陳麗琴，王袁婧美，許 莎

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢，430030）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)慢性肺部疾病，具有較高的患病率和病死率［1］。既往研究［2-3］顯示，COPD急性加重（AECOPD）頻繁發(fā)生不僅對患者肺功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，還會增加社會經(jīng)濟負擔。因此，制定AECOPD患者出院干預(yù)策略，降低患者再入院率，對改善患者身體狀況，提高生活質(zhì)量，減輕社會經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。相關(guān)研究［4-5］通過制定各種不同的綜合護理方案，來降低AECOPD患者再入院率和改善患者生活質(zhì)量。目前，臨床干預(yù)措施類型多樣，包括家庭護理、個性化的自我管理計劃、護士主導(dǎo)的家庭訪視等，均取得了良好的效果，但對于AECOPD患者出院時應(yīng)實施哪些核心護理項目，來確保患者順利度過過渡期并降低復(fù)發(fā)風險，目前尚未達成共識。本研究通過德爾菲法構(gòu)建以最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識和患者視角為導(dǎo)向的綜合護理方案，來評估其對AECOPD患者出院后再入院率以及患者生活質(zhì)量和自我管理能力的影響，為相關(guān)醫(yī)護人員制定和改進AECOPD患者出院綜合護理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月―2019年7月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的106例AECOPD出院患者為研究對象。納入標準：①按照2007年版COPD診治指南確診，且連續(xù)2 d出現(xiàn)至少2個主要癥狀（呼吸困難加重、痰膿增加、痰量增加）或1個主要癥狀和1個輕微癥狀（流涕/充血、喘息、咽喉痛、咳嗽）的COPD患者；②年齡≥40歲；③患者溝通能力正常；④自愿參與本研究。排除標準：①年齡＜40歲；②伴有嚴重心腦血管疾病、支氣管哮喘等疾病；③溝通能力障礙。采用隨機數(shù)字表法，將研究對象分為干預(yù)組和對照組，各53例。研究期間，對照組中途退出2例，失聯(lián)2例，死亡1例，最終納入48例；干預(yù)組中途退出2例，失聯(lián)2例，死亡2例，最終納入47例。對照組男33例，女15例；平均年齡（67.80±7.90）歲；有配偶41例，無配偶7例；初中及以下學歷31例，高中及中專學歷10例，大專及以上學歷7例；有吸煙史30例，無吸煙史18例；居住城鎮(zhèn)患者32例，居住農(nóng)村患者16例。干預(yù)組男31例，女16例；平均年齡（68.50±8.70）歲；有配偶38例，無配偶9例；初中及以下學歷27例，高中及中專學歷12例，大專及以上學歷8例；有吸煙史32例，無吸煙史15例；居住城鎮(zhèn)患者30例，居住農(nóng)村患者17例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)出院護理指導(dǎo)

對照組予以常規(guī)出院護理指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病、藥物、營養(yǎng)、咳嗽、體力活動和日常功能教育，以及呼吸困難管理、自我管理、減少急性加重的技能、應(yīng)對心理痛苦和放松技術(shù)、呼吸和痰液清除技術(shù)等方面的培訓(xùn)。

1.2.2 基于德爾菲法構(gòu)建綜合護理方案

干預(yù)組采用基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案，具體如下。

1.2.2.1 成立研究工作組：研究工作組共有成員7名，分別為主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師2名。主要工作內(nèi)容包括：擬定專家函詢問卷、篩選確定函詢專家、向?qū)＜野l(fā)送咨詢問卷及回收反饋建議，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，修訂護理方案。

1.2.2.2 確定函詢專家：通常情況咨詢專家人數(shù)在15～50人為宜，工作組討論決定本研究計劃納入專家18名，其中臨床醫(yī)生4名，護士8名，COPD患者6名。入選條件：①任職于湖北省三甲醫(yī)院，碩士及以上學歷，從事臨床COPD治療10年以上工作經(jīng)驗，副主任醫(yī)師及以上職稱，愿意參加本研究的臨床醫(yī)生。②任職于三甲醫(yī)院呼吸科，本科以上學歷，臨床護理5年以上工作經(jīng)驗的護士。③COPD患者視作COPD治療的個人經(jīng)驗方面專家，年齡50～65歲，COPD病程5年以上，具有較好的溝通表達能力，愿意參加本研究。

1.2.2.3 擬定專家函詢問卷：在調(diào)研臨床文獻和實踐指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合COPD臨床治療護理經(jīng)驗，得到一個包含32項COPD護理措施的問卷清單。在進行專家函詢前，研究團隊按專家篩選條件，另行在本院選擇1名臨床醫(yī)生、2名副主任護師、2名COPD患者對咨詢問卷清單進行預(yù)審，并根據(jù)預(yù)審意見進行修改完善，擬定由27個項目構(gòu)成專家函詢問卷。

1.2.2.4 第一輪函詢：通過電子郵件或直接發(fā)送紙質(zhì)問卷的方式，向?qū)＜疫M行函詢并收集修改意見。專家依照Likert 7分制量表對27個COPD出院護理項目的重要性進行評級（1=極其不重要，7=極其重要）。如有新增項，可在表的新增欄中進行添加。當項目得到80%及以上的專家認可且得分在5～7分時，表示專家對該項目的重要性達成共識。

1.2.2.5 第二輪函詢：在第一輪函詢結(jié)果的基礎(chǔ)上，對得到50%～80%的專家認可，且得分在5分及以上的項目及新增項目進行重點函詢。專家采用與第一輪同樣的評定方法，對項目重要性進行評級。根據(jù)第二輪專家的意見，完善得到最終的出院綜合護理方案，干預(yù)項目共計9項，如表1所示。

表1 基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案內(nèi)容

1.3 觀察指標

1.3.1 出院后急性加重次數(shù)和再入院情況

記錄2組出院后1個月和6個月是急性加重次數(shù)和再入院情況。

1.3.2 圣喬治呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）

該問卷是Jones等[6]在1991年設(shè)計的，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用在COPD特異性健康相關(guān)的生活質(zhì)量調(diào)查。該問卷分為4個部分（呼吸癥狀、活動受限、疾病影響及總分），計算方法以0～100分表示，得分越高，說明疾病對患者生活質(zhì)量的影響程度越大。比較2組干預(yù)前后SGRQ評分。

1.3.3 6分鐘步行試驗（6MWT）

該量表主要是測定COPD患者在6分鐘內(nèi)步行的最大距離，是評估患者活動耐力，反映患者日常生活能力的重要方法之一，具有簡單易行，耐受性好等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于COPD患者的運動耐力、病情變化、治療效果以及死亡風險的評估。

1.3.4 自我管理量表

采用由張彩虹等[7]編制的COPD患者自我管理量表評估2組患者干預(yù)前后自我管理能力的變化。該量表包括5個維度（癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能），由51個條目組成。每個條目得分范圍為1～5分，總分范圍為51～255分。分數(shù)越高，代表患者自我管理水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示，先采用D檢驗判斷樣本是否符合正態(tài)分布，采用Levene檢驗判斷樣本方差齊性。若樣本符合正態(tài)分布，則采用t檢驗進行差異分析；若樣本不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組急性加重次數(shù)及再入院率比較

干預(yù)組1個月內(nèi)發(fā)生急性加重次數(shù)28例次，再入院10例次，6個月內(nèi)急性加重次數(shù)35例次，再入院11例次。對照組1個月內(nèi)發(fā)生急性加重次數(shù)35例次，再入院次數(shù)11例次，6個月內(nèi)急性加重次數(shù)67例次，再入院22例次。2組1個月內(nèi)的急性加重次數(shù)及再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)組6個月內(nèi)急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組干預(yù)前后SGRQ評分比較

干預(yù)前2組SGRQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組SGRQ評分下降明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后SGRQ評分比較（±s） 分

表2 2組干預(yù)前后SGRQ評分比較（±s） 分

項目SGRQ總分組別對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）t P干預(yù)前63.15±4.54 62.02±3.78 0.45>0.05 60.71±3.57 59.84±4.17-1.25>0.05 63.28±5.22 65.34±7.01-0.19 0.85 63.32±5.49 61.93±6.64干預(yù)后62.13±3.27 48.08±4.33-6.34<0.05 59.73±3.81 49.23±3.62-5.32<0.05 64.32±5.76 45.78±6.19-4.68<0.05 64.22±7.35 44.48±5.92 0.23 5.32>0.05<0.05 t P呼吸癥狀 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）0.22 6.98>0.05<0.05 t P活動受限 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）1.06 4.78>0.05<0.05 t P疾病影響 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）0.43 6.34>0.05<0.05 0.72>0.05-5.94<0.05 t P

2.3 2組干預(yù)前后6MWT

干預(yù)前2組6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組6MWT均有提高，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后6MWT（± s） m

表3 2組干預(yù)前后6MWT（± s） m

t P組別對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）干預(yù)后289.47±33.01 333.18±34.85 0.81 7.54>0.05<0.05 t P干預(yù)前235.95±22.38 243.89±25.17-0.71>0.05<0.05

2.4 2組干預(yù)前后自我管理能力得分比較

干預(yù)前2組自我管理量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組自我管理量表評分均升高，且干預(yù)組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預(yù)前后自我管理能力得分比較（±s） 分

項目總得分組別對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）t P干預(yù)前103.25±14.27 105.28±13.73 0.65>0.05 15.07±3.57 16.74±4.17 0.59>0.05 33.84±5.22 35.65±6.01 0.79>0.05 25.72±5.49 24.63±4.64 0.71>0.05 13.59±2.81 14.07±3.21 0.87>0.05 23.61±6.54 24.89±7.67 0.51>0.05干預(yù)后142.03±13.99 178.45±18.23 6.32<0.05 19.05±2.87 29.63±4.52 4.13<0.05 44.92±6.07 45.78±5.26 1.68>0.05 34.32±5.56 44.38±7.46 5.94<0.05 15.02±3.17 23.61±4.58 4.08<0.05 25.51±3.91 33.52±4.91 6.27<0.05 4.63 5.32<0.05<0.05 t P癥狀管理 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）2.12 6.98>0.05<0.05 t P日常生活管理對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）5.06 6.78<0.05<0.05 t P情緒管理 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）4.43 6.34<0.05<0.05 t P信息管理 對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）2.01 6.54<0.05<0.05 t P自我效能管理對照組（n=48）干預(yù)組（n=47）0.81 7.11>0.05<0.05 t P

3 討論

3.1 基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案分析

本研究中基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案能充分發(fā)揮不同類別專家的的作用，集思廣益，取長補短［8］。同時，評審專家組中納入了6名COPD患者作為個人治療經(jīng)驗專家，有利于開發(fā)以患者為中心的綜合護理干預(yù)方案，患者的治療依從性更高、結(jié)局更好。在第一輪的函詢過程中，27個項目中得到80%及以上臨床醫(yī)護人員認可，且重要性評級得分在5～7分的項數(shù)共14項，而依照同樣標準，COPD患者專家認可的項數(shù)共計12項。兩者交叉項數(shù)共計5項，分別為①評估患者吸入器技術(shù)，并給予指導(dǎo)教育；②提供個性化自我管理計劃；③根據(jù)需要對患者進行肺康復(fù)指導(dǎo)教育；④評估患者家庭護理需求，并對照護者提供針對性專業(yè)指導(dǎo)；⑤對未來可能的急性加重提供專項護理急救計劃。在第一輪函詢后，得到50%～80%函詢專家的認可且重要性得分在5分以上的項數(shù)，加上專家新增項目共計10項。經(jīng)過專家的二次函詢后，又選出4項得到專家共識的項目，其中三項（評估患者吸煙狀況，并提供戒煙計劃咨詢與指導(dǎo)；篩查患者的虛弱與共病情況；評估患者對出院指導(dǎo)與藥物使用的理解，并進行針對性教育指導(dǎo)）來源于27項初審清單，1項（提供實時呼叫求助熱線）來源于患者專家新增項目。經(jīng)過兩輪專家函詢后得到9項綜合護理清單。

在相關(guān)研究［9-10］中，綜合護理干預(yù)應(yīng)包含哪些護理要素，哪些要素的組合能最大限度地提高出院護理干預(yù)的有效性，并沒有統(tǒng)一定論。有研究［11］認為，添加過多要素會導(dǎo)致項目實施難度大，進而影響綜合護理的可靠性。在綜合分析相關(guān)出院護理研究時，我們發(fā)現(xiàn)一些干預(yù)措施得到多數(shù)研究的納入與認可，如評估及指導(dǎo)患者吸入器技術(shù)、編制自我管理教育方案、制定個性化護理計劃、肺康復(fù)評估和轉(zhuǎn)診等，這些措施均納入了本研究綜合護理清單。

此外，開發(fā)AECOPD出院綜合護理方案的難點在于，在得到臨床醫(yī)護專家的共識及患者對其重要性認可的前提下，如何在有效護理要素的數(shù)量與干預(yù)實施的質(zhì)量間取得平衡，而不是盡可能多的納入有效干預(yù)措施。相關(guān)研究［12］中，AECO?PD患者出院綜合護理方案中干預(yù)項目數(shù)也多為2～12項。

3.2 基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案對患者急性加重及再入院率的影響

在本研究中，2組患者出院后一個月內(nèi)總再入院率為22.1%，與其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致。Shah等［13］在進行一項涉及947 084例AECOPD患者的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)回顧性研究時發(fā)現(xiàn)，患者30天再入院率為20.2%。Chan等［14］在分析中國香港所有公立醫(yī)院COPD患者入院情況時發(fā)現(xiàn)，65 479例住院COPD患者的30天早期再入院率為24.2%。本研究中，2組患者在出院后1個月內(nèi)急性加重次數(shù)及再入院率無顯著性差異（P＞0.05），顯示綜合護理方案不能顯著降低患者短期再入院率，該結(jié)果與Jennings等人［5］的研究結(jié)果一致，該研究通過提供戒煙咨詢、抑郁或焦慮篩查、標準吸入器技術(shù)教育等綜合干預(yù)措施來影響AE?COPD患者再入院率，發(fā)現(xiàn)該綜合干預(yù)措施不足以降低患者30天再入院率。導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能是：本研究統(tǒng)計的再入院率為患者的全因入院率，而非COPD特異性再次入院?；颊咴缙?0%左右的再入院通常發(fā)生在出院后的半個月以內(nèi)，且COPD特異性再入院占全因入院的比例約為三分之一［15］，非COPD特異性的再入院占據(jù)COPD急性加重患者短期再入院的絕大部分比例。本研究構(gòu)建的綜合護理方案主要是針對COPD的特異性干預(yù)措施，在短期內(nèi)效應(yīng)可能較難顯現(xiàn)。

減少AECOPD患者再入院的主要目標是篩選引起患者再入院的風險因素，并在出院前進行針對性提前干預(yù)，降低患者的再入院率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組6個月內(nèi)的再入院率及急性加重次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），究其原因一方面可能是因為本研究構(gòu)建的綜合護理方案所涉及的9項干預(yù)內(nèi)容，均為AECOPD患者再入院的重要風險因素，且得到大量相關(guān)研究結(jié)果的證實。有研究［16］證實吸煙是AECOPD急性加重最常見的風險因素，本研究中高達62%的患者有吸煙史；AECOPD患者掌握正確的吸入器技術(shù)對于COPD的控制至關(guān)重要［17］，可改變急性加重率；此外，很多其他已發(fā)表研究［18-19］顯示，并發(fā)癥、護理質(zhì)量偏低、護患溝通不充分、缺乏藥物治療教育與出院指導(dǎo)等，也是AECOPD患者再入院的密切相關(guān)因素；另一方面，本研究所構(gòu)建的是以患者為中心的綜合護理方案，評審專家中邀請了治療經(jīng)驗豐富的AECOPD患者，因而制定出的護理方案，患者的治療依從性可能更高，結(jié)局可能會更好。Williams等［20］的研究報告也顯示，減少AECOPD患者再入院的最佳干預(yù)策略為多因素的協(xié)調(diào)護理，構(gòu)建以患者為中心的干預(yù)方案在減少AECO?PD患者再入院方面，比構(gòu)建單個醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的以疾病為中心的干預(yù)方案效果更好。

3.3 基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案對患者生活質(zhì)量與自我管理能力的影響

本研究中干預(yù)組患者干預(yù)后的SGRQ總分、SGRQ三個子項得分（呼吸癥狀、活動受限、疾病影響）及6MWT均顯著優(yōu)于對照組患者，表明綜合護理方案能顯著改善患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究［21］結(jié)果一致。Ko 等［4］在進行早期肺康復(fù)干預(yù)計劃改善AECOPD患者生活質(zhì)量的研究時發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者出院6個月后的生活質(zhì)量顯著改善。本研究構(gòu)建的綜合護理方案與相關(guān)研究的干預(yù)計劃存在共性內(nèi)容，如肺康復(fù)、自我管理干預(yù)等，可能是出現(xiàn)一致干預(yù)結(jié)果的重要原因。

對AECOPD患者進行綜合護理干預(yù)措施有效性的評估指標，目前更多的關(guān)注點聚焦在患者30天內(nèi)的再入院率及死亡率上［22］，而對以患者為中心的相關(guān)指標，如患者的自我管理能力、負性情緒管理、治療依從性、癥狀改善、自我效能等關(guān)注不足。本研究結(jié)果顯示，基于德爾菲法構(gòu)建的綜合護理方案能顯著改善患者的自我管理能力，提高患者自我效能感及情緒管理能力，可能是干預(yù)組患者生活質(zhì)量顯著改善的內(nèi)在誘因。War?rington等［23］在對AECOPD患者進行自我管理教育干預(yù)時發(fā)現(xiàn)，患者3個月后的自我管理能力、治療依從性等得到顯著改善。因此，構(gòu)建以AECO?PD患者為中心的綜合護理方案，完善相關(guān)干預(yù)評價指標體系，對指導(dǎo)臨床護理實踐，改善患者出院后結(jié)局可能會有更大益處。

本研究中基于德爾菲法構(gòu)建的以患者為中心的綜合護理方案，能顯著降低患者6個月內(nèi)再入院率，提高患者的自我管理能力及治療依從性，改善患者健康狀況和生活質(zhì)量，對醫(yī)護人員的臨床護理實踐具有一定的借鑒意義。然而，本研究也存在一定局限性，如本研究構(gòu)建綜合護理方案時選擇的函審專家多是來自湖北地區(qū)一線臨床專家，篩選的干預(yù)項目普遍性不足；本研究為單中心、小樣本的干預(yù)研究，研究結(jié)果可能存在偏倚。下一步研究應(yīng)更多的關(guān)注綜合護理措施中哪些要素能顯著改善患者結(jié)局，并改進方法，進而提高AECOPD患者出院綜合護理干預(yù)的有效性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。