張丹丹，劉登洋，蘆 慧，張 璐

江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 214000

胃癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高，呈逐年上升趨勢(shì)，位于惡性腫瘤之首[1]。目前,主要治療方法是根治手術(shù)，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)可以一次性剝離較大病變，剝離的病變可以提供完整的病理診斷資料，但由于手術(shù)難度較大，會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)效果不佳，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響病人的健康和預(yù)后。有研究顯示，采用護(hù)理干預(yù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人預(yù)后[2]。隨著醫(yī)學(xué)理念的變革，一些現(xiàn)代護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃癌病人，該護(hù)理模式可以減少病人術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，有利于病人預(yù)后[3]。Yoshida等[4]提出的基于疾病不同階段進(jìn)行護(hù)理的時(shí)機(jī)理論，是根據(jù)病人病情進(jìn)展階段分為疾病發(fā)生和診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適用期。疾病發(fā)生和診斷期、穩(wěn)定期發(fā)生在急診照護(hù)階段,出院準(zhǔn)備期發(fā)生在康復(fù)病房,調(diào)整期和適用期發(fā)生在回歸家庭和社區(qū)。有研究顯示，時(shí)機(jī)理論已經(jīng)成功應(yīng)用于急性心肌梗死和腦卒中等的干預(yù)護(hù)理中,且療效顯著[3]。本研究通過(guò)探索基于時(shí)機(jī)理論的快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)早期胃癌病人ESD術(shù)后疼痛、焦慮及胃腸道功能的影響，旨在為臨床護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月我院128例行ESD術(shù)治療的早期胃癌病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各64例。其中觀察組男34例，女30例；年齡38～81(56.21±6.47)歲;對(duì)照組男33例，女31例，年齡39～83(55.93±7.80)歲。兩組病人的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②術(shù)前確診為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受化療、放療治療；②精神疾病病人。所有家屬均簽訂知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理：禁食禁飲24 h，等到出血好轉(zhuǎn)后給予半流質(zhì)食物，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，密切觀察病人并發(fā)癥發(fā)生情況，加強(qiáng)預(yù)防。囑病人按時(shí)用藥；出院時(shí)囑病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意休息，定期到醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組

給予基于時(shí)機(jī)理論的快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。病人麻醉清醒后，幫助病人取側(cè)臥位；術(shù)后第1天指導(dǎo)病人在床上翻身，并活動(dòng)四肢；第2天督促病人下床活動(dòng)；第3天指導(dǎo)病人逐漸下床運(yùn)動(dòng)。保證病人有足夠的活動(dòng)量，給予病人情感關(guān)懷和社會(huì)支持，醫(yī)護(hù)人員在病人出院前需制定并執(zhí)行可行的康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.1 快速康復(fù)護(hù)理

干預(yù)病人疾病診斷期和穩(wěn)定期，每次干預(yù)20 min，干預(yù)2次或3次，小組成員為病人進(jìn)行一對(duì)一講解健康手冊(cè)，為病人進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，包括康復(fù)實(shí)踐等。院外干預(yù)由護(hù)士和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員采用電話隨訪和家庭隨訪的方式進(jìn)行講解和指導(dǎo)。①診斷期:給予病人精神和情感安慰。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)家屬為病人普及疾病知識(shí)、治療方法和預(yù)后；指導(dǎo)病人多活動(dòng)、注意飲食、疏導(dǎo)病人的心理情緒。②穩(wěn)定期：從病人決定手術(shù)至術(shù)后病情穩(wěn)定，該期給予病人術(shù)后健康技能和康復(fù)指導(dǎo)、給予情感關(guān)懷和社會(huì)支持。術(shù)前3 d指導(dǎo)病人進(jìn)行肺功能鍛煉，如爬樓梯等；指導(dǎo)病人有效咳嗽。術(shù)前正常飲食和休息，指導(dǎo)病人術(shù)前6 h禁食、2 h禁水。手術(shù)麻醉前選擇性地給病人留置胃腸營(yíng)養(yǎng)管和導(dǎo)尿管；注意術(shù)中保暖和術(shù)后止痛；監(jiān)測(cè)病人術(shù)后傷口的疼痛狀況，術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后24 h為病人應(yīng)激期，聞及腸鳴音后可泵入氯化鈉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證傳送速度20～30 mL/h，采用37 ℃恒溫刺激胃腸蠕動(dòng)。密切注意病人是否出現(xiàn)腹脹、惡心。當(dāng)病人的并發(fā)癥減輕時(shí)，可以把營(yíng)養(yǎng)液過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，起始劑量為500 mL，隨后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

①鼻腔管護(hù)理：保證鼻腔管通暢。由于管道的置入會(huì)使病人感到不適，所以要加強(qiáng)看護(hù)。護(hù)理人員認(rèn)真做好檢查導(dǎo)管的深度和固定工作。②心理護(hù)理：病人會(huì)出現(xiàn)恐慌和壓抑情緒，此時(shí)需要給予病人關(guān)心和情緒安慰，為病人講解早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注的方式和優(yōu)點(diǎn)，解除病人的不良情緒，增加病人的自信心，調(diào)動(dòng)病人的積極性。③病情和并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理人員仔細(xì)觀察是否有相應(yīng)的并發(fā)癥。一旦病人出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整泵入速度或告知主治醫(yī)生，采取有效的治療措施。護(hù)士要堅(jiān)持無(wú)菌原則，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)病人有不適應(yīng)的情況，及時(shí)通知主治醫(yī)生。④營(yíng)養(yǎng)液溫度：夏季可以直接輸入營(yíng)養(yǎng)液，冬季需要用熱毛巾包裹營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行預(yù)熱處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]于術(shù)后第1天和第3天對(duì)兩組病人進(jìn)行疼痛評(píng)定。總分0～10分，分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)前和術(shù)后第3天焦慮情況，量表共包含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，評(píng)分>14分為焦慮；7～14分為可能存在焦慮；<7分為無(wú)焦慮。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量評(píng)分表(SF-36)[7]評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量，共36題，包含生理功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能、生理職能5個(gè)維度，36條目。評(píng)分越高，說(shuō)明病人的生活質(zhì)量越好。

1.3.4 胃腸功能

比較兩組病人的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,胃腸功能恢復(fù)判定：排氣、排便恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)，腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀消失。于術(shù)后第7天空腹采集外周靜脈血進(jìn)行生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分及HAMA評(píng)分(見(jiàn)表1)

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

2.3 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)情況比較

3 討論

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率較高，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。胃癌的致病因素非常復(fù)雜，與病人的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境因素密切相關(guān)。手術(shù)治療胃癌可延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，但創(chuàng)傷性較大，病人術(shù)后康復(fù)較慢。ESD屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以一次性完整切除病變部位，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，創(chuàng)口較小，成功率高，提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量[8]。為保證病人術(shù)后康復(fù)，需要積極做好護(hù)理干預(yù)?？焖倏祻?fù)外科是臨床治療中的關(guān)鍵部分，可以達(dá)到降低手術(shù)傷害，加速病人康復(fù)的效果[9]。時(shí)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)了照顧者在病人患病不同階段的特殊需求。在疾病發(fā)生及診斷期，為病人提供診斷、預(yù)后及治療的信息需求。護(hù)士隨時(shí)關(guān)注病人的情感需求。在穩(wěn)定期,輔助病人日常活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，并給予病人足夠的指導(dǎo)、情感關(guān)懷和支持[10]。本研究將快速康復(fù)整合到時(shí)機(jī)理論框架下，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胃癌病人實(shí)施綜合護(hù)理，結(jié)果表明，治療后觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組；VAS評(píng)分和HAMA評(píng)分均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明基于時(shí)機(jī)理論的快速康復(fù)護(hù)理能緩解疼痛，緩解病人焦慮情緒，提升幸福感。究其原因，可能與以下幾方面有關(guān)：①在病人充分鎮(zhèn)痛時(shí)給予早期下床活動(dòng)。有研究顯示，病人的疼痛評(píng)分控制在4分內(nèi)，能夠提高病人下床活動(dòng)的意向[11-12]。本研究?jī)山M病人的疼痛評(píng)分均低于4分，并且在24 h內(nèi)下床活動(dòng)，專(zhuān)業(yè)護(hù)士動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的疼痛情況，增加了評(píng)估疼痛的主動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)達(dá)到預(yù)防和科學(xué)性的管理。②充分消除了病人的負(fù)面情緒。胃癌病人在確診、治療和術(shù)后恢復(fù)期間會(huì)承受很大的壓力和焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，疾病治療期間的負(fù)面情緒可能會(huì)對(duì)病人治愈程度和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，引起一系列不良反應(yīng)[13]。本研究通過(guò)術(shù)前個(gè)性化心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，基于時(shí)機(jī)理論的快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，消除了病人的恐懼和焦慮情緒，降低了病人的生理應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后。③有效給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)胃癌術(shù)后病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠保護(hù)胃腸道黏膜，刺激胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)胃腸道功能，加快胃腸道功能恢復(fù)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[(56.4±16.2)h]短于對(duì)照組[(92.6±15.5)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后，兩組病人的ALB和TFN水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是兩組病人PA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明PA的敏感性較高。

4 小結(jié)

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善早期胃癌病人ESD術(shù)后疼痛、焦慮及胃腸道功能，提高病人生存質(zhì)量。