劉 凌,江錦芳

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西530000

近60%～70%的惡性腫瘤病人的治療方案中都將放射療法作為腫瘤治療的一部分，且大多數(shù)病人放療時都會產(chǎn)生不良皮膚反應(yīng)[1]。在放療過程中由于放射線的輻射能較大[2]，常造成放射野皮膚出現(xiàn)不同程度的損傷，可能會引起皮膚不適等一系列癥狀，妨礙病人的日常生活，降低病人的生活質(zhì)量[3]。放射性皮炎(radioactive dermatitis,RD)是腫瘤病人在放療時由于放射線的作用所產(chǎn)生的特殊皮膚反應(yīng)之一[4]。放射性皮炎嚴(yán)重時會引起繼發(fā)感染，伴隨劇烈疼痛，甚至?xí)?dǎo)致放射治療的中斷，延誤治療，從而導(dǎo)致病情惡化[5-6]。隨著鼻咽癌病人發(fā)病率的逐年增高，發(fā)生放射性皮炎的鼻咽癌病人也逐漸增多[7]。由于鼻咽癌部位的特殊性、隱蔽性和其對放療的敏感特異性[8]，導(dǎo)致鼻咽癌病人無法進(jìn)行手術(shù)，放療是該病十分重要的治療方式[9]。鼻咽部和頸部皮膚較薄、病人洗澡時易沾水、加上衣領(lǐng)處易摩擦放療部分皮膚等外界刺激引起感染，易導(dǎo)致放射性皮炎的進(jìn)一步發(fā)展和惡化[10]。目前，已有學(xué)者和專家進(jìn)行了相關(guān)防治藥物的研究，但并沒有針對鼻咽癌病人構(gòu)建出相對較完善的預(yù)防方案[11]。本研究將從鼻咽癌病人放射性皮炎的管理需求出發(fā)，構(gòu)建鼻咽癌病人放射性皮炎的預(yù)防策略，從根源上防止放射性皮炎的發(fā)生。

1 研究方法

1.1 檢索策略

在Best Practice、NGC、JBI、the Cochrane Library等循證數(shù)據(jù)庫中以“radiotherapy OR radiodermatitis OR radiation dermatitis OR radiation reaction OR radiation injuries”AND“nasopharyngeal carcinoma/nasopharyngeal cancer/nasopharyngeal neoplasm/nasopharyngeal tumor”AND“prevention OR assessment OR treatment OR management OR nursing OR care”檢索臨床指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價、質(zhì)量高的隨機(jī)對照試驗(yàn)等；檢索時限為2010年—2020年9月5日。以the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

#1 nasopharyngeal carcinoma[Keyword]

#2 nasopharyngeal cancer[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal neoplasm[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal tumor[Title/Abstract/Keyword]

#3 #1 AND #2

#4 radiation dermatitis[Keyword]

#5 radiotherapy[Title/Abstract/Keyword]/radiodermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation dermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation reaction[Title/Abstract/Keyword]/radiation injuries[Title/Abstract/Keyword]

#6 #4 AND #5

#7 guideline[Publication Type]/consensus[Publication Type]/recommended practice[Publication Type]/best practice[Publication Type]/systematic review[Publication Type]/Meta-analysis[Publication Type]/randomized controlled trial[Publication Type]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究員以Johns Hopkins證據(jù)等級對初篩文獻(xiàn)進(jìn)行雙盲的文獻(xiàn)質(zhì)量評價。Johns Hopkins證據(jù)評價共分為5級，等級由高到低依次為Ⅰ級～Ⅴ級。文獻(xiàn)質(zhì)量由高到低從A級向C級遞減，共3級。根據(jù)證據(jù)等級評價結(jié)果，初步構(gòu)建鼻咽癌病人放射性皮炎的預(yù)防粗略條目，經(jīng)小組討論共總結(jié)得出27個條目的預(yù)防策略。

1.3 德爾菲法

1.3.1 成立研究小組

研究小組由放療臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)豐富的8人構(gòu)成，其中碩士5人，本科3人；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師4人。小組負(fù)責(zé)：①函詢專家人選的確定；②2輪問卷?xiàng)l目的擬定和編制；③對專家意見的整理、統(tǒng)計(jì)分析和計(jì)算各條目的變異系數(shù)和比重，修訂皮炎的預(yù)防策略。

1.3.2 函詢專家

邀請全國10所三級甲等醫(yī)院從事臨床放療護(hù)理實(shí)踐及管理的專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在放療科工作10年以上的護(hù)士長及護(hù)理管理人員；②自愿參加本研究，完成2輪函詢者。共函詢25名專家，年齡35～60歲，平均年齡42.92歲；工作年限10～40年，平均20.32年，學(xué)歷均為本科及以上。專家基本情況詳見表1。

表1 25名函詢專家基本情況

1.3.3 編制專家函詢問卷

基于循證理念查找鼻咽癌放射性皮炎證據(jù)等級高的文獻(xiàn)，結(jié)合前期在10例患有放射性皮炎的鼻咽癌病人半結(jié)構(gòu)訪談中得到的相關(guān)護(hù)理需求，初步擬定該預(yù)防方案的維度和條目。小組討論后，擬定了第1輪問卷的具體內(nèi)容。第一部分為專家的一般信息及專家的相關(guān)權(quán)威程度信息表的填寫，問卷內(nèi)容采用Likert 5級評分法，包含“很不重要”至“很重要”5個等級，等級分?jǐn)?shù)從1～5分進(jìn)行標(biāo)注(分?jǐn)?shù)越高表示專家認(rèn)為該條目合理性越高)，請各位專家對各條目的重要性和可操作性進(jìn)行評分，每個條目均設(shè)有專家意見的填寫框，供專家填寫增刪、修改意見。

1.3.4 函詢專家結(jié)果

在取得專家同意后，將函詢表以郵件形式發(fā)給專家，收回后對各條目進(jìn)行排查是否漏項(xiàng)，如有漏項(xiàng)及時與專家聯(lián)系補(bǔ)充。當(dāng)各條目的重要性和可操作性評分均數(shù)<4分、變異系數(shù)>0.25或?qū)＜姨岢鲇性黾踊騽h減的條目時，由成立的研究小組共同討論決定條目的修改。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 16.0、SPSS 22.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和專家協(xié)調(diào)系數(shù)。專家積極系數(shù)用2輪咨詢問卷的回收率來表示；專家權(quán)威程度(Cr)為專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度自評(Cs)的算術(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)(CV)和肯德爾系數(shù)(Kendall′s W)表示；采用各維度及條目得分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示專家意見的集中度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)評定結(jié)果

共納入34篇文獻(xiàn)。Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)評定為Ⅰ級；有干預(yù)手段的類實(shí)驗(yàn)研究為Ⅱ級；質(zhì)性研究及調(diào)查性研究為Ⅲ級；臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)為Ⅳ級。高質(zhì)量、研究設(shè)計(jì)合理、得出結(jié)果一致的為A級；質(zhì)量良好，結(jié)果合理的文獻(xiàn)為B級；證據(jù)很少、質(zhì)量一般的文獻(xiàn)評定為C級。

2.2 專家相關(guān)系數(shù)

2.2.1 專家積極性和權(quán)威性

2輪專家積極系數(shù)均為100%，證明參與調(diào)查的專家積極性很高；Cr為0.84，證明專家權(quán)威性較高、可信度良好。

2.2.2 專家協(xié)調(diào)程度

2輪可操作性的Kendall′s W分別為0.141和0.272，重要性Kendall′s W為0.164和0.302。經(jīng)過2輪專家函詢后，方案中27個條目的Kendall′s W差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，顯示專家意見的一致性較高。詳見表2。

表2 2輪專家函詢的Kendall′s W情況

2.3 專家咨詢結(jié)果

2輪函詢中，變異系數(shù)>0.25的條目共有4條，提出文字意見9條。經(jīng)研究小組討論后，刪除4個條目，修改7個條目，并增加6個條目，包括4個1級指標(biāo)、27個條目。

2.4 鼻咽癌病人放射性皮炎的預(yù)防方案

本研究策略圍繞危險(xiǎn)因素、專科護(hù)士能力及鼻咽癌疾病特點(diǎn)，提取指南中推薦程度高、臨床可行性良好的干預(yù)措施，最終確定的放射性皮炎預(yù)防策略共計(jì)27項(xiàng)，根據(jù)策略的性質(zhì)歸納為教育與培訓(xùn)、評估、干預(yù)措施及放射性皮炎的管理4個維度(一級指標(biāo))，二級指標(biāo)18個，詳見表3。

表3 鼻咽癌病人放射性皮炎的預(yù)防方案

(續(xù)表)

3 討論

3.1 研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)果的可靠性

本研究的技術(shù)路線基于循證，尋找最佳證據(jù)，研究小組篩選后進(jìn)行條目的擬定，采用德爾菲專家函詢法對2輪專家的意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，最終制定鼻咽癌放射性皮炎的預(yù)防方案，具有科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究的證據(jù)來源大部分為證據(jù)等級較高的Meta分析和隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進(jìn)行文獻(xiàn)評價后，將文獻(xiàn)轉(zhuǎn)化為證據(jù)。預(yù)防放射性皮炎的干預(yù)策略條目是由證據(jù)結(jié)合小組討論初步擬定的，小組成員均為臨床經(jīng)驗(yàn)、閱歷豐富的護(hù)理專家。鼻咽癌是我國南部地區(qū)的高發(fā)病，其發(fā)病率逐年上升，廣西是該病的高發(fā)地區(qū)之一[12]。函詢專家是由10所三級甲等醫(yī)院的25名放療科專家組成，做到預(yù)防策略的本土化及合理化[13]。2輪函詢回收率均為100%，表示專家對研究較重視，均積極配合調(diào)查。本研究Cr為0.84,表示權(quán)威性較高。Kendall′s W為0.141～0.302，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明專家的協(xié)調(diào)性及一致性較好。

3.2 鼻咽癌病人放射性皮炎預(yù)防策略的構(gòu)建

本研究制定的預(yù)防策略包含4個一級指標(biāo)，共27條預(yù)防策略。2輪函詢后共擬定的一級指標(biāo)有：教育與培訓(xùn)、評估、干預(yù)措施、放射性皮炎的管理，其中評估的變異系數(shù)最小，一致程度最高。

3.2.1 刪除的策略

JBI證據(jù)指南中提出用堿性無刺激的肥皂清洗起到良好作用[14]，故第1輪函詢問卷干預(yù)措施中納入此項(xiàng)，但經(jīng)過專家函詢指出意見和臨床觀察發(fā)現(xiàn)臨床上主張鼻咽癌病人暴露患處且破損處不要沾水，故刪除此條目。國外目前研究中使用光生物調(diào)節(jié)療法[15]對放射性皮炎的防治起到了良好效果，但由于國內(nèi)還沒有普及，專家提出臨床實(shí)用性可能較低，可操作性過低(CV=21.79%)，故刪除。國外很多文獻(xiàn)指出，皮質(zhì)類固醇可緩解皮膚瘙癢、接觸性皮炎等，但過量易引起過敏等不適癥狀，不方便控制劑量，故第2輪采納專家建議刪除該條目。

3.2.2 新增的策略

第2輪函詢時，專家建議新增的條目有“功能鍛煉時要避免牽扯頸部皮膚破損”，因?yàn)楸茄拾┎∪酥委熀笠M(jìn)行脖頸的功能鍛煉以促進(jìn)恢復(fù)。基于循證，依據(jù)鼻咽癌病人放射性皮炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素對高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行篩查，對其增加評估頻率并進(jìn)行記錄。在護(hù)理管理部分，專家建議根據(jù)RTOG加入分級護(hù)理，細(xì)化分期護(hù)理。

3.2.3 部分修改的策略

第1輪專家函詢時，專家提出了6條詳細(xì)的意見，經(jīng)研究小組討論對其進(jìn)行了修改：第4個一級指標(biāo)修改為放射性皮炎的管理；專家對傾聽病人主訴、自我疼痛評分提出修改意見，認(rèn)為與評估工具進(jìn)行合并更佳，本研究小組采納了專家意見，對其進(jìn)行合并。在第2輪專家函詢中，將3條病人宣教內(nèi)容合并入病人及家屬的教育條目中。

3.3 鼻咽癌病人放射性皮炎預(yù)防方案的特點(diǎn)

本研究旨在構(gòu)建適用于臨床的本土化鼻咽癌放射性皮炎預(yù)防方案，預(yù)防策略的構(gòu)建圍繞病人的病因，具有特異性。因此，該策略結(jié)合了鼻咽癌的疾病特點(diǎn)：如鼻咽癌病人放療部位為鼻咽部和頸部，所以病人在轉(zhuǎn)頸、鼓腮等功能鍛煉時易拉扯該部位[16]。由于放射性皮炎是由于放射線引起的皮膚反應(yīng)，所以射線劑量和放療形式都可能成為放射性皮炎的影響因素。放療劑量達(dá)到30～40 Gy時，病人放射性皮炎的發(fā)生率升高。因此，要注意皮膚的防護(hù)，如射線防護(hù)劑奧克的使用；增加評估的頻率；評估有無局部感染及惡化尤為重要。該方案為臨床護(hù)理提供了一個較完善的防護(hù)策略，為鼻咽癌病人預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生發(fā)展提供了實(shí)用性強(qiáng)的預(yù)防方案。

3.3.1 針對鼻咽癌病人人群制定

羅朝霞等[17]研究指出，研究中鼻咽癌放療病人均發(fā)生不同程度的放射性皮炎，依據(jù)RTOG分級法分級，以Ⅱ級放射性皮炎多見。由于鼻咽腔位置特殊性不便于手術(shù)，及對放療敏感的特異性，放療成為鼻咽癌病人治療中不可或缺的部分。目前，多采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，鼻咽癌病人的放療劑量一般為70 Gy左右，需完成約35次的放射線治療。隨著放療次數(shù)的增加和放療劑量的累積，病人的皮膚受到放射線的累積照射后，一般在90 d內(nèi)表現(xiàn)出不同程度的急性放射性皮膚反應(yīng)。病人的上下頸淋巴引流區(qū)至鎖骨上部分皮膚較薄，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。病人的頸部在日常生活中也容易受到日光的暴曬，男病人在使用剃須刀時也易刮破周圍皮膚造成感染，導(dǎo)致放射性皮炎的進(jìn)一步惡化。目前，市面上防治放射性皮炎的藥物，例如銀離子液體敷料、軟聚硅酮泡沫敷料等，成本并不低，病人在承受病痛折磨的同時還要負(fù)擔(dān)額外的皮膚治療費(fèi)用。因此，防大于治，預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展成為首要問題。預(yù)防方案中放射性皮炎的管理占很重要的組成部分，了解其發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，早識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，做到對放射性皮炎的準(zhǔn)確分類，對鼻咽癌放療病人放射性皮炎的預(yù)防非常重要。

3.3.2 新型有效的策略

第1個一級指標(biāo)是護(hù)理人員及病人家屬的教育和培訓(xùn)，主要提升對放射性皮炎預(yù)防的相關(guān)知識的掌握情況，包含：放射性皮炎的病因和發(fā)展、分期及臨床觀察、風(fēng)險(xiǎn)評估與再評估、對放療的認(rèn)知。提升護(hù)理人員預(yù)防放射性皮炎相關(guān)知識水平的方法，為開展相關(guān)分層培訓(xùn)(舉辦相關(guān)會議)、每月定期進(jìn)行相關(guān)考核、鼓勵放療科室開展頭頸部放療皮膚護(hù)理方向的研究、基于循證個體化構(gòu)建皮膚護(hù)理方案；鼓勵全體護(hù)理人員、病人家屬及病人參與放射性皮炎的管理，提升對放射性皮炎的關(guān)注度。分層培訓(xùn)是近年來應(yīng)用于臨床為提升護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量的方法[18]。國外由于護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷較高，多按科室及年資分層；國內(nèi)分層方法一般按職稱、責(zé)任制、崗位功能、?？品謱?。本方案中推薦放療科護(hù)士采用的是按職稱及學(xué)歷分層培訓(xùn)法。分級為N1或N2(中?；?qū)？啤⒕哂凶o(hù)士職稱)的護(hù)士需完成每月1次的培訓(xùn)，N3或N4(?？苹虮究疲哂凶o(hù)師職稱)的護(hù)士可根據(jù)需求自主學(xué)習(xí)，但均要參加每月1次的考核。對病人及家屬進(jìn)行自我防護(hù)指導(dǎo)，如射線防護(hù)劑的使用指導(dǎo)及初期皮膚損傷的識別，注意病人對皮膚反應(yīng)的主訴。

第2個一級指標(biāo)是評估，包括護(hù)理督導(dǎo)小組評估和護(hù)理人員的評估及分級能力。條目“入院時進(jìn)行放射性皮炎危險(xiǎn)因素的評估”重要性得分[(4.96±0.20)分]最高，說明危險(xiǎn)因素的相關(guān)入院評估篩查，對后期病人放療過程中放射性皮炎的預(yù)防起到關(guān)鍵作用。鼻咽癌病人放射性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素如體質(zhì)指數(shù)>18.5 kg/m2、吸煙史、糖尿病史、放療前血紅蛋白>130 g/L。評估工具則選用國際上通用的RTOG分級法；皮膚疼痛采用視覺模擬評分法，能夠從各個方面全方位評估放射性皮炎。住院病人每日評估、病情變化隨時評估、交接班時對已發(fā)生放射性皮炎的病人皮膚狀況進(jìn)行交接，精準(zhǔn)的評估能夠及早發(fā)現(xiàn)放射性皮炎，及時對已發(fā)生放射性皮炎的病人進(jìn)行管理及干預(yù)。趙一虹等[19]進(jìn)行放射性皮炎的危險(xiǎn)因素的研究表明，有糖尿病史是鼻咽癌病人發(fā)生放射性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病病人往往會發(fā)生血管微病變，發(fā)生機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部皮膚組織的修復(fù)能力降低。成灝等[20]研究發(fā)現(xiàn)，放療前后體重減輕≥5 kg比減輕<5 kg的鼻咽癌病人0級或Ⅰ級放射性皮炎發(fā)生率高84.62%，所以放療病人應(yīng)控制自身體重減輕在5 kg以內(nèi)。因此，要保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。放射性皮炎的分級管理基于循證，成立管理小組，對高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行詳細(xì)記錄，若放射性皮炎的管理能夠達(dá)到院內(nèi)壓瘡管理的同樣管理標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上能夠降低Ⅲ級及Ⅳ級放射性皮炎的發(fā)生率，達(dá)到有效預(yù)防。

3.4 不足與展望

由于本研究從鼻咽癌病人的護(hù)理管理需求出發(fā)，僅制定了鼻咽癌病人放射性皮炎的預(yù)防方案，未進(jìn)行臨床應(yīng)用，還望將來的相關(guān)研究專家采用此方案進(jìn)行臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證，對本預(yù)防方案進(jìn)行調(diào)整，使其更加適用于臨床。