周革霞，李 倩，李艷爽，趙 妍，張彩娟，姜 珊，邵京華

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京，100010）

目前全球腹膜透析（PD）患者超過27.2萬，約占透析總人數(shù)的11%，年增長率8%；中國PD患者年增長率約為15%～18%，據(jù)CNRDS數(shù)據(jù)顯示，至2018年底PD患者數(shù)量達9.5萬人，是全球PD患者數(shù)最多的國家［1-3］。PD具有居家透析、保護殘余腎功能、避免交叉感染等優(yōu)勢，但大多數(shù)透析患者不得不離開工作崗位、病休在家，導致社會角色退化。疾病的打擊、軀體癥狀、經(jīng)濟負擔以及社會角色退化可能導致透析患者心理失衡，由此造成焦慮、抑郁、睡眠質量差的等問題，生存質量顯著下降［4］。五行音樂與耳穴貼壓療法在改善晚期腫瘤、艾滋病、慢性心力衰竭、腦卒中等患者焦慮、抑郁及睡眠情況方面效果顯示［5-8］。本研究將五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓療法應用于PD患者中，在改善患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質量方面效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2017年7月—2020年7月我院腎病科收治的符合納入標準的PD患者80例作為研究對象。納入標準：①符合PD手術診斷標準者；②年齡≥18歲，具有正常的認知能力者；③雙耳耳廓完整，皮膚良好，無紅腫破潰；④患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①伴有失語或認知功能障礙者；②長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥品；③被診斷為重度抑郁癥或重度焦慮癥，需精神科系統(tǒng)治療者；④伴其他系統(tǒng)嚴重疾病者。

80例患者隨機分為對照組和干預組，各40例。對照組男22例，女18例，年齡（61.58±9.16）歲，文化程度：高中及以上30例，中專及以下10例。干預組男24例，女16例，年齡（60.82±8.43）歲，文化程度：高中及以上34例，中專及以下6例。2組患者性別、年齡、學歷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情，同意自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 建立治療小組

小組成員由1名副主任醫(yī)師、1名副主任護師及其他4名護師及以上職稱護士組成。所有成員均接受五行音樂療法與耳穴貼壓療法的系統(tǒng)培訓，并掌握相關治療與護理方法。小組成員共同制定干預措施與評價指標，組長負責研究質量的監(jiān)督與把控，成員負責干預方法的實施與資料收集。

1.2.2 干預方法

對照組采用常規(guī)情志護理方法。包括：①建立良好的護患關系，關心體貼患者，耐心講解居家PD治療的相關知識，以減輕患者的顧慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療；②心理疏導：與患者深度交流溝通，耐心傾聽患者內心的真實感受，對其進行心理疏導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵家屬給予患者更多的親情關懷；④術后逐步進行居家腹透相關知識指導與操作的培訓，出院前進行理論知識與操作考核，確?；颊呔蛹腋雇赴踩R的掌握，增強患者居家治療信心。

干預組在常規(guī)情志護理的基礎上，采用五行音樂療法聯(lián)合耳穴貼壓治療。

1.2.2.1 五行音樂療法：①由經(jīng)過培訓的治療小組成員，向患者介紹五行音樂療法的治療目的、方法及注意事項。②選曲：根據(jù)《黃帝內經(jīng)·素問·陰陽應象大論》中思傷脾，脾在音為宮；憂傷肺，肺在音為商；恐傷腎，腎在音為羽等中醫(yī)理論，從中華醫(yī)學會音像出版社出版的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調式）》中選擇宮調式樂曲：《月兒高》《春江花月夜》《月光奏鳴曲》；商調式樂曲：《陽春白雪》《廣陵散》《走西口》；羽調式樂曲：《梅花三弄》《梁祝》《二泉映月》等9首樂曲，通過辨證施樂，調理氣機，調暢情志［9-10］。③環(huán)境：保持病房安靜，光線與溫濕度適宜，取平臥位或半坐臥位并放松，注意保暖；協(xié)助患者手機上下載相應曲目，使用耳機聆聽樂曲，避免影響他人，音量大小控制40～60 dB，以感覺舒適為度；④指導患者在聆聽音樂過程中，感受音樂的節(jié)奏和旋律，展開遐想，也可和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動作［11］。⑤干預時間：于患者術后第1天開始，分別在早餐后和晚上入睡前進行干預，每次時間不少于30 min［12］。

1.2.2.2 耳穴貼壓療法：①向患者講解耳穴貼壓的目的、方法及注意事項。②取穴：根據(jù)患者焦慮、抑郁情況及辨證分析結果，參照《國家標準耳穴名稱及定位》［13］，選取腎（對耳輪下腳下方后部）、脾（BD線下方，耳甲腔的后上部）、交感（耳輪下腳的末端與耳輪內緣交界處）、神門（三角窩內，對耳輪上下腳分叉處稍上方）、內分泌（屏間切跡內，耳甲腔底部）、皮質下（對耳屏內側面）等耳穴。③操作方法：探針找出穴位敏感點，并用壓痕作為標記；75%酒精棉簽消毒耳廓；將耳豆貼在選定耳穴上，左手托持耳廓，右手用鑷子夾取耳豆貼，對準選定的耳穴貼壓緊；用食指與拇指的指腹分別在耳正面和背面進行對壓［14］。④按壓方法：根據(jù)患者情況選擇“對壓法”“點壓法”或“揉按法”，由輕到重按壓刺激穴位，以局部酸、麻、脹為度。⑤干預時間與頻次：于患者術后第1天開始，每日按壓3～4次，每次1～2 min，每周一、四更換耳豆貼，兩耳交替治療。⑥注意事項：按壓時力度適中，切勿用力揉搓，以免損傷皮膚，造成感染；耳穴貼脫落或浸濕后，及時告知護士更換。

1.3 觀察指標

分別于干預前、干預2周后，采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮狀態(tài)，采用抑郁自評量表（SDS）評估患者抑郁情緒，采用匹茲堡睡眠量表（PSQI）評估患者睡眠質量情況。

1.3.1 焦慮自評量表（SAS）

SAS量表共20個條目，采用4級計分法，1分為很少有，2分為有時有，3分為大部分時間有，4分為絕大多數(shù)時間有。各條目得分相加即得總粗分，標準分=總粗分×1.25后取整，分值越高焦慮傾向越明顯。其中50分以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮[15-16]。

1.3.2 抑郁自評量表（SDS）

SDS量表共20個條目，采用4級計分法，1分為沒有或很少時間，2分為少部分時間，3分為相當多時間，4分為絕大部分時間或全部時間。各條目的得分相加得總粗分，標準分＝總粗分×1.25后取整，分值越高抑郁傾向越明顯。其中53分以下為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[12,16]。

1.3.3 匹茲堡睡眠量表（PSQI）

PSQI量表共7項指標，每題的評分范圍為0～3分，分數(shù)為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差[17]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后焦慮、抑郁情況比較

干預2周后，2組焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分均較干預前下降，且干預組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 2組干預前后焦慮、抑郁情況比較（±s） 分

表1 2組干預前后焦慮、抑郁情況比較（±s） 分

n組別對照組觀察組SAS干預前59.73±5.81 60.15±6.11 0.315 0.754 t P t P 40 40 6.023 8.145<0.001<0.001 5.486 9.523<0.001<0.001 t P干預后52.69±4.57 49.31±5.79 2.898 0.005 SDS干預前60.17±7.71 58.95±5.16 0.832 0.408干預后51.92±5.54 48.41±4.73 3.047 0.003

2.2 兩組干預前后睡眠質量比較

干預后2組匹茲堡睡眠量表（PSQI）評分較干預前下降，且干預組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 2組干預前后睡眠質量比較（±s） 分

表2 2組干預前后睡眠質量比較（±s） 分

組別對照組觀察組n t P 40 40 3.445 6.897<0.001<0.001 t P干預前16.35±3.61 15.82±2.73 0.741 0.461干預后13.74±3.15 11.92±2.31 2.947 0.004

3 討論

慢性腎功能衰竭具有病程長、難治愈、易復發(fā)、治療費用高等特點，易使患者產(chǎn)生較為嚴重的心理負擔，從而影響疾病的治療效果與患者的生活質量［18］。目前的腎臟替代療法主要包括腎移植、血液透析、腹膜透析等方式，其中腎移植患者預后生活質量較高，但移植費用昂貴、腎源有限、對患者身體條件要求較高、且移植后有排斥反應的風險。血液透析患者需要頻繁來往醫(yī)院，定時到固定醫(yī)院、固定床位進行透析治療，但是目前各醫(yī)院血液透析室床位有限，患者找到醫(yī)院和床位困難，且頻繁來往醫(yī)院需要一定的人力、物力和財力。PD具有操作簡單、方便居家治療，不影響上班、學習或者外出旅游等活動，且費用相對較低等優(yōu)勢，為廣大患者所接受。但居家治療期間需要患者和家屬進行治療操作，無醫(yī)護人員監(jiān)督，且每日進行治療頻次較高，因此患者在面臨治療方式的選擇時以及進行腹膜透析置管術后，仍面臨著巨大的心理壓力。

PD患者術后焦慮、抑郁主要原因包括：①患者擔心腹透影響今后的工作和生活；②擔心自己不能完成透析治療操作，居家透析沒有醫(yī)護人員在身邊指導與監(jiān)督，缺乏安全感；③擔心居家環(huán)境影響治療效果；（④恐懼長期攜帶腹透管，擔心不能很好的保護腹透管；⑤顧慮被人發(fā)現(xiàn)自己身上攜帶腹透管，顧慮別人議論自己的病情；⑥擔心給家人添麻煩；⑦腹透后需要放棄游泳、泡溫泉以及部分對腹透管有影響的劇烈運動等。對于腹透患者可能面臨的心理問題，應給予針對性處理措施：①對患者分次逐步進行腎臟病基礎知識、腹膜透析原理、腹透患者飲食、居家透析用物與環(huán)境準備、居家腹透患者注意事項、居家腹透問題應急處理方法、腹膜炎的識別與處理等相關知識的宣教，以及腹透操作及外出口換藥操作的培訓等；②拍攝腹膜透析宣教課程視頻、腹膜透析操作視頻以及外出口換藥視頻供患者反復觀看學習；③為患者建立個性化微信群，成員包括醫(yī)護人員、患者及家屬，并將宣教與操作視頻分享給患者，以供患者隨時學習，保證患者操作質量，增強患者治療信心；微信群還能方便患者居家腹透出現(xiàn)問題及時咨詢醫(yī)護人員；④在患者出院時進行理論與操作的考核，確?；颊哒莆站蛹腋鼓ね肝龌A知識與操作，以保障居家腹透的順利進行；⑤患者出院時進行理論知識與操作考核，確保患者居家腹透治療質量；⑥為患者制定詳細復診與隨訪計劃；并囑患者每日將腹透情況、血壓、體質量、出入量等詳細記錄在居家腹透日記本上；患者出院后1周內需每天將腹透日記內容、飲食與運動情況發(fā)送至個性化微信群，方便腹透管理醫(yī)護人員對患者治療情況的觀察與監(jiān)督，解決患者居家治療的后顧之憂。因此，干預2周后兩組患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質量均有所改善。

中醫(yī)情志療法中五行音樂療法歷史悠久，早在《黃帝內經(jīng)》中就曾提到“天有五音”及“五音療疾”理論［19］，《史記》記載：“故采用音樂樂者所以動蕩血脈，通流精神而和正心也”［20］。本研究根據(jù)宮調樂曲入脾，可轉化氣機，調和氣血；商調樂曲入肺，使氣機順暢，調理肺氣；羽調樂曲入腎，可補腎固精等原理，其特有的旋律、節(jié)奏及曲調，影響人體的氣機運化、調理臟腑，以達到促進身心健康的目的［21］。另外，有研究［19］顯示，耳穴壓豆通過刺激耳郭上相應的穴位，利用經(jīng)絡傳導方式，調整人體臟腑功能與內分泌系統(tǒng)功能，以達到疏通經(jīng)絡、調節(jié)氣血，平衡陰陽的目的。本研究根據(jù)脾耳穴健脾益氣、養(yǎng)陰血；腎耳穴益腎精以交通心腎；交感寧心安神；神門益心氣、養(yǎng)心神等理論［12］，結合患者情緒與睡眠，選取相應耳穴，進行耳穴壓豆治療，從而達到改善患者情緒與睡眠質量的目的。本研究將五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓療法用于改善腹透術后患者焦慮、抑郁情緒與睡眠質量，結果顯示，干預2周后，干預組SAS、SDS、PSQI評分改善優(yōu)于對照組，提示中醫(yī)情志療法中五行音樂療法與耳穴貼壓相結合，能更好的改善腹膜透術后患者焦慮、抑郁情緒與睡眠質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。