錢宏梅，韋瑩瑩，王 艷

（揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院1.急診室；2.人力資源管理處，江蘇揚州，225001）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急驟，病情進展快，對救治時間要求苛刻，因而在臨床救治時，越早開通血管，其救治結(jié)局就越好［1］。目前直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療該病的最主要手段，并且其療效具有明顯時間依賴性［2］。因此如何提高急性心肌梗死，尤其是STE?MI的救治水平，降低再灌注治療時間仍是當前研究的重點和難點。在國家胸痛中心建設(shè)的大背景下，醫(yī)院自2020年開始通過設(shè)置專職胸痛護士，對STEMI患者從入院至球囊擴張急救護理流程進行優(yōu)化，在保證患者安全的前提下，消除一切不必要的時間浪費，有效縮短了患者救治時間，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月醫(yī)院收治的明確診斷為急性STEMI并行急診PCI的患者118例為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②發(fā)病時間＜24 h；③STEMI診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的標準［3］；④以STEMI為主要診斷且接受急診PCI治療。排除標準：①合并嚴重肝、腎、腦疾??；②合并擴張性心肌病、肥厚性心肌病終末期；③既往發(fā)生過大面積心肌梗死者；④關(guān)鍵時間資料缺失或不明確者。

按照設(shè)置專職胸痛護士、優(yōu)化急救護理流程前后時間分為對照組和研究組，對設(shè)置專職胸痛護士、優(yōu)化流程前10個月，即2019年1月—2019年10月60例為對照組，對設(shè)置專職胸痛護士、優(yōu)化流程后10個月，即2020年1月—2020年10月58例列入研究組。對照組男48例，女12例，年齡（54.95±9.55）歲；吸煙史37例，高血壓38例，糖尿病11例，高血脂6例，腎功能不全9例；主訴胸痛50例。研究組男45例，女13例，年齡（54.64±10.08）歲；吸煙史34例，高血壓35例，糖尿病14例，高血脂4例，腎功能不全10例；主訴胸痛49例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按常規(guī)STEMI患者急救護理流程處理，即①急診分診：患者到達急診，預(yù)檢護士根據(jù)病情進行分診，將高危胸痛患者送入搶救室，并指引患者家屬或綠色通道人員（無家屬）至收費處掛號就診；②急診急救：急診護士電話通知心電圖室人員做床邊心電圖檢查，行心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路，執(zhí)行肌鈣蛋白等血液檢查，明確診斷后通知?？茣\并予對癥治療，患者同意手術(shù)后，啟動導(dǎo)管室，并讓家屬辦理住院手續(xù)，做好術(shù)前準備。③急診轉(zhuǎn)運：導(dǎo)管室激活后，急診護士填寫轉(zhuǎn)運交接記錄單，準備轉(zhuǎn)運物品，安排綠色通道轉(zhuǎn)運人員一起護送患者至導(dǎo)管室，到達導(dǎo)管室后急診護士與導(dǎo)管室護士做好患者交接工作。④急診手術(shù)：導(dǎo)管室護士做好術(shù)前準備，配合醫(yī)生完成手術(shù)。

研究組實施STEMI患者優(yōu)化急救護理流程方案，具體如下。

1.2.1 成立研究小組

由急診科主任、心內(nèi)科主任、急診室護士長、導(dǎo)管室護士長、1名急診醫(yī)生、1名心內(nèi)科專科醫(yī)生、4名急診專科護士、1名導(dǎo)管室?？谱o士組成護理流程優(yōu)化研究小組。2名護士長任組長，制定研究方案、流程推動、組織培訓(xùn)與考核；急診科主任、心內(nèi)科主任擔任小組顧問，給予意見指導(dǎo)及流程的審核；其余小組成員負責流程的分析、優(yōu)化、質(zhì)量的控制。

1.2.2 調(diào)查和分析

研究小組前期通過流程節(jié)點時間數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、流程現(xiàn)狀調(diào)查及臨床一線護士的半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)流程中分診、急救、轉(zhuǎn)運、手術(shù)4個階段均存在“浪費”環(huán)節(jié)。利用“頭腦風(fēng)暴法”進行根本原因討論，確定最有可能影響流程的危險因素，例如患者門診-首次球囊擴張(D2B)時間過長，見圖1。

圖1 D2B時間長魚骨圖分析

1.2.3 實施改進

1.2.3.1 專職專崗：設(shè)立專職胸痛護士崗，實施準入培訓(xùn)，明確工作職責。①基本條件：分別在急診室、導(dǎo)管室選取具有至少5年以上專科工作經(jīng)歷的N2級及以上的護士，要求掌握各?？茘徫还ぷ髁鞒?、掌握急性胸痛患者救治流程，掌握心電圖機及除顫儀的使用［4］，能夠識別常見異常心電圖，日常業(yè)務(wù)水平高、責任心強。②規(guī)范化培訓(xùn)：集中培訓(xùn)與?？婆嘤?xùn)相結(jié)合［5］。培訓(xùn)內(nèi)容包括胸痛中心時間節(jié)點定義及時間節(jié)點管理要求、數(shù)據(jù)采集及“扁鵲飛救胸痛中心平臺”信息填報，胸痛相關(guān)專業(yè)知識、技能、就診流程、常見心律失常的心電圖識別，重點搶救技能如心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰、氣管插管的配合，以及相關(guān)疾病搶救流程中與醫(yī)生之間的配合等等。③考核：以STEMI典型案例分析、情景模擬演練形式進行，考核通過后持證上崗。④制定崗位職責：在急診室、導(dǎo)管室分別每班安排1名專職胸痛護士，12小時值班制（8：00—17：00，17：00—7：00），急診專職胸痛護士主要負責日常工作中自行來院的急性胸痛病人的處置，職責包括采集病史、評估，進行危險分層，對中高危胸痛立即啟動綠色通道救治流程，協(xié)助醫(yī)生診斷、救治及轉(zhuǎn)運工作，在救治過程中安排1名輔助護士輔助專職胸痛護士開展急救護理工作。導(dǎo)管室專職胸痛護士要求接到急診PCI手術(shù)通知后，30 min內(nèi)做好手術(shù)應(yīng)答準備［6］，患者到達導(dǎo)管室后，應(yīng)與急診室專職胸痛護士做好交接，落實手術(shù)護理配合及質(zhì)量標準，術(shù)后加強觀察。

1.2.3.2 優(yōu)化STEMI患者急救護理流程：①分診流程優(yōu)化：在急診大廳設(shè)置“胸痛優(yōu)先”醒目標牌，對胸痛患者執(zhí)行優(yōu)先分診。急診專職胸痛護士進行危險分層，對于低中?；颊邷y量生命體征平穩(wěn)后根據(jù)病情引至相關(guān)診室就診，并提醒診室醫(yī)生必要時優(yōu)先診治。對高?；颊邿o需測量生命體征，立即啟動綠色通道胸痛救治流程，為患者辦理就診卡及相關(guān)手續(xù)，戴“胸痛患者”電子腕帶，用平車送至搶救室指定胸痛床位。②急診急救流程優(yōu)化：患者進入搶救室后，專職胸痛護士立即與醫(yī)生溝通交代病情，醫(yī)生無需二次詢問病史，直接進入電子信息系統(tǒng)綠色通道界面，開具相關(guān)檢查組套，打印綠色通道檢查導(dǎo)診單。當醫(yī)生開具醫(yī)囑后可以再次與患者溝通、結(jié)合查體后進行醫(yī)囑的補充。取消原流程中通知心電圖室人員做心電圖的流程，直接由搶救室醫(yī)護人員完成心電圖檢查，護士負責患者準備及心電導(dǎo)聯(lián)放置，醫(yī)生負責心電圖的讀取。專職胸痛護士和輔助護士在急救過程中明確職責，專職胸痛護士為胸痛患者護理工作的第一責任人，負責整個急救護理的統(tǒng)籌安排，包括協(xié)助診斷、治療配合、急救護理及患者的轉(zhuǎn)運，輔助護士聽從專職胸痛護士的指揮，要求能配合完成急救護理工作。在救治過程中，要求護士能夠增強溝通交流意識，關(guān)注患者的心理需求，進行針對性的心理疏導(dǎo)。同時要做好疼痛干預(yù)，對疼痛評分≥7分患者要求立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療并觀察效果。對于搶救輔助儀器設(shè)備如除顫儀、搶救車、心電圖機、心梗三項機、治療車等管理要求定位放置，并由每班次的急診專職胸痛護士負責檢查維護，確保物品處于備用狀態(tài)。③轉(zhuǎn)運流程優(yōu)化：啟動導(dǎo)管室后，專職胸痛護士就要做好患者轉(zhuǎn)運準備工作，包括人員、物品、儀器、設(shè)施四個方面。針對繁忙時段綠色通道輔助人員不足這一現(xiàn)象，專職胸痛護士應(yīng)做好應(yīng)急響應(yīng)準備，提前通知相關(guān)部門，緊急調(diào)派人員輔助轉(zhuǎn)運。動態(tài)評估患者各項指針，對于極度焦慮恐懼患者，做好心理護理，必要時向其介紹我院醫(yī)生高超的技術(shù)及手術(shù)成功的案例，使患者能積極配合治療。到達導(dǎo)管室后，急診護士與導(dǎo)管室護士做好患者詳細交接，包括交接單內(nèi)容、患者胸痛程度、持續(xù)時間、急救一包藥服用情況、心功能、搶救室治療情況、是否有發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)、基礎(chǔ)病史等。④急診PCI手術(shù)護理流程優(yōu)化：針對術(shù)前準備欠充分問題，要求關(guān)于PCI手術(shù)所需耗材物品要定位放置，每天專人負責檢查補充，手術(shù)所需儀器設(shè)備包括心電監(jiān)護、除顫儀、吸氧吸痰、臨時起搏器等均要求處于完好備用狀態(tài)；其次要求與患者能有效溝通，向患者講解術(shù)中配合要點，緩解患者緊張情緒，切勿在患者面前私下討論病情，增加患者心理負擔。術(shù)中要求導(dǎo)管室專職胸痛護士能夠?qū)πg(shù)中病情變化、并發(fā)癥具有預(yù)見性和判斷力，能夠及時觀察術(shù)中的病情變化、正確識別手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如造影劑過敏、心律失常、心臟破裂、肺栓塞、腦栓塞等意外情況，配合搶救。術(shù)后加強觀察，與病房護士詳細交接術(shù)中病情變化、球囊支架使用情況、用藥情況以及皮膚、留置管道等，便于患者術(shù)后護理。

1.2.3.3 質(zhì)量控制：繪制流程圖，并且將優(yōu)化后的流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行標識并制度化，保證每個關(guān)鍵救治環(huán)節(jié)均在流程圖中體現(xiàn)，從而為執(zhí)行者提供明確指示、詳細步驟和時間要求［5］。持續(xù)改進是胸痛中心認證的核心價值［7］，因此要求專職胸痛護士及時反饋流程運行中存在的問題，研究小組每季度進行追蹤、考核，以促進流程持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

對兩組患者相關(guān)救護節(jié)點時間包括入門-搶救室接診時間、入門-首份心電圖診斷時間、接診-肌鈣蛋白抽血時間、肌鈣蛋白抽血-肌鈣蛋白報告時間、入門-離開急診時間、導(dǎo)管室激活-到達導(dǎo)管室時間、到達導(dǎo)管室-PCI造影開始時間、D2B時間進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計量資料不符合正態(tài)分布、采用應(yīng)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距［M（Qr）］）描述，并使用 Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2或H檢驗。 檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)救護節(jié)點時間比較

研究組患者入門-搶救室接診時間、入門-首份心電圖診斷時間、接診-肌鈣蛋白抽血時間、肌鈣蛋白抽血-肌鈣蛋白報告時間、入門-離開急診時間、導(dǎo)管室激活-到達導(dǎo)管室時間、到達導(dǎo)管室-PCI造影開始時間、D2B時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組相關(guān)救護節(jié)點時間比較min

3 討論

胸痛中心的院內(nèi)救治環(huán)節(jié)對于STEMI患者的救治效率極為重要，尤其是對于自行來院的STEMI患者，急救效率直接影響患者的救治成功率［8］，因此為了贏得最佳救治時機，盡可能減少患者在轉(zhuǎn)運、診斷、治療各環(huán)節(jié)的延誤。研究表明，護理團隊在“胸痛中心”建設(shè)中發(fā)揮重要作用［5，9］。本院通過在急診室、導(dǎo)管室設(shè)立專職胸痛護士崗，經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后能夠掌握胸痛相關(guān)疾病知識，具備甄別高危胸痛能力，熟悉心電圖檢查操作步驟，能迅速判別常見異常心電圖波形，同時具備較強的溝通能力，包括與患者及家屬的有效溝通，識別患者及家屬的心理需求，使其積極配合治療，與醫(yī)生的有效溝通減少了重復(fù)詢問病史的時間延誤，增加了急救配合度。專職胸痛護士的全程參與，保證急性胸痛患者在預(yù)檢分診、急救、安全轉(zhuǎn)運、急診手術(shù)等方面有專人負責并執(zhí)行，促進綠色通道的暢通，全程優(yōu)化的護理流程強化了急診醫(yī)護人員救治節(jié)點時間管理觀念，增強護理人員在護理流程中以及各個銜接點的有效配合，大幅度提高救治效率，有效地降低了再灌注時間。

以“患者為中心”的理念是醫(yī)院管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的核心價值，因此醫(yī)院始終秉承從患者的需求出發(fā)，將與患者的溝通滲透到各個環(huán)節(jié)，真正落實人文關(guān)懷，深化護理內(nèi)涵。流程優(yōu)化后考慮到高危胸痛患者送至搶救室后會立即測量生命體征，所以一旦分診護士判斷患者為高危胸痛患者，則立即啟動綠色通道救治流程，全程秉承“先救治，后收費”的原則，將患者立即送至搶救室就診，取消測量生命體征測量這一重復(fù)環(huán)節(jié)，同時患者家屬在分診臺就可完成信息錄入等程序，縮減了家屬去收費處掛號路程奔波的距離。在救治流程中也避免了患者在搶救室內(nèi)等待心電圖醫(yī)生做心電圖檢查的時間延誤。因此院內(nèi)救治的無縫鏈接、“綠色通道”的暢行充分展現(xiàn)醫(yī)護工作協(xié)同工作優(yōu)越性的同時［10］，也縮短了患者就診等候時間，改善了患者的就醫(yī)體驗［11］。孫香君等［12］研究，也表明通過優(yōu)化胸痛患者護理路徑，盡可能減少患者等待時間。

提高胸痛中心的院內(nèi)救治效率對于改善自行來院的STEMI患者的預(yù)后具有重要意義［13］。本院通過設(shè)置專職胸痛護士崗，優(yōu)化STEMI患者的院內(nèi)急救護理流程，同時加強醫(yī)護之間、護護之間、護患之間的有效配合，做到檢查、治療、護理同步進行，避免了診治、轉(zhuǎn)運、交接等環(huán)節(jié)中的時間延遲和浪費，從而提高了院內(nèi)急救效率和患者滿意度。但本研究存在局限性，未關(guān)注到對STEMI患者救治效果的影響。后期將在胸痛中心時間節(jié)點質(zhì)控基礎(chǔ)上，結(jié)合信息化及MDT團隊建設(shè)，進一步優(yōu)化、改進流程，提示STEMI患者院內(nèi)救治效率和急救護理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。