耿在香，周平方，王愛(ài)鳳

（江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院精神科，江蘇揚(yáng)州，225003）

精神分裂癥是一組病因未明，復(fù)發(fā)率和致殘率較高的重性精神疾病?？咕癫∷幍呐R床應(yīng)用給精神分裂癥患者提供了臨床治愈及康復(fù)的機(jī)會(huì)。但較低藥物的依從性導(dǎo)致患者病情波動(dòng)或復(fù)發(fā)，使其社會(huì)功能嚴(yán)重受損［1］。抗精神病藥物能在一定程度上控制精神病癥狀，但不能重塑患者的社會(huì)功能［2］。因此，通過(guò)各種方式提高患者治療依從性、促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)是精神科工作中必須面對(duì)的問(wèn)題。健康信念模式（HBM）是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)的方法來(lái)解釋健康相關(guān)行為的理論［3］。HBM包括四個(gè)主要因素：感知疾病的易感性、感知疾病的嚴(yán)重性、感知健康行為的益處和感知健康行為的障礙，主要通過(guò)激發(fā)人的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，使人們堅(jiān)信自己有能力改變不健康的行為、獲得預(yù)期的結(jié)果，應(yīng)用于糖尿?。?］、腦卒中［5］、惡性腫瘤［6］患者中取得了一定的效果。本研究旨在探討將HBM運(yùn)用于慢性精神分裂癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—12月收治的精神分裂癥患者84例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，病程≥3年，有2年或2年以上抗精神病藥物治療史；③初中以上文化程度；④無(wú)藥物及酒依賴。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性精神疾病、精神發(fā)育遲滯患者；②合并其他重大軀體疾??；③語(yǔ)言溝通障礙者；④處于急性治療期者。

84例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各42例。研究組男28例，女14例；年齡（38.81±2.65）歲；病程（12.35±1.45）年；文化程度：初中13例，高中或中專19例，大專及以上10例。對(duì)照組男29例，女 13例；年齡（38.48±2.37）歲；病程（11.50±2.76）年；文化程度：初中14例，高中或中專17例，大專及以上11例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者均自愿參加，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)

對(duì)照組予以常規(guī)治療護(hù)理，主要包括：①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括進(jìn)食、排泄、睡眠等需要，提供良好的有利于恢復(fù)的環(huán)境；②按醫(yī)囑給藥，觀察患者精神癥狀、觀察藥物治療反應(yīng)及軀體變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；③每天與患者進(jìn)行溝通、交流，及時(shí)了解病情及心理需求，滿足患者合理需要；④定期組織健康教育及各項(xiàng)工娛療活動(dòng)，豐富患者住院生活。

1.2.2 HBM干預(yù)

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用HBM干預(yù)，干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 組建小組：小組由精神科副主任醫(yī)生、主治醫(yī)師各1名，護(hù)士10名（包括副主任護(hù)師1名），心理咨詢師、社工各1名，營(yíng)養(yǎng)師1名，醫(yī)院其他相關(guān)專業(yè)醫(yī)療人員組成志愿者8名構(gòu)成。團(tuán)隊(duì)成員共同完成研究工作，精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情監(jiān)測(cè)、量表評(píng)定、數(shù)據(jù)分析；副主任護(hù)師在小組形成后進(jìn)行健康信念相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃設(shè)計(jì)、制定流程及人員協(xié)調(diào)，并監(jiān)督執(zhí)行，采集數(shù)據(jù)，及時(shí)總結(jié)、分析。

1.2.2.2 干預(yù)措施：每周組織患者集體活動(dòng)1次，每次時(shí)間1.5 h。收集數(shù)據(jù)及評(píng)估量表時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)至2 h。①數(shù)據(jù)收集、量表評(píng)估。評(píng)估患者身體指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、血糖、血脂）、生活自理能力、興趣愛(ài)好、社交能力、參與工療情況、日常生活喜好，找出患者存在的不健康行為。評(píng)估患者自我管理類型（自信自主型、被動(dòng)順從型、不參與型）［7］，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)措施。②對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，即易感性及嚴(yán)重性干預(yù)。課題組成員介紹課題目的、實(shí)施過(guò)程；利用宣傳冊(cè)、PPT、角色扮演、視頻播放等宣傳相關(guān)內(nèi)容：健康行為與不健康行為、精神分裂癥病因、主要臨床癥狀、藥物治療的重要性及副作用的預(yù)防處理等，傳遞正確信息，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知；病友間分享疾病經(jīng)歷和治療中遇到的困難，感知到疾病威脅及危險(xiǎn)行為后果，促使患者形成健康信念。③對(duì)健康行為的認(rèn)識(shí)：感知健康行為的益處和障礙。講解精神分裂癥藥物治療的作用及副作用、復(fù)發(fā)先兆及預(yù)防、維持治療困難的原因；合理營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)等健康行為對(duì)治療所致的不良反應(yīng)如體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂的影響。重點(diǎn)講解藥物治療所致頭暈、肥胖、便秘、體位性低血壓的處理，患者交流服藥后感受、自己的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。使研究組患者能夠認(rèn)識(shí)到采納健康行為的益處，識(shí)別疾病過(guò)程中的不健康行為。組織者引導(dǎo)患者感知益處和困難，促進(jìn)其采取健康行為。④自我效能干預(yù)。小組活動(dòng)時(shí)支持組內(nèi)成員之間相互分享經(jīng)驗(yàn)、彼此督促、鼓勵(lì)，使患者感到自己有能力通過(guò)努力配合治療、降低復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，愿意執(zhí)行健康行為，進(jìn)一步提升自我效能感［8］。視頻播放藥物處置技能、癥狀自我監(jiān)控技能?；颊吒鶕?jù)自己的經(jīng)歷分享自己活動(dòng)以來(lái)的獲益和感受，進(jìn)一步采取健康行為。組織者根據(jù)患者自我管理類型幫助小組中較為被動(dòng)的成員配對(duì)，如自信自主型患者配對(duì)幫助被動(dòng)順從型或不參與型患者，利用同伴支持［9］的影響完成每次活動(dòng)任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后以及干預(yù)6個(gè)月后疾病嚴(yán)重程度。評(píng)估者為精神科主治及主治以上醫(yī)師。采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）［10］評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后以及干預(yù)6個(gè)月后社會(huì)功能缺陷情況，該量表包括職業(yè)工作情況、夫妻關(guān)系、照顧子女情況、社會(huì)性退縮、對(duì)社會(huì)事物的關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性等共10個(gè)條目，用于評(píng)定患者社會(huì)功能受損程度，采用0～9級(jí)評(píng)分，0表示無(wú)異?；騼H有不引起抱怨或問(wèn)題的極輕微缺陷；1表示確功能缺陷；2為嚴(yán)重的功能缺陷；9表示不適用（不計(jì)入總分），總分＞2分為有社會(huì)功能缺陷，總分越高表示患者社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。采用Morning Side康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）［11］評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后以及干預(yù)6個(gè)月后康復(fù)狀態(tài)，該量表包括依賴性、活動(dòng)能力、社交能力、癥狀及行為4個(gè)方面共28個(gè)條目。采用0～7級(jí)評(píng)分，0分為正常。分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)周圍環(huán)境的依賴程度越高，活動(dòng)能力、社會(huì)交往越差、精神癥狀越明顯。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.895，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前2組患者PANSS、SDSS、MRSS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后，2組PANSS、SDSS 、MRSS評(píng)分均降低，且研究組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者PANSS、SDSS、MRSS評(píng)分比較 分

3 討論

健康知識(shí)宣教有助于患者健康信念形成，促進(jìn)患者改變行為。萬(wàn)麗紅等［12］對(duì)高血壓性腦卒中患者的一項(xiàng)研究認(rèn)為，在健康知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了患者的健康信念，有效提高患者的健康行為水平，由此推定健康信念是健康知識(shí)與健康行為的中介。精神分裂癥患者治療的理想狀態(tài)是既能控制患者的陽(yáng)性陰性癥狀，又能促進(jìn)患者其社會(huì)功能恢復(fù)，減少精神殘疾，其關(guān)鍵是保持病情穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)?；颊摺⒓覍偌皩I(yè)者人員結(jié)成治療聯(lián)盟，提高患者對(duì)治療的堅(jiān)持性是重要舉措［13］。本研究利用HBM相關(guān)理論，研究初期通過(guò)各種形式的健康知識(shí)宣教讓患者感知到疾病威脅及危險(xiǎn)行為后果，如精神分裂癥可致被動(dòng)懶散、生活自理能力及學(xué)習(xí)工作能力下降、得不到治療可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，促使患者形成疾病相關(guān)的健康信念，自發(fā)尋求解決問(wèn)題的方法，采納健康行為。健康行為對(duì)患者的疾病預(yù)防及生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生一定的提升作用，患者體會(huì)到健康行為帶來(lái)的益處，自我效能感提升，這種良性循環(huán)使患者最終愿意積極參與疾病管理達(dá)到降低疾病復(fù)發(fā)的目的［14］。

健康信念模式護(hù)理干預(yù)能夠改善慢性精神分裂癥患者的精神癥狀，改善患者社會(huì)功能，促進(jìn)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)后，研究組 PANSS評(píng)分（47.35±5.32）分、SDSS評(píng)分（3.23±2.56）分、MRSS評(píng)分（57.12±19.06）分，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。慢性精神分裂癥患者雖長(zhǎng)期生活于相同的環(huán)境，但各自原有的生活經(jīng)歷、文化水平等影響患者對(duì)治療的認(rèn)知。隨著病情進(jìn)展，患者被動(dòng)、懶散、不愿主動(dòng)服藥或拒絕服藥、不參與日常生活活動(dòng)、不與社會(huì)接觸等現(xiàn)象逐漸加重，文獻(xiàn)［15］報(bào)道住院精神分裂癥患者精神癥狀及認(rèn)知功能都會(huì)影響社會(huì)功能，尤其在疾病波動(dòng)期患者不能正確理解判斷自己的疾病狀態(tài)，嚴(yán)重影響其康復(fù)的自主性。研究組運(yùn)用HBM護(hù)理干預(yù)，運(yùn)用各種形式健康教育改變患者信念，提供場(chǎng)所開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)，促使患者被動(dòng)參加各項(xiàng)活動(dòng)，改變行為，并按照計(jì)劃規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)，逐步使患者養(yǎng)成習(xí)慣，從不愿意到愿意，循序漸進(jìn)。在活動(dòng)中注意減少對(duì)患者的管控，尊重患者，以“正?；钡娜吮纠砟?，幫助患者發(fā)揮原有能力，促進(jìn)其重回“正?！鄙睿?6］。

不同自我管理類型患者可互相影響，提高自我效能，促進(jìn)患者采納健康行為。本研究過(guò)程中，自信自主型、被動(dòng)順從型患者對(duì)疾病的管理多集中于藥物處置技能、日常生活技能訓(xùn)練，對(duì)癥狀自我管理、預(yù)防復(fù)發(fā)、回歸社會(huì)技能以及應(yīng)用社會(huì)支持資源等方面的能力相對(duì)不足，小組成員重點(diǎn)對(duì)這兩類患者進(jìn)行癥狀管理、回歸社會(huì)技能及其他健康行為指導(dǎo)。對(duì)于不參與型患者較為被動(dòng)的現(xiàn)狀，小組成員主要利用同伴支持服務(wù)［17］，選擇合適的具有相同經(jīng)歷的患者同組患者結(jié)對(duì)幫扶，帶動(dòng)不參與型患者改善軀體、心理社會(huì)功能，建立健康的行為模式。在研究中小組成員鼓勵(lì)患者互相分享成功經(jīng)驗(yàn)，在活動(dòng)中患者既是經(jīng)驗(yàn)分享者又是學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)者，自己和他人的變化比較直觀。這種互動(dòng)增加了患者的參與活動(dòng)積極性，加上工作人員的及時(shí)肯定、獎(jiǎng)勵(lì)、強(qiáng)化，有效提升了患者對(duì)自己的認(rèn)知，提高了患者的自尊與自我效能水平，對(duì)減緩其精神癥狀具有促進(jìn)作用［18］。研究的有序開(kāi)展和工作人員與住院患者的有效互動(dòng)使研究組患者對(duì)參與下一次互動(dòng)有較多的期待。每次活動(dòng)結(jié)束都有患者關(guān)心下一次活動(dòng)時(shí)間、主題，在兩次活動(dòng)間歇期，患者也表現(xiàn)出更多的病房簡(jiǎn)單勞作的高度參與，對(duì)每次活動(dòng)后分配到任務(wù)都能按要求完成。

精神康復(fù)從患者層面講涵蓋患者面對(duì)的社會(huì)、心理與客觀環(huán)境中的一切觀念與行為。本研究運(yùn)用的健康信念模式健康教育從思想和行為兩方面豐富了患者的住院生活，對(duì)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)具有積極的臨床意義，值得推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。