張 濤 杜偉力 沈余明

放射性損傷在臨床中較為常見， 如放射治療作為惡性腫瘤的主要治療手段， 雖具有較好的臨床效果， 但由于放射部位、 放射劑量和放射技術等多種因素影響常損傷正常組織細胞而引發(fā)放射性皮膚損傷、 放射性骨壞死等［1－2］； 血管造影、 介入等作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、 下肢血栓等疾病的主要診斷及治療手段， 雖能夠有效提高診斷準確率及血管再通率， 但由于長時間射線暴露等也易損傷正常組織而引發(fā)放射性損傷［3－4］。 臨床研究證實， 射線暴露除可直接損傷組織細胞在90 d 內引發(fā)急性放射性損傷外， 還可導致組織細胞氧合不足及廣泛纖維化而在多年后發(fā)生慢性放射性皮膚潰瘍等慢性放射性損傷， 進而嚴重影響患者的生活質量［5］。 目前， 臨床上治療嚴重慢性放射性潰瘍仍以皮瓣移植為主， 且近年來軸型肌皮瓣及穿支皮瓣因效果較好在臨床中得到了廣泛應用［6－7］。 本研究旨在總結軸型肌皮瓣及穿支皮瓣在軀干部慢性放射性潰瘍中的應用體會。

1 臨床資料

本研究共納入2019 年1 月至2019 年12 月北京積水潭醫(yī)院燒傷科收治的13 例軀干部慢性放射性潰瘍患者作為研究對象， 其中男性4 例、 女性9例， 年齡 (56.3 ±11.0) 歲， 潰瘍面積 (59.2 ±107.0) cm2， 原發(fā)病為乳腺癌 9 例、 皮膚癌 2 例、介入治療2 例， 潰瘍位于前胸壁9 例、 背部1 例、腰部3 例， 射線暴露至潰瘍發(fā)生時間為3 個月～30年。 納入標準: 均符合慢性放射性皮炎評估表［8］中3 ～4 級放射性潰瘍的診斷標準； 無腫瘤復發(fā)或潰瘍癌變。 本研究經北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 術前準備

所有患者入院后均給予抗感染、 補血、 糾正水及電解質紊亂等全身治療， 并完善強化CT 等術前檢查， 明確放射性潰瘍的病變范圍及創(chuàng)周組織受累情況。 根據軟組織缺損部位、 面積、 深度等酌情選擇縱行腹直肌肌皮瓣、 背闊肌肌皮瓣、 肋間動脈穿支皮瓣移植封閉創(chuàng)面， 并于術前應用彩色多普勒超聲探查皮瓣局部動脈分布、 分支及變異情況。

2.2 潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)

以深達骨組織為準進行擴創(chuàng)， 并切除潰瘍創(chuàng)面壞死組織、 創(chuàng)周纖維硬化受損組織、 病變骨組織以及炎性軟組織包繞的肋軟骨及肋間肌等， 胸背部缺損較深的復合型潰瘍創(chuàng)面將膜外組織刮至密集點狀出血即可， 盡量避免損傷胸膜和心包膜； 胸廓深部清創(chuàng)時注意保護胸廓內動脈、 鎖骨下動脈等重要血管。

2.3 手術方法

縱行腹直肌肌皮瓣: 根據彩色多普勒超聲探查的腹壁上動脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面對側設計縱行腹直肌肌皮瓣， 沿標記線切開皮膚、 皮下筋膜及腹直肌前鞘， 切斷腹直肌遠端并結扎腹壁下動靜脈， 鈍性分離腹直肌深面與腹直肌后疏松結締組織 (攜帶部分腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘)， 并與皮膚暫時縫合以避免損傷肌皮穿支； 向蒂部游離皮瓣， 并避免腹壁上動靜脈及其穿支血管損傷； 觀察皮瓣遠端血運正常后， 經皮下隧道將皮瓣轉移至缺損區(qū)，3 －0慕絲線間斷縫合固定， 皮瓣下方放置1 根引流管， 連接負壓裝置引流； 供區(qū)徹底止血后， 2 －0可吸收線縫合腹外斜肌腱膜并以疝修補片形式無張力修補腹直肌缺損， 繼而逐層拉攏縫合， 放置1 根引流管， 連接負壓裝置引流， 腹帶適當加壓包扎。

背闊肌肌皮瓣: 根據彩色多普勒超聲探查的胸背動脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面同側或對側背部設計背闊肌肌皮瓣， 沿標記線切開皮膚、 皮下組織至深筋膜， 顯露背闊肌前緣， 鈍性分離背闊肌下方與前鋸肌的肌間隙， 顯露并保留胸背動脈及其2 個肌皮穿支， 并沿胸背動脈主干逆向游離胸背動脈血管蒂；于皮瓣遠端切開皮膚、 皮下組織， 并離斷包含穿支血管在內的背闊肌遠端， 形成肌皮瓣； 檢查皮瓣血運正常后， 直接將皮瓣轉移至缺損區(qū)縫合固定， 放置1 根引流管， 連接負壓裝置引流； 供區(qū)創(chuàng)面止血后， 逐層拉攏縫合 (張力較大創(chuàng)面行大腿中厚皮片移植覆蓋)， 放置1 根引流管， 連接負壓裝置引流。

肋間動脈穿支皮瓣: 根據彩色多普勒超聲探查的肋間動脈分布情況在潰瘍創(chuàng)面對側設計肋間動脈穿支皮瓣， 沿標記線切開皮膚、 皮下組織至深筋膜， 于深筋膜下層逐漸向近端游離， 形成以肋間動脈穿支為蒂的島狀皮瓣； 觀察皮瓣血運正常后， 經明道將皮瓣轉移至缺損區(qū)縫合固定； 供區(qū)直接拉攏縫合。

3 結果

3.1 治療結果

13 例患者中行縱行腹直肌肌皮瓣修復者6 例、背闊肌肌皮瓣修復者5 例、 肋間動脈穿支皮瓣修復者2 例， 除1 例腹直肌肌皮瓣修復者因皮瓣遠端皮緣發(fā)生壞死行二次清創(chuàng)后愈合外， 其余12 例患者術后皮瓣均成活良好， 創(chuàng)面一期愈合， 愈合時間為(15.4 ±9.0) d， 且愈后皮膚均無明顯瘢痕增生。隨訪3 ～16 個月， 所有患者均無潰瘍復發(fā)或新潰瘍形成。

3.2 典型病例

病例1: 患者， 女性， 50 歲， 因左側乳腺癌根治術后行放射治療致左胸壁皮膚潰瘍收入院。 患者于20 年前行左側乳腺癌根治術聯(lián)合術后放射治療，2 年前左側胸壁放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰，經傳統(tǒng)碘伏換藥治療后未見好轉， 為求進一步治療， 遂來本院就診。 ?？茩z查: 左胸壁可見面積約4.0 cm×4.0 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 創(chuàng)周皮膚色素沉著明顯， 并廣泛纖維化。 胸部CT 檢查結果顯示: 左胸壁部分軟組織缺如， 局部潰瘍形成， 第3 ～5 肋骨骨質形態(tài)不規(guī)整。 臨床診斷: 慢性放射性潰瘍 (4級)。 患者入院后， 予以縱行腹直肌肌皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術后10 d， 腹直肌肌皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 出院后隨訪1 年， 移植皮瓣質地柔軟， 未見潰瘍復發(fā)及新潰瘍形成。 治療過程典型圖片見圖1 －4。

病例2: 患者， 女性， 65 歲， 因左側乳腺癌根治術后行放射治療致左上胸壁皮膚潰瘍收入院。 患者于16 年前行左側乳腺癌根治術聯(lián)合術后放射治療， 1 年前左上胸壁放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰， 于當地醫(yī)院行清創(chuàng)及換藥等治療后未見好轉，且創(chuàng)面逐漸擴大加深， 為求進一步治療， 遂來本院就診。 ?？茩z查: 左上胸壁近腋窩處可見面積約4.0 cm ×5.0 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 創(chuàng)周皮膚質硬、 移動度差、 色素沉著明顯。 胸部CT 檢查結果顯示:左胸壁部分軟組織缺如、 周圍軟組織不均勻增厚，第3、 4 肋骨局部破潰， 骨質不完整。 臨床診斷:慢性放射性潰瘍 (4 級)。 患者入院后， 予以左側背闊肌肌皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術后10 d，背闊肌肌皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 出院后隨訪6 個月， 移植皮瓣質地柔軟， 未見潰瘍復發(fā)及新潰瘍形成。 治療過程典型圖片見圖 5 －8。

病例3: 患者， 男性， 68 歲， 因左腰部皮膚癌根治術后放射治療致左腰部皮膚破潰收入院。 患者于20 年前行左側腰部皮膚癌根治術聯(lián)合術后放射治療， 7 個月前左腰部放療區(qū)皮膚無明顯誘因出現(xiàn)破潰， 經傳統(tǒng)碘伏換藥治療后未見好轉， 為求進一步治療， 遂來本院就診。 ?？茩z查: 左腰部可見面積約4.0 cm×4.0 cm 的凹陷性皮膚潰瘍創(chuàng)面， 狀如火山口， 深約2.0 cm， 基底變性壞死呈蠟樣， 表層覆有灰白色壞死組織， 局部滲液明顯， 創(chuàng)周皮膚廣泛纖維化。 臨床診斷: 慢性放射性潰瘍 (3 級)。患者入院后， 予以肋間動脈穿支皮瓣移植治療 (方法同2.3)。 術后9 d， 移植皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合， 拆除縫線， 患者出院。 治療過程典型圖片見圖 9 －12。

圖1 患者入院時潰瘍創(chuàng)面情況； 圖2 清創(chuàng)、 擴創(chuàng)術后創(chuàng)面情況及皮瓣設計； 圖3 腹直肌肌皮瓣切取情況； 圖4 術后1 個月復查， 創(chuàng)面完全愈合， 皮瓣質地良好Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of flaps； Fig.3 After the resection of rectus abdominis； Fig.4 The wound was completely healed and the flaps were good in texture during the check one month after the operation

圖5 胸部CT 三維重建見左胸壁第3、 4 肋骨局部破潰， 骨質不完整 (白色箭頭處)； 圖6 患者入院時潰瘍創(chuàng)面情況； 圖7 清創(chuàng)、 擴創(chuàng)術后創(chuàng)面情況及背闊肌肌皮瓣切取情況； 圖8 術后1 個月復查，創(chuàng)面完全愈合， 皮瓣質地良好Fig.5 Chest CT 3D reconstruction showed topical ulceration of the third and fourth ribs of left chest， with incomplete sclerotin (white arrow)； Fig.6 The wound condition on admission； Fig.7 The wound condition after debridement and extended debridement， and after the resection of latissimus dorsi flaps； Fig.8 The check one month after the operation showed the wound was completely healed and the skin flaps were good in texture

4 討論

慢性放射性潰瘍是一種嚴重影響患者生活質量的進行性疾病， 發(fā)病初期， 臨床上可采用高壓氧［9］、 己酮可可堿［10］或富血小板血漿［11］等進行保守治療， 但因創(chuàng)周局部組織缺血、 感染及組織活力差等多因素影響， 大部分患者治療效果并不理想［12］。 近年來， 皮瓣移植在慢性放射性潰瘍的治療中取得了較好的臨床療效， 尤其是軸型肌皮瓣及穿支皮瓣應用最為廣泛［13］。 本研究筆者將軸型肌皮瓣及穿支皮瓣應用于13 例軀干部慢性放射性潰瘍患者的創(chuàng)面修復治療， 除1 例患者皮緣發(fā)生壞死行二次清創(chuàng)后愈合外， 其余患者創(chuàng)面均一期愈合，隨訪3 ～16 個月， 所有患者均無潰瘍復發(fā)或新潰瘍形成。

圖9 患者入院時潰瘍創(chuàng)面情況； 圖10 清創(chuàng)、 擴創(chuàng)術后創(chuàng)面情況及皮瓣設計 (箭頭處為肋間動脈穿支點)； 圖11 肋間動脈穿支皮瓣切取情況； 圖12 術后9 d， 皮瓣完全成活， 創(chuàng)面一期愈合Fig.9 The wound condition on admission； Fig.10 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of skin flaps(the arrow indicates the intercostal artery perforator point)； Fig.11 The resection of intercostal artery perforator flap； Fig.12 Nine days after the operation，the flaps all survived well and the wound realized the first-intention healing

軀干部慢性放射性潰瘍多發(fā)生于胸壁和腰部，常用腹直肌、 背闊肌和胸大肌肌皮瓣進行胸壁重建， 但胸大肌肌皮瓣僅可覆蓋胸骨和上胸部缺損區(qū)域， 而背闊肌和腹直肌肌皮瓣可覆蓋胸壁所有缺損區(qū)域， 故背闊肌和腹直肌肌皮瓣在臨床中應用較多［14－15］。 本研究根據患者潰瘍創(chuàng)面情況， 給予 6例前胸壁放射性潰瘍患者腹直肌肌皮瓣修復治療，因腹直肌肌皮瓣血管蒂恒定、 組織量豐富、 供區(qū)可一期縫合， 能夠兼顧乳房整形和腹壁整形的雙重效果［16］， 取得了較好的臨床療效， 除 1 例患者因皮瓣較大， 術后出現(xiàn)遠端皮緣壞死， 經再次手術治療后愈合外， 其余患者創(chuàng)面均一期愈合。 給予5 例胸壁外側和背部放射性潰瘍患者背闊肌肌皮瓣修復治療， 所有患者創(chuàng)面均一期愈合。 有研究學者認為，當腹直肌肌皮瓣遠端壞死后常規(guī)換藥治療無效時，也可選擇背闊肌肌皮瓣行二次手術封閉創(chuàng)面［17］，但存在背闊肌肌皮瓣供區(qū)過大時多不能直接縫合，需植皮修復， 可影響美觀的弊端。 穿支皮瓣是廣泛應用于外傷、 腫瘤等創(chuàng)面的一種修復方法［18－19］，在放射性潰瘍修復中應用較少。 本研究給予2 例背闊肌或腹直肌肌皮瓣均無法到達缺損區(qū)域的腰部放射性潰瘍患者應用血運良好的肋間動脈穿支皮瓣修復治療， 均取得了較好的效果， 但筆者發(fā)現(xiàn)在應用肋間動脈穿支皮瓣進行修復時需要在術前及術中對穿支點進行準確定位。

綜上所述， 根據潰瘍位置和面積合理選擇適宜的軸型肌皮瓣或肋間動脈穿支皮瓣治療軀干部慢性放射性潰瘍， 潰瘍創(chuàng)面一期愈合率較高， 效果良好， 臨床應用價值較高。 值得注意的是， 為避免手術失敗或多次手術導致創(chuàng)面無法修復， 術前應全面評估患者心肺功能及耐受能力， 術中應徹底清創(chuàng)并合理選擇、 設計皮瓣， 使皮瓣在旋轉成形后無張力地覆蓋于皮膚缺損區(qū)域； 為預防腹直肌肌皮瓣壞死， 可利用皮瓣腹壁下血管斷端與腋下血管進行吻合增加血供。