陳 娟，張 容，賴建紅

（四川省腫瘤醫(yī)院放射介入病區(qū)，四川成都，610041）

2019年2月第1個(gè)國(guó)產(chǎn)PD-1單抗（特瑞普利單抗）上市，開(kāi)啟了我國(guó)免疫治療的新篇章［1］。由于特瑞普利單抗用于臨床時(shí)間不長(zhǎng)，關(guān)于此藥并發(fā)嚴(yán)重免疫性肺炎相關(guān)報(bào)道少?？剖?020年9月收治1例肺癌肝轉(zhuǎn)移多次使用特瑞普利單抗并發(fā)免疫性肺炎患者，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，該患者免疫性肺炎病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲，因“左肺上葉腺癌肝轉(zhuǎn)移，第10次特瑞普利單抗治療后；出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴呼吸困難1周”于2020年9月15日入院，入院時(shí)體溫36.2℃，血壓104/74 mm Hg，心率72次/min，呼吸21次/min，精神欠佳，乏力明顯，心累氣緊、活動(dòng)后加重。入院立即給予持續(xù)低流量吸氧。2020年9月16日16時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.7℃，自訴：“心累氣緊，咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，有瀕死感”。立即安置心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度低（82%），血壓低（96/56 mmHg），呼吸28次/min，給予高流量吸氧后呼吸困難稍緩解。經(jīng)血?dú)夥治?、胸部CT、實(shí)驗(yàn)室等一系列檢查及結(jié)合患者治療史，內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后確診該患者為長(zhǎng)期使用特瑞普利單抗導(dǎo)致的免疫性肺炎，按免疫相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級(jí)為4級(jí)。遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉），抗生素（注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉），靜脈注射用人免疫球蛋白，吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化等治療。針對(duì)該患者，科室制定了個(gè)體化的護(hù)理措施，7 d后患者心累、氣緊癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱咳嗽咳痰；26 d后患者無(wú)心累、氣緊癥狀，全面評(píng)估病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。免疫性肺炎治療前后患者胸部CT見(jiàn)圖1

2 護(hù)理

2.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

2.1.1 氧療：呼吸困難為免疫性肺炎的首要癥狀。給予患者半臥位，絕對(duì)臥床休息，減少耗氧，根據(jù)患者情況調(diào)整給氧工具及氧流量，維持血氧飽和度在90%以上，以保證各臟器的供氧［2］。嚴(yán)重的患者可使用呼吸機(jī)正壓通氣，并給予吸痰，保證通氣良好［3］。

2.1.2 咳嗽、咳痰的管理：給予化痰、止咳藥物霧化吸入。指導(dǎo)患者適當(dāng)多飲水，深呼吸，有效咳嗽、拍背、排痰。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，必要時(shí)給予吸痰處理［4］。

2.1.3 呼吸功能訓(xùn)練：呼吸功能的康復(fù)是免疫性肺炎治愈的重要環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)治療的始終?？剖覍⒃摶颊叩暮粑δ苡?xùn)練分為3期進(jìn)行，各期的訓(xùn)練方法很多，可根據(jù)患者的情況每期選擇1項(xiàng)進(jìn)行或交替進(jìn)行。一期：呼吸困難減輕時(shí)，可指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行手、腳的伸展運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，放松呼吸，腹式呼吸，縮唇呼吸，正確使用呼吸訓(xùn)練器［5］。二期：散步、太極拳等；三期：上下樓梯、慢跑等；訓(xùn)練的原則在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的進(jìn)行，以患者不感到疲勞為宜，避免過(guò)勞而引起呼吸困難。針對(duì)該患者我們有目標(biāo)的制定了一套完整的呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃，見(jiàn)表1。

表1 呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃表

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是本病的首選用藥，使用激素過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留、興奮、失眠、庫(kù)欣綜合征、誘發(fā)消化道出血、感染等不良反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)密切觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理［6］。

2.2.2 靜脈注射用人免疫球蛋白：靜脈注射用人免疫球蛋白起到免疫調(diào)節(jié)和免疫替代的雙重作用，使用時(shí)應(yīng)單獨(dú)靜脈通道前后用0.9%生理鹽水沖管，輸注速度先慢后快，最快不得超過(guò)60滴/min。

2.2.3 抗生素：對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素的患者，護(hù)士要注意觀察口腔黏膜有無(wú)白斑、充血、水腫，保持口腔清潔，預(yù)防霉菌性口腔炎的發(fā)生，過(guò)敏反應(yīng)的觀察也非常重要，護(hù)士必須熟悉過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及搶救措施。

2.3 發(fā)熱護(hù)理

定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，給予物理降溫，多補(bǔ)充水分，保證衣被清潔干燥，必要時(shí)藥物降溫。

2.4 飲食護(hù)理

宜選用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多維生素，易消化飲食，多吃魚(yú)類，新鮮蔬果，保證充足營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要。

2.5 心理護(hù)理

患者因腫瘤需接受長(zhǎng)期治療，再加上嚴(yán)重并發(fā)癥，很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、自卑心理［7］和對(duì)后期腫瘤治療的擔(dān)憂。護(hù)士應(yīng)多聽(tīng)患者的傾訴，幫助病人認(rèn)識(shí)負(fù)面性情緒不利于疾病的康復(fù)，多安慰，疏導(dǎo)，解釋，鼓勵(lì)患者，還應(yīng)囑家屬親友多給患者支持和鼓勵(lì)，使患者樹(shù)立對(duì)疾病康復(fù)的信心。

2.6 出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪

出院前向患者及家屬交待具體病情及出院注意事項(xiàng)，并明確出院后的繼續(xù)治療為激素藥物早上6時(shí)至8點(diǎn)頓服，勿自行減藥或停藥。定期回醫(yī)院復(fù)查，回家繼續(xù)堅(jiān)持呼吸功能訓(xùn)練，如有不適，及時(shí)就醫(yī)?；颊叱鲈汉蟮谝恢?、第二周給予電話隨訪，主要關(guān)注有無(wú)發(fā)燒、咳嗽、咳痰、呼吸困難，呼吸功能訓(xùn)練情況等；之后每月隨訪1次，半年后延長(zhǎng)至3個(gè)月1次，長(zhǎng)期隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。