易永紅

髖部骨折是骨科較常見(jiàn)的損傷類(lèi)型。 流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示， 全世界每年約有160 萬(wàn)人發(fā)生髖部骨折， 據(jù)估計(jì)至2050 年這一數(shù)字將超過(guò)600 萬(wàn)，且此類(lèi)患者多以老年人為主［1－3］。 目前， 臨床進(jìn)行髖部骨折手術(shù)時(shí)的麻醉方式多以全身麻醉 (general anesthesia， GA) 和區(qū)域阻滯麻醉 (regional block anesthesia， RA) 為主。 但相關(guān)研究顯示， 全身麻醉可能會(huì)增加患者滿(mǎn)意度， 而區(qū)域阻滯麻醉可避免使用神經(jīng)活性藥物， 降低術(shù)中低血壓及早期譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4－5］， 有關(guān)兩種麻醉方式的優(yōu)劣性爭(zhēng)議較大。 為此， 本研究對(duì)比分析了全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對(duì)髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月淮濱縣中醫(yī)院收治的62 例髖部骨折患者作為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為 GA 組與 RA 組， 每組31例。 GA 組男性 13 例、 女性 18 例， 年齡 (58.2 ±4.9) 歲， 股骨頸骨折16 例、 股骨粗隆間骨折10例、 股骨粗隆下骨折5 例， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists， ASA) 分級(jí)為Ⅰ級(jí)者 2 例、 Ⅱ級(jí)者 19 例、 Ⅲ級(jí)者 9 例、 Ⅳ級(jí)者 1例； RA 組男性 16 例、 女性 15 例， 年齡 (59.6 ±5.4) 歲， 股骨頸骨折18 例、 股骨粗隆間骨折7例、 股骨粗隆下骨折6 例， ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)者4例、 Ⅱ級(jí)者 20 例、 Ⅲ級(jí)者 6 例、 Ⅳ級(jí)者 1 例。 兩組患者性別、 骨折分型、 ASA 分級(jí)情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝ 0.583、 0.783、 1.292，P＝ 0.445、0.691、 0.731，P均 ＞ 0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性； 年齡對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝1.069，P＝0.289，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)淮濱縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 結(jié)合臨床癥狀、 體征及影像學(xué)檢查確診為髖部骨折； 具有手術(shù)指征， 能夠耐受手術(shù)治療； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有胸腹部外傷、 多發(fā)骨折等； 伴有全身嚴(yán)重感染； 合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重心、 腦、 肺、 腎等重要臟器功能障礙； 依從性差， 無(wú)法配合完成全程治療及評(píng)估。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均行微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定術(shù)治療， GA 組采用全身麻醉， RA 組采用區(qū)域阻滯麻醉， 術(shù)后均行抗感染、 止血、 補(bǔ)液等對(duì)癥治療， 麻醉方法如下。

全身麻醉: 患者入室后， 建立外周靜脈通路，行吸氧及心率、 血壓等常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。 采用枸櫞酸芬太尼注射液0.3 μg/kg、 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、 丙泊酚注射液1.5 mg/kg 以及咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg 靜脈滴注誘導(dǎo)麻醉； 麻醉起效后， 行氣管插管， 采用機(jī)械通氣； 術(shù)中靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼 0.05 mg·kg－1·h－1、 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨 0.05 mg·kg－1·h－1， 吸入七氟烷1.0% ～1.5%維持麻醉； 手術(shù)結(jié)束前30 min 停吸七氟烷， 手術(shù)結(jié)束停止泵注注射用鹽酸瑞芬太尼及注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨。

區(qū)域阻滯麻醉: 患者入室后， 建立外周靜脈通路， 行吸氧及心率、 血壓等常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。 采用多普勒超聲診斷儀確定股神經(jīng)、 股動(dòng)脈于腹股溝韌帶處的體表投影， 確定穿刺點(diǎn)， 1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后，在探頭外側(cè)約2.0 cm 處緩慢進(jìn)針， 超聲監(jiān)視下穿刺針到達(dá)股神經(jīng)根部時(shí)， 注射0.5%羅哌卡因20 mL，待麻醉起效后， 置入硬膜外導(dǎo)管， 通過(guò)硬膜外導(dǎo)管連接微量泵行0.2%羅哌卡因8 mL/h 維持麻醉。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀(guān)察兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、 下床時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 術(shù)后2 h 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale， VAS) 評(píng)估患者疼痛程度， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。 術(shù)后并發(fā)癥包含低血壓、 呼吸抑制、 心率失常、 肺部感染、 譫妄等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、 下床時(shí)間、 住院時(shí)間對(duì)比

RA 組患者VAS 評(píng)分顯著低于GA 組、 下床時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于GA 組 (P均＜0.05)， 詳見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而影響手術(shù)進(jìn)程、 術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 RA 組患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓1 例、 心率失常1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%， 明顯低于GA 組出現(xiàn)低血壓4 例、 呼吸抑制 1 例、 心率失常2 例、 肺部感染 1 例、 譫妄1 例，并發(fā)癥發(fā)生率29.03% (χ2＝5.415，P＝0.020)。

表1 兩組髖部骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分、 下床時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 （）Table 1 Comparison of postoperative pain， time for postoperative first-time ambulation， and hospitalization duration of patients underment hip fracture surgery between the two groups （）

表1 兩組髖部骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分、 下床時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 （）Table 1 Comparison of postoperative pain， time for postoperative first-time ambulation， and hospitalization duration of patients underment hip fracture surgery between the two groups （）

注: VAS 為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法； GA 組采用全身麻醉， RA 組采用區(qū)域阻滯麻醉Note: VAS － visual analogue scale. General anesthesia was performed on patients in GA group and regional block anesthesia on patients in RA group

組別Group例數(shù)Number of cases VAS 評(píng)分 (分)VAS score(point)下床時(shí)間 (d)Time for postoperative first-time ambulation (d)住院時(shí)間 (d)Hospitalization duration (d)GA 組GA group 31 3.38 ± 0.40 4.93 ± 0.41 13.61 ± 0.63 RA 組RA group 31 2.03 ± 0.26 2.92 ± 0.58 11.43 ± 0.61 t 值t value 15.755 15.756 13.841 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

髖部骨折主要包括股骨頸骨折、 股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折等， 約47.0%的髖部骨折為股骨下或股骨頸骨折， 且38.0%位于股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域［6－7］。 髖部骨折的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷增加， 且易發(fā)生于絕經(jīng)后女性。 髖部骨折多為低能量創(chuàng)傷 (跌倒、 滑倒等) 所致， 且骨折多始于微觀(guān)裂縫。 麻醉是髖部骨折手術(shù)治療中的必要組成部分， 能否為患者選擇最佳的麻醉方案可直接影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

目前， 髖部骨折患者采用全身麻醉還是區(qū)域阻滯麻醉仍存在較大爭(zhēng)議。 部分研究表明， 與全身麻醉相比， 區(qū)域阻滯麻醉能夠更好地穩(wěn)定心血管功能， 且可避免氣管插管、 減少惡心嘔吐等與全身麻醉有關(guān)的并發(fā)癥、 減輕術(shù)后疼痛［8－9］。 但也有研究學(xué)者指出， 與區(qū)域阻滯麻醉相比， 全身麻醉可保持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)， 降低肺炎、 硬膜外血腫、 感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10－11］。 本研究通過(guò)對(duì)比兩種麻醉方式對(duì)髖部骨折患者的手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，RA 組患者VAS 評(píng)分顯著低于GA 組、 下床時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于GA 組、 并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于GA 組， 即與全身麻醉相比， 接受區(qū)域阻滯麻醉的髖部骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況更好。 分析其原因可能為， 全身麻醉主要應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛， 會(huì)隨著用藥劑量的增加產(chǎn)生不同程度的惡心嘔吐、 便秘、 尿潴留等不良反應(yīng)， 術(shù)后隨著血藥濃度的下降鎮(zhèn)痛作用也隨之減弱［10］。 而區(qū)域阻滯麻醉藥物作用部位更確切， 可減少全麻藥物和阿片類(lèi)藥物用量， 對(duì)全身影響相對(duì)較小， 能夠減少應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)， 使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定， 對(duì)呼吸功能的抑制作用更低， 且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)， 并能夠使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離， 促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉［11－12］。

綜上所述， 與全身麻醉相比， 區(qū)域阻滯麻醉更有利于髖部骨折患者的術(shù)后恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間，降低低血壓、 肺部感染、 譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后轉(zhuǎn)歸效果更佳。