瘤等）時致死性PE發(fā)生率高達5%[11]，VTE的預防越來越重要，早期識別VTE的發(fā)生風險、早期評估、早期預防可明顯降低院內VTE的發(fā)生率[12]。對于肝癌術后預防深靜脈血栓形成的相關研究多數(shù)集中在針對原因提出解決對策，而本研究是探討老年肝癌患者圍術期深靜脈血栓形成的事先預防。

FMEA可作為一種系統(tǒng)化的風險管理分析模式，它能系統(tǒng)性、前瞻性地對護理過程中的風險進行評估和分析，并預估護理流程中可能出現(xiàn)的失效模式，提前做好預防、改進計劃，有利于降低或消除風 險[13]，在護理安全管理中得到廣泛的應用并取得滿意效果[14]。有研究表明FMEA在骨科、婦科等圍術期深靜脈血栓預防管理中的應用，能降低患者下肢DVT的發(fā)生[13，15]。

本研究充分運用FMEA小組的集體智慧，對可能導致老年肝癌患者VTE發(fā)生的各個因素進行仔細分析，特別針對失效模式RPN值居于前5 位原因進行分析整改，包括對全科醫(yī)護人員進行預防靜脈血栓相關知識培訓，增加對患者和家屬主動的功能鍛煉的宣教和督促，制定出細致的工作流程，并且動態(tài)評估，調整護理方案。

針對患者缺乏血栓相關知識、不愿意配合或術后疼痛原因不愿意早期活動問題，科室增加了宣教的次數(shù)和宣教的多樣性，讓患者了解更多疾病相關知識和血栓預防知識，應用加速康復理念，采用多模式鎮(zhèn)痛管理，術后安裝鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)24 h給藥至術后72 h拔除，使用鎮(zhèn)痛泵期間每4 h進行一次疼痛評估，按照疼痛評分進行相應的疼痛管理。減少患者疼痛不適，加強早期活動宣教，使患者對健康教育內容知曉度、術后床上踝泵運動和早期下床活動執(zhí)行力都有顯著提高，能主動參與早期功能鍛煉來預防下肢DVT的發(fā)生。患者知識掌握由（73.62± 4.71）分提高至（83.03±2.10）分（P＜0.05）?；颊叩臐M意度也由原來的（87.05±4.18）分提高到了（97.28±2.23）分（P＜0.05）?；颊邼M意度的提高進一步激勵護士增加宣教次數(shù)，提升宣教能力。

雖然本研究中DVT發(fā)生率統(tǒng)計學上沒有顯著差異（P＞0.05），但是DVT發(fā)生率由20.9%下降至15.2%，分析統(tǒng)計學上無顯著差異的原因可能是：首先在2019年我科對于Caprini評分大于3分的中高?；颊呶催M行普查，只對于肢體有腫脹、疼痛等有癥狀患者進行下肢血管B超檢查，所以血栓檢出例數(shù)較少。而2020年我院越來越關注VTE，對于中高風險患者常規(guī)下肢血管B超檢查，所以檢出率增加；再者，可能的原因是肝臟切除術后，患者發(fā)生出血的風險相對較大，我科較少使用抗凝藥物，主要的預防措施是基礎預防和物理預防。指南建議除伴有出血性疾病或明顯正在出血的患者外，醫(yī)師應充分評估出血風險的基礎上，考慮應用VTE藥物預防措施[16]。李海燕等[17]研究也指出對于VTE高?；颊卟粦獑渭兪褂梦锢眍A防措施，應采用藥物預防聯(lián)合物理預防的方式。也有研究表明原發(fā)性肝癌患者術后，預防性使用低分子肝素抗凝治療可以降低VTE發(fā)生率，且不增加術后出血的風險[3]。因此，在全面評估基礎上適當增加藥物預防措施的效果，有待繼續(xù)研究。其他原因可能是樣本量不夠大，待擴大樣本量。

綜上所述，F(xiàn)MEA法應用于老年肝癌圍手術期患者VTE管理中，能降低其發(fā)生率，提高患者深靜脈血栓相關知識掌握程度，提高護理工作滿意度，增強醫(yī)護人員對深靜脈血栓的防范意識，制定出細化的工作流程，讓護士有據可依，值得在臨床中推廣。