★ 高慶建 馬炯 袁保 繆劍輝（江陰市中醫(yī)院 江蘇 江陰 214400）

混合痔是一種肛腸科的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高達50.1 %［1］。對于內(nèi)痔部分達到Ⅲ～Ⅳ期的混合痔，手術(shù)是目前臨床首選的治療方式。國內(nèi)常見的術(shù)式有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）和混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）。PPH術(shù)式以其疼痛輕微、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點在臨床推廣開來。但是，PPH治療混合痔的遠期復發(fā)率目前仍有爭議［2］，部分研究認為PPH在術(shù)后混合痔癥狀復發(fā)率方面表現(xiàn)較MMH更高，遠期療效不能令人滿意［3］。我科在臨床實踐中，嘗試用PPH聯(lián)合MMH治療重度脫垂性痔，取得了良好的臨床療效。我科將這種聯(lián)合手術(shù)方式稱為“改良PPH”，為驗證改良PPH的有效性和安全性，將36例重度脫垂性痔患者隨機分配為兩組，分別用經(jīng)典PPH和改良PPH治療，觀察兩組患者術(shù)后療效和并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考《痔臨床診治指南（2006 版）》中的對內(nèi)痔臨床表現(xiàn)的描述：偶爾排便帶血、滴血，便后會自行停止，并且無痔脫出，為Ⅰ度；經(jīng)常性排便帶血，同時有痔脫出，但便后自行還納，為Ⅱ度；排便時會出血，同時久站、排便、負重、勞累、咳嗽時會有痔脫出，并且需用手還納，為Ⅲ度；便時出血，且有痔脫出，還納后容易脫出，為Ⅳ度［4］。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合痔診斷標準的以Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔為主的混合痔患者，痔核數(shù)在3個以上；（2）年齡20～75歲,男女不限；（3）了解并同意參加本項研究,簽訂同意書的患者。

排除標準：（1）以外痔為主的混合痔患者；（2）結(jié)核、克隆恩病等所致特異性肛腸疾病,直腸肛門器質(zhì)性疾病者；（3）肛門形態(tài)與功能及感覺異常者；（4）合并肛管及肛周急性感染、直腸炎者；（5）妊娠期、哺乳期婦女及女性月經(jīng)期；（6）曾實施過其他療法(如激光、硬化注射、傳統(tǒng)手術(shù)等)造成瘢痕粘連者；（7）合并心、消化、肝、腎、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等功能損害者；（8）伴有精神疾病或長期服用精神類藥物者。

1.3 臨床資料 選擇本院2015年10月—2018年5月的36例患者，隨機分配為觀察組和對照組各18例。觀察組中男性15例，女性3例；平均年齡（48.00±2.96）歲。對照組中男性13例，女性5例；平均年齡（51.39±2.67）歲。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.4 手術(shù)方法 對照組：患者采取腰麻、俯臥位，會陰部消毒，擴肛可容4指，置入擴肛器并固定，導入縫合器，在齒狀線上3 cm處3-0微喬線3點位按照順時針的方向作荷包縫合，將吻合器抵釘座插入，將部分黏膜下層組織及直腸黏膜套入吻合器套管內(nèi)，旋緊吻合器先在吻合器中心桿上收緊結(jié)扎荷包縫線，用帶線器將縫線從吻合器對稱的兩個側(cè)孔拉出。將組織鉗向外牽拉打開保險開關(guān)，擊發(fā)吻合器，20 s后旋松退出吻合器，縫合。加壓包扎

觀察組：PPH術(shù)式部分與對照組相同。血管鉗鉗起殘余外痔皮贅，自基底部放射狀剪除痔核組織至齒線上方約0.5 cm處，單線結(jié)扎痔核根部，距結(jié)扎處約0.5 cm處離斷多余痔核。加壓包扎。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組術(shù)后第1周和第24周的肛門出血、肛緣皮贅、墜脹感、痔核脫垂情況，依照治療效果分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無效，統(tǒng)計各類別病例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。等級資料用秩和檢驗、計數(shù)資料用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1、2。表1顯示術(shù)后1周隨訪，兩組患者在肛緣皮贅、墜脹感、痔核脫垂方面無明顯差異；肛門出血情況存在差異，觀察組出血程度較對照組多。表2顯示術(shù)后24周隨訪，兩組患者在肛門出血、痔核脫垂方面無明顯差異；兩組患者的肛門墜脹感和肛緣皮贅情況存在明顯差異，對照組肛緣皮贅殘留明顯多于觀察組，對照組墜脹感發(fā)生率高于觀察組。

表1 術(shù)后1周隨訪情況（n=36） 例

表2 術(shù)后24周隨訪情況（n=36） 例

3 討論

經(jīng)典PPH術(shù)式針對重度脫垂性痔瘡的內(nèi)痔部分有良好的提吊效果，具有術(shù)后疼痛輕、出血少等優(yōu)勢，但對于外痔部分的治療效果不佳。其一是外痔提吊效果不明顯，肛緣皮贅殘留明顯，尤其是部分女性患者對肛門外觀有一定要求，她們對術(shù)后肛周仍殘留較多松弛的皮贅表示不滿意。其二是部分接受經(jīng)典PPH治療的患者，齒線以下的靜脈曲張團塊殘留，肛門墜脹感明顯，少數(shù)患者術(shù)后墜脹感嚴重，主動來院復診，指診可觸及肛門齒線附近皮膚黏膜腫脹嚴重，可能因為吻合釘刺激黏膜炎性增生，與齒線附近殘留靜脈團融合，導致墜脹感嚴重。

相較于經(jīng)典PPH術(shù)式，改良PPH術(shù)式增加了對于外痔部分切除的處置，在短期內(nèi)具有術(shù)后疼痛較重、出血較多等不足。但從遠期療效看，改良PPH可以明顯減少皮贅殘留和肛門墜脹的發(fā)生。改良PPH術(shù)對肛緣皮贅予以切除，切口愈合后肛緣平整，無皮贅殘留。將肛緣皮下的靜脈曲張團塊徹底清掃，消除了肛門墜脹的誘發(fā)因素。改良PPH術(shù)治療重度脫垂性痔瘡的遠期療效優(yōu)于經(jīng)典PPH術(shù)式。

經(jīng)典PPH術(shù)式以微創(chuàng)為特色，在推廣過程中，PPH術(shù)式和微創(chuàng)概念建立了強關(guān)聯(lián)。很多臨床醫(yī)生，甚至部分患者，形成了PPH完全等同微創(chuàng)的刻板印象。一旦確定行PPH術(shù)，醫(yī)生一味追求微創(chuàng)，一味追求肛周無切口。但是對于重度脫垂性痔瘡，需要PPH術(shù)式強有力的提吊肛墊、回縮肛管黏膜的作用，也需要對肛緣皮下靜脈曲張團塊進行切除，才能達到良好的遠期療效。針對重度脫垂性痔瘡，筆者建議臨床醫(yī)生采用改良PPH術(shù)式。