楊利紅

燒傷患者由于皮膚屏障功能遭到破壞及免疫功能下降， 創(chuàng)面及全身感染風(fēng)險(xiǎn)較高， 特別是重度燒傷患者創(chuàng)面多大于30% TBSA， 極易被外界病原菌入侵造成創(chuàng)面感染［1］， 長期臥床以及合并吸入性損傷所致的呼吸道內(nèi)分泌物不易排出極易造成呼吸道感染， 且隨著抗菌藥物應(yīng)用的不斷增加， 病原菌分布及耐藥情況均呈現(xiàn)不同程度的變化， 使得感染控制難度進(jìn)一步加大， 嚴(yán)重影響了患者的治療效果及預(yù)后［2］。 為進(jìn)一步減少燒傷感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、 減少耐藥菌的產(chǎn)生以及為制定有效的預(yù)防及治療策略提供幫助， 提高患者預(yù)后， 本研究以重度燒傷合并呼吸道感染患者為研究對(duì)象， 對(duì)患者呼吸道感染菌群的分布及耐藥性進(jìn)行了綜合分析。

1 臨床資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月焦作煤業(yè) (集團(tuán)) 有限責(zé)任公司中央醫(yī)院收治的84 例重度燒傷合并呼吸道感染患者作為研究對(duì)象， 其中男性50例、 女性 34 例， 年齡 3 ～82 歲 ［ (41.35 ±19.82)歲］， 燒傷面積19.54% ～91.31% TBSA ［ (57.54 ±18.76)% TBSA］， 火焰燒傷 53 例、 熱液燙傷 19例、 電燒傷 4 例、 化學(xué)燒傷 4 例、 爆炸傷 4 例。 納入標(biāo)準(zhǔn): 符合重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 住院期間有呼吸道感染癥狀和體征， 影像學(xué)結(jié)果符合呼吸道感染征象； 病例資料相對(duì)完整。 排除標(biāo)準(zhǔn): 入院前1 周內(nèi)使用過抗菌藥物治療。 本研究符合 《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》 相關(guān)要求。

2 方法

2.1 標(biāo)本采集

自主咳痰者在常規(guī)清潔口腔后用力咳出深部痰液至無菌容器中送檢， 無法自主咳痰者采用咽拭子深入至咽部充分接觸呼吸道分泌物后送檢， 氣管切開或氣管插管者取支氣管肺泡灌液送檢。 將標(biāo)本接種于血瓊脂平皿中， 使用DL 細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)隨機(jī)體外診斷試劑板 (珠海迪爾生物有限公司生產(chǎn)) 進(jìn)行病原菌鑒定分析。 菌數(shù)＞105CFU/mL 為病原菌陽性， 且連續(xù)培養(yǎng)2 次均為同種病原菌則判定致病菌為該病原菌。

2.2 耐藥性分析

采用紙片 (英國Oxoid 公司生產(chǎn)) 擴(kuò)散 (K-B)法檢測(cè)病原菌對(duì)阿米卡星、 氨曲南等抗菌藥物的耐藥性。 耐藥性判別標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)［3］執(zhí)行。 耐藥率＝耐藥菌株數(shù)/病原菌總株數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布情況

84 例患者共采集痰液標(biāo)本36 份、 咽拭子標(biāo)本29 份、 支氣管肺泡灌液標(biāo)本21 份， 分離出病原菌136 株， 其中革蘭氏陰性菌96 株 (70.6%)， 尤以鮑曼不動(dòng)桿菌 (36 株)、 銅綠假單胞菌 (30 株)檢出率 (26.5%、 22.1%) 最高； 革蘭氏陽性菌35 株 (25.7%)， 尤以金黃色葡萄球菌 (23 株)檢出率 (16.9%) 最高； 真菌 5 株 (3.7%)， 均為白色念珠菌， 詳見表1。

表1 84 例重度燒傷合并呼吸道感染患者病原菌分布情況Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in 84 severely burned patients with respiratory tract infection

3.2 耐藥性分析

革蘭氏陰性菌、 革蘭氏陽性菌及真菌均對(duì)萬古霉素具有較高的敏感性， 而對(duì)阿米卡星、 氨曲南、頭孢他啶等藥物的耐藥性不一， 但基本都較高， 詳見表2。

表2 重度燒傷合并呼吸道感染患者病原菌耐藥情況 （%）Table 2 The drug resistance of pathogenic bacteria in severely burned patients with respiratory tract infection （%）

4 討論

重度燒傷患者創(chuàng)面皮膚遭到嚴(yán)重破壞， 對(duì)外界病原菌失去抵御能力， 以及機(jī)體免疫力降低等多因素影響均可造成創(chuàng)面及全身感染， 呼吸系統(tǒng)作為與外界直接接觸的人體結(jié)構(gòu)， 感染風(fēng)險(xiǎn)較高， 可直接影響患者的治療效果及預(yù)后［4－5］。 研究分析重度燒傷合并呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥情況對(duì)防控感染、 提高治療效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示， 重度燒傷患者呼吸道感染病原菌主要以革蘭氏陰性菌為主， 且尤以鮑曼不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯桿菌檢出率最高，革蘭氏陽性菌次之， 且尤以金黃色葡萄球菌檢出率最高。 鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染中常見的條件致病菌， 它能夠耐受惡劣的生存環(huán)境， 逃避常規(guī)滅菌措施而入侵免疫力低下人群［6］。 本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率高達(dá)26.5%， 且對(duì)氨曲南等大部分抗菌藥物均具有較高的耐藥性。 臨床上， 針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要采用頭孢菌素聯(lián)合青霉素治療， 由于β-內(nèi)酰胺類抗生素能夠發(fā)揮破壞菌體細(xì)胞壁的作用， 使鮑曼不動(dòng)桿菌菌體膨脹變形， 顯示出了較高的抗菌效果［7－8］。 臨床研究顯示， 銅綠假單胞菌感染多發(fā)生于免疫力低下者， 以呼吸道最為常見［9］，故本研究中免疫力低下的重度燒傷患者呼吸道病原菌中該菌的檢出率較高。 近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用， 銅綠假單胞菌發(fā)生了明顯的耐藥性改變， 其具有的生物膜和耐藥質(zhì)粒結(jié)構(gòu)使β-內(nèi)酰胺類抗生素的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致其耐藥性愈發(fā)增強(qiáng)［10－11］。 而本研究對(duì)其耐藥性進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)， 銅綠假單胞菌對(duì)隸屬于氨基糖苷類抗生素的阿米卡星顯示出了較高的敏感性， 可能與阿米卡星能夠作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體、 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成有關(guān)。 肺炎克雷伯桿菌是引發(fā)肺炎的主要病原菌， 既往研究顯示， 其在醫(yī)院獲得性肺炎感染的病原菌中比例高達(dá) 11.8%［12］， 本研究結(jié)果顯示， 重度燒傷患者呼吸道肺炎克雷伯桿菌占比為15.4%。肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的呼吸道感染患者易發(fā)生菌血癥， 增加病死率［13］， 且近年來其對(duì)既往常用的 β-內(nèi)酰胺類、 氨基糖苷類等抗生素的耐藥性逐年升高［14］， 如本研究中其對(duì)慶大霉素的耐藥性高達(dá)83.2%。 金黃色葡萄球菌作為重要的革蘭氏陽性菌， 易引發(fā)人體化膿性感染， 且病死率較高［15］，耐藥性亦逐年上升， 尤以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最為突出［16］。 本研究結(jié)果顯示， 重度燒傷患者呼吸道感染金黃色葡萄球菌的比例達(dá)16.9%， 除對(duì)萬古霉素不耐藥、 對(duì)呋喃妥因和阿米卡星耐藥性較低外， 對(duì)頭孢吡肟等均具有較高的耐藥性， 與李磊等［17－18］的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 重度燒傷患者呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及危害僅次于創(chuàng)面感染， 因此， 在處理燒傷創(chuàng)面的同時(shí)， 應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理， 并根據(jù)鮑曼不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌、 金黃色葡萄球菌等感染率高的病原菌分布特點(diǎn)以及對(duì)萬古霉素敏感性較高等耐藥性特點(diǎn)有針對(duì)性地應(yīng)用敏感抗生素抗感染， 并加大對(duì)抗菌藥物的管理力度， 盡可能減少抗生素過度使用， 降低耐藥菌的產(chǎn)生。