李 燦，徐 松，莫永珍，劉 歡，吳玉霞

1.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.江蘇省老年病醫(yī)院

尿失禁(urinary incontinence，UI)是普遍存在的慢性疾病，是指“確定造成社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題，且客觀上能夠被確認(rèn)的不自主的尿液流出”[1]。據(jù)估計(jì)，全球約4億人口受到尿失禁的影響[2]。尿失禁雖不致命，卻對(duì)病人的行為、心理、社會(huì)功能造成了不同程度的影響，降低了病人的生活質(zhì)量[3]。每年用于尿失禁的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)70億歐元，給社會(huì)和個(gè)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。尿失禁的危險(xiǎn)因素主要包括社會(huì)人口學(xué)因素(種族、年齡、性別等)、行為生活方式(吸煙、飲酒、體育運(yùn)動(dòng)等)和疾病因素(尿路感染、肥胖、腦卒中、便秘等)。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到糖尿病(diabetes mellitus,DM)與尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的相關(guān)性[5-8]。糖尿病相關(guān)的一些生理變化可能影響下尿路功能，如由高血糖產(chǎn)生的尿糖會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，使尿量和排尿次數(shù)增加[9]。因此，糖尿病可能與尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。有研究顯示，糖尿病可增加尿失禁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10-12]，但也有研究認(rèn)為糖尿病與尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[13-15]。目前的流行病學(xué)資料證據(jù)尚不能明確糖尿病與尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。因此，本研究對(duì)糖尿病與尿失禁相關(guān)性的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期明確二者之間是否存在相關(guān)性，為尿失禁的病因探索及一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究;②研究對(duì)象為成年女性；③文中對(duì)尿失禁有明確定義；④糖尿病類型為1型和(或)2型糖尿??；⑤文中給出了多變量模型的比值比(adjust odds ratio，AOR)及95%置信區(qū)間(CI)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要和通訊類文獻(xiàn);②研究對(duì)象包含妊娠期糖尿病病人;③非中文、英文文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)信息不清楚、重復(fù)發(fā)表或不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年3月，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞為“尿失禁”“糖尿病”“危險(xiǎn)因素”“影響因素”“相關(guān)因素”“流行病學(xué)”；英文檢索詞為“urinary incontinence”“diabetes”“risk factors”“influence factors”“associated factors”“epidemiology”。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "diabetes" OR "Diabetes"[MeSH]

#2 "urinary incontinence" OR "Urinary Incontinence"[MeSH]

#3 "risk factors" OR "Risk Factors"[MeSH]

#4 "influence factors" OR "Influence Factors"[MeSH]

#5 "epidemiology" OR "Epidemiology"[MeSH]

#6 "associated factors" OR "Associated Factors"[MeSH]

#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 #1 AND #2 AND #7

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

利用NoteExpress軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查剔重。由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇疑問(wèn)和分歧，通過(guò)商議解決，必要時(shí)尋求第3方解決。本研究提取的信息包括作者信息、發(fā)表日期、國(guó)家、尿失禁評(píng)價(jià)方法、樣本量、年齡、AOR和95%CI等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，通過(guò)協(xié)商或?qū)で蟮?方達(dá)成共識(shí)。隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的11條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用軟件中的計(jì)算器將AOR值及95%CI轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogOR和靈敏度(SE)[18]。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估；若P>0.10，I2<50%時(shí)，說(shuō)明研究間異質(zhì)性可接受，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%則認(rèn)為研究間有明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源[19]。在進(jìn)行Meta分析之前，將納入的1項(xiàng)隊(duì)列研究的相對(duì)危險(xiǎn)度 (relative risk,RR)直接等效于比值比(odds ratio,OR)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 262篇，經(jīng)NoteExpress軟件查重后剩余1 027篇，最終納入23篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

最終納入文獻(xiàn)23篇[10-15，20-36]，涉及260 341例研究對(duì)象，尿失禁者55 445例，尿失禁患病率為21.3%；糖尿病者12 991例，糖尿病合并尿失禁者3 345例。英文文獻(xiàn)22篇，中文1篇，來(lái)自16個(gè)國(guó)家。納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 成年女性糖尿病與尿失禁的相關(guān)性

共納入23項(xiàng)研究[10-15，20-36]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=72%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：糖尿病增加尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.58,95%CI(1.43,1.75),P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 成年女性糖尿病與尿失禁相關(guān)性的森林圖

2.3.2 亞組分析

以尿失禁評(píng)價(jià)方法、研究地區(qū)、研究類型、樣本量大小進(jìn)行亞組分析，詳見表2。結(jié)果顯示：①各亞組內(nèi)的異質(zhì)性較整體研究明顯降低。因此，異質(zhì)性可能的來(lái)源是尿失禁評(píng)價(jià)方法、研究地區(qū)、研究類型和樣本量大小不同。②尿失禁評(píng)價(jià)方法、研究地區(qū)、研究類型的不同及樣本量大小的不同不影響整體結(jié)果，所有亞組結(jié)果均顯示，糖尿病與尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)。③以研究地區(qū)(亞洲、歐洲、美洲)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示亞洲地區(qū)人群糖尿病與尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)[OR=2.07,95%CI(1.83,2.35),P<0.000 01]；其次是歐洲[OR=1.40,95%CI(1.24,1.58),P<0.000 01]、美洲[OR=1.27,95%CI(1.21,1.33),P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 不同研究地區(qū)人群糖尿病與尿失禁相關(guān)性的森林圖

表2 成年女性糖尿病與尿失禁相關(guān)性的亞組分析

2.3.3 敏感性分析

對(duì)納入的23篇研究進(jìn)行敏感性分析。顯示剔除每篇納入研究，得到的OR值為1.53～1.64，均在總體的95%CI[1.43,1.75]內(nèi)，與總合并估計(jì)值1.58無(wú)明顯差異，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.3.4 發(fā)表偏倚

將所有納入的研究繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，詳見圖4。4項(xiàng)研究[20,23,26,28]在漏斗圖邊緣之外，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。經(jīng)剔除這4項(xiàng)研究之后，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，糖尿病仍增加尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1.31倍[OR=1.31，95%CI(1.26,1.37),P<0.000 01],OR值在原結(jié)果的95%CI[1.43,1.75]內(nèi)。

圖4 漏斗圖

3 討論

糖尿病和尿失禁都是普遍存在的慢性疾病，據(jù)估計(jì)，2019年全球共有4.63億糖尿病病人，占全球成人人口(20～79歲)的9.3%[37]；多數(shù)研究報(bào)告的女性尿失禁的患病率為25%～45%[38]；而成年女性糖尿病病人尿失禁的患病率為38.98%～61.80%[30,32,39-41]，兩者合并的患病率明顯高于單獨(dú)的尿失禁患病率，與本研究結(jié)果一致。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)成年女性糖尿病與尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但目前機(jī)制尚未明確,可能與糖尿病并發(fā)的神經(jīng)肌肉功能障礙及肥胖導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增加有關(guān)[42]。本研究亞組分析結(jié)果也表明，成年女性糖尿病與尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且各亞組的異質(zhì)性較總體研究明顯下降。在研究地區(qū)的亞組中，亞洲、歐洲、美洲的研究都有較好的同質(zhì)性。因此不同的研究地區(qū)可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)亞洲的研究數(shù)目最多(12篇)，且異質(zhì)性可接受(P=0.550，I2=0%)，與亞洲人群的成年女性糖尿病尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)性更強(qiáng)。2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病最多的10個(gè)國(guó)家中，亞洲國(guó)家所占的比例高達(dá)50%，且患病人數(shù)也高于其他洲[37]，這也支持了現(xiàn)在的研究結(jié)果。我國(guó)是全球糖尿病最多的國(guó)家，且尿失禁涉及隱私，病人感到尷尬，多數(shù)病人不會(huì)主動(dòng)報(bào)告；且目前糖尿病病人尿失禁還沒(méi)有被臨床關(guān)注到。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)病人尿失禁的相關(guān)情況，為其提供專業(yè)的護(hù)理，從而提高病人的生活質(zhì)量。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定局限性：①納入的研究包含了部分橫斷面研究，證據(jù)級(jí)別不高，但研究控制了部分混雜因素，降低了對(duì)其結(jié)果的影響；且亞組分析結(jié)果顯示不同的研究類型不影響整體結(jié)果。②納入的研究多數(shù)為英文文獻(xiàn)，存在語(yǔ)種和發(fā)表偏倚的可能性。③納入的研究調(diào)整的混雜因素可能不同，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，本研究采用logOR進(jìn)行合并，盡量減小不同調(diào)整因素帶來(lái)的影響。④納入的研究中我國(guó)的研究數(shù)量較少，目前我國(guó)還尚缺乏糖尿病與尿失禁的相關(guān)性研究，尤其是前瞻性研究。⑤研究對(duì)象只包含了成年女性，原因是男性尿失禁的患病率較低，目前的研究也都集中在成年女性糖尿病與尿失禁的相關(guān)性，而男性糖尿病與尿失禁的相關(guān)性研究較少。

4 小結(jié)

當(dāng)前的證據(jù)顯示，成年女性糖尿病與尿失禁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，今后需更多關(guān)于糖尿病病人尿失禁的危險(xiǎn)因素研究，為糖尿病病人尿失禁的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。