★ 顏芳 杜嘉誠(chéng) 王麗華（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.瑞昌市中醫(yī)院 江西 瑞昌00；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

自2019年12月以來(lái)，我國(guó)以湖北省武漢市為中心持續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎病例，一種新型冠狀病毒，SARS-CoV-2，被認(rèn)為是造成這種疾病的原因，世界衛(wèi)生組織（WHO）命名2019新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）為COVID-19［1-2］。為防治新冠肺炎，國(guó)家衛(wèi)健委連續(xù)發(fā)布7版肺炎診治方案，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度。從目前臨床病例來(lái)看，中醫(yī)辨證論治新冠肺炎獲得良效［3］。第五版肺炎診療方案中，將新冠肺炎的臨床分型分為輕型、普通型、重型、危重型，而在臨床確診病例中也以輕型、普通型居多，但是不少患者后期會(huì)突然從普通型轉(zhuǎn)為重型或危重型，其中又以高齡和（或）合并基礎(chǔ)疾病的人群居多。因此，老年新冠肺炎患者在此次疫情防控中應(yīng)給予高度重視。

一直以來(lái)，肺炎都是我國(guó)老年人死亡的重要原因。一方面是因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體逐步衰老，機(jī)能逐步退化，防御和免疫功能降低，各重要器官功能減弱或患多種慢性嚴(yán)重疾?。涣硪环矫婵赡芤?yàn)槔夏晷苑窝锥嗥鸩‰[匿，早期易漏診誤診［4］。老年性肺炎起病時(shí)癥狀不典型，肺外癥狀較多，病情多較危重，極易發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。此次新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的肺炎因其強(qiáng)傳染性與高致病性，使老年新冠肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，老年人與其他患者相比，在診治過(guò)程中存在共性與個(gè)性?，F(xiàn)在我們選取3例普通型老年新冠肺炎患者病例，展示其診治過(guò)程，分析普通型新冠肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)以及對(duì)于和（或）合并基礎(chǔ)疾病的老年患者的診治思路，望與同道借鑒交流。

1 病例資料

1.1 發(fā)熱咳嗽 鄒某，女，80歲，以“發(fā)熱、咳嗽3天”于2020年2月14日入院?；颊?月6日與新冠肺炎患者聚餐后于 2月11日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，伴有胸悶，最高體溫37.8℃，咳嗽呈陣發(fā)性，以干咳為主，伴咽干、咽癢，口干口苦，呼吸急促，反復(fù)發(fā)作，未予治療。2月14日核酸檢測(cè)陽(yáng)性，收入住院。既往史無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)WBC：2.32×109/L，RBC：3.88×109/L，L：0.5×109/L，HGB：120 g/L，PLT：273×109/L；血?dú)夥治鏊釅A度：7.47，氧分壓：61 mmHg，氧飽和度：92 %。肺部CT示：1.兩肺下葉斑片狀磨玻璃影及條片狀影，兩肺病毒性肺炎可能性大，部分纖維化；2.肺氣腫。入院后診斷為新冠肺炎（普通型）；給予吸氧、阿比多爾抗病毒、甲強(qiáng)龍（40 mg次/日）抗炎及口服蓮花清瘟膠囊治療。2月16日一診，刻下癥：咳嗽，無(wú)咳痰，活動(dòng)后微胸悶氣喘，咽干口干，晨起口苦，無(wú)頭痛，頭昏，無(wú)口黏，納一般，大便平，小便清，夜寐安，能夠適應(yīng)輕微運(yùn)動(dòng)。舌質(zhì)淡，苔白膩微黃。中醫(yī)辨證為濕邪阻遏氣機(jī)，郁而化熱；治以化濕清熱，處方：茯苓15 g，法半夏8 g，陳皮10 g，生甘草10 g，連翹5 g，薏苡仁15 g，白術(shù)10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，木蝴蝶10 g。5劑，日1劑，水煎服。二診，訴服藥后患者諸癥減輕，肺部CT示病灶吸收，胃納轉(zhuǎn)佳，口干苦，大便偏干難解，舌質(zhì)偏紅，苔根部膩微黃，酌加桃仁6 g、冬瓜仁10 g、瓜蔞皮10 g瀉熱通便，續(xù)服5劑，并停用甲強(qiáng)龍、連花清瘟膠囊。2月25日順利出院，出院時(shí)患者無(wú)特殊不適，考慮肺部CT未完全吸收，部分有纖維化表現(xiàn)，予以溫肺化纖湯防治肺纖維化。具體方藥：炙麻黃5 g，肉桂3 g，白芥子6 g，熟地15 g，生甘草8 g，鹿角霜10 g，炮姜3 g，桃仁6 g，赤芍10 g，紅花6 g，川芎6 g，地龍10 g，土鱉蟲10 g，薏苡仁15 g。

1.2 干咳 華某，男，72歲，因“干咳10天”于2020年2月17日入院?；颊?月7日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，夜間為甚，無(wú)其他明顯不適。2月17日核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，收入住院。既往有高血壓病史多年，規(guī)律予降壓藥物治療（具體藥物不祥），平素血壓控制尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：4.05×109/L，L：1.04×109/L，ALB：39.8 g/L，CRP：16.77 mg/L。2月20日輔助檢查肺部CT示：左側(cè)胸膜肥厚，左肺舌段斑片影，左肺上葉間斷鈣化灶及右肺中葉條索狀影。入院后診斷：新冠肺炎（普通型）；予以阿比多爾抗病毒及口服蓮花清瘟膠囊治療。2月21日一診，無(wú)咳嗽，無(wú)咽癢咽痛，微有頭暈，無(wú)乏力，無(wú)口苦，夜間口干，納可，二便平，夜寐欠安。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。中醫(yī)辨證濕熱阻遏，肝陽(yáng)上亢；取法清熱利濕，平肝降逆，處方：蘆根10 g，桃仁6 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁10 g，鉤藤15 g，刺蒺藜10 g，茯苓15 g，法半夏 10 g，陳皮 10 g，生甘草 8 g，白術(shù) 8 g，竹茹 8 g。7劑，日1劑，水煎服。2月27日二診，藥后頭暈減輕，諸癥平，舌質(zhì)紅，邊尖少苔，中間微黃膩苔，前方去鉤藤、刺蒺藜，加杏仁10 g、白蔻仁6 g、藿香10 g。3月5日三診，自訴無(wú)特殊不適，舌質(zhì)紅，邊尖少苔，中間微黃膩苔。2月29日肺部CT提示右肺病變吸收好轉(zhuǎn)。但是核酸持續(xù)陽(yáng)性，考慮濕熱阻滯，予三仁湯化濕清熱，處方：杏仁8 g，白蔻仁6 g，薏苡仁15 g，半夏8 g，木通6 g，厚樸10 g，滑石10 g包煎，淡竹葉10 g，桑葉10 g，連翹10 g，薄荷6 g，丹皮10 g，郁金10 g。7劑，煎服法同前。3月9日順利出院。

1.3 咳嗽咳痰 寧某，女，66歲，因“咳嗽咳痰4天，發(fā)熱2天”于2020年2月14日入院?；颊?月6日與新冠肺炎感染者接觸后于2月10日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，兩天后熱退，咳嗽呈陣發(fā)性，咳白黏痰，咽干、咽癢、呼吸氣急。2月14日核酸陽(yáng)性，肺部CT示：1.兩肺感染性病變，考慮病毒感染可能；2.右肺上葉支氣管擴(kuò)張并感染；3.右肺中葉及左肺舌段病變，考慮纖維灶。即收入住院。既往有胃下垂病史。2月15日實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：3.07×109/L，L：37.8 %，CRP：13.08 mg/L，血?dú)夥治鯬O2：97 mmHg，SaO2：99 %。入院后診斷：新冠肺炎（普通型），給予阿比多爾抗病毒及口服蓮花清瘟膠囊治療。2月16日一診：咳嗽，咳白黃黏痰，不易咳出，納少，大便正常，日1次，通暢，偶干結(jié)，小便微黃，夜寐欠安，易醒，舌質(zhì)偏紅，苔根部膩，前面少苔。中醫(yī)辨證濕熱痰濁，壅滯于肺證；治以清熱利濕化痰，處方：千金葦莖湯加味，方藥：蘆根15 g，桃仁6 g，薏苡仁 15 g，冬瓜仁 15 g，桑葉 10 g，杏仁 10 g，生甘草10 g，魚腥草15 g，茯神15 g，茯苓15 g。5劑，日1劑，水煎服。2月20日二診：服藥后諸癥減，肺部CT病灶較前吸收?？人?，少量黃痰，痰出則暢，偶口干，無(wú)口苦，無(wú)頭痛，納少，無(wú)腹脹，無(wú)反酸，大便通暢，日1次，小便黃，夜寐好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，舌質(zhì)偏紅，邊尖少苔，中間薄膩苔。效不更方，前方加桔梗10 g，7劑。2月27日患者無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咽癢、咽痛及其他特殊不適，舌質(zhì)偏紅，苔薄白?？紤]健脾益肺，兼清郁熱，擬方參苓白術(shù)散加減：太子參10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，炒扁豆10 g，淮山10 g，薏苡仁15 g，桃仁6 g，冬瓜仁15 g，蘆根15 g，桔梗10 g，生甘草8 g，郁金10 g。7劑，3月2日順利出院。各患者治療前后舌象、肺部CT見圖1。

圖1 治療前后舌象及肺部影像

2 討論

新冠肺炎究其病因主要以濕邪為主，故患者舌象（見圖1A）多為厚膩苔，臨床癥狀多與濕邪侵襲相關(guān)，故而案例患者首診所用方藥也多為芳香化濕、利水滲濕之品。王傳池團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析國(guó)內(nèi)和各地區(qū)對(duì)診治新冠肺炎所發(fā)布的共33個(gè)方案中出現(xiàn)的證名發(fā)現(xiàn)，肺炎早期以寒濕郁肺證、濕毒郁肺證多見，進(jìn)展期則多為熱毒郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證［5］。這也表明新冠肺炎初、中期病性以寒濕、濕熱為主，“濕”為主因，濕邪阻遏氣機(jī)，使肺失于宣發(fā)則咳嗽、胸悶氣喘，失于肅降則清肅、潔凈功能失司而生痰生飲。肺衛(wèi)為人體衛(wèi)外之屏障，肺衛(wèi)失守，濕邪直下，入脾而致中土不運(yùn)則腹脹納呆，水濕不化則便溏，清陽(yáng)不升則頭暈口干等。故新冠肺炎患者初、中期的治療皆以“祛濕”為首要，病位在肺脾，此為老年人與其他患者相比在病因病位上的共性，但臨床治療上老年人存在個(gè)體化差異。

2.1 以“體虛”為特點(diǎn)，當(dāng)祛邪與扶正并舉 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”“丈夫……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！薄叭松畾q，五藏始定，血?dú)庖淹ā松贇q，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”皆闡述了人體進(jìn)入老年期后，機(jī)能逐步衰退，臟腑功能逐漸下降，氣血生化日趨減少的生理過(guò)程［6］。這一生理特點(diǎn)，決定了老年病固有的病理特點(diǎn)，臟腑陰陽(yáng)失衡，起病隱匿，五臟虛衰受損而成積滯、痰飲、瘀血，故老年人在本身氣血陰陽(yáng)俱虛的情況下也多伴隨多種基礎(chǔ)疾病。所以在此次疫情的診治過(guò)程中，老年人治療不可偏激而一味攻伐，應(yīng)兼顧體虛，用藥不可峻猛，不妄用利濕逐水之峻劑，并注意培本固元，扶助正氣以祛邪外出。又因濕邪多兼夾他邪為患，夾寒化為寒濕，夾熱化為濕熱，此次疫情濕邪兼夾疫戾之毒，故患者后期多易化熱。老年人本身存在氣陰不足，故應(yīng)慎用溫燥化痰之藥，以輕清宣透為主，以免加重病情。因此我們方藥中多使用芳香健脾化濕、利水滲濕之品，并加用太子參、沙參、扁豆、白術(shù)等清補(bǔ)肺脾，肺氣充則御邪衛(wèi)外之力強(qiáng)，脾氣健則氣血生化之力效，從而縮短病程，促進(jìn)病愈。

2.2 肺、脾、腸同治，加強(qiáng)祛濕 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，老年人身體機(jī)能衰退，肺脾功能下降，致津液停聚成痰成飲，內(nèi)濕漸生復(fù)感外濕，濕邪本身黏滯纏綿，易阻礙氣機(jī)，影響肺脾的正常功能，如此惡性循環(huán)，相互影響，更加大了老年人祛濕的難度。因此我們除使用大量補(bǔ)肺健脾化濕藥以外，還酌加桃仁、冬瓜仁、瓜蔞皮、薏苡仁等瀉熱通便、利水滲濕之品，改善肺脾功能的同時(shí)調(diào)理大小腸的功能，升降氣機(jī)以除濕，分消走泄以祛濕，這一運(yùn)用也是基于對(duì)肺-脾-二腸之功能相互影響的理解。在陰陽(yáng)五行中，脾屬土，肺屬金，脾土與肺金母子相生，兩者不管在生理還是病理上，皆相互聯(lián)系，故在新冠肺炎早期治療中應(yīng)重視肺脾同治［7-8］。小腸受盛化物、分清泌濁，且小腸有“主液”之說(shuō)；大腸傳化糟粕，吸收多余水分，有“大腸主津”之名，二腸都參與人體的水液代謝。大腸的傳導(dǎo)功能正常與否又與脾胃的氣機(jī)升降及肺的肅降相關(guān)。調(diào)節(jié)肺-脾-二腸之功能，多管齊下，減輕老年人各臟腑的負(fù)擔(dān)，臟腑同治，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降、脾的運(yùn)化升清、大小便的排泄，使?jié)裥坝谐雎?，腑氣通，肺氣降，濕邪化，熱邪散。且老年人本身胃腸較為虛弱，疫戾之毒易蘊(yùn)積于腸腑，因此肺、脾、腸同治也有先安未受邪之地之意，但切不可用峻猛攻下之藥而傷正氣。

2.3 恢復(fù)期重視防治并發(fā)癥，改善預(yù)后 我們發(fā)現(xiàn)患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，肺部CT一直有部分纖維化表現(xiàn)，考慮老年人身體機(jī)能減退，陽(yáng)氣漸虛，此次疾病更損陽(yáng)氣，疾病前期影響了肺脾功能，肺氣不利，病及于血，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，也恐濕邪日久化飲、化痰、化瘀。有團(tuán)隊(duì)基于大量新冠肺炎患者胸部CT影像，依據(jù)病原學(xué)及影像學(xué)皆相似的MERS（middle east respiratory syndrome，中東呼吸綜合征）推測(cè)，肺部病灶吸收后或許會(huì)殘留纖維灶，但還需要進(jìn)一步的隨訪證實(shí)［9-10］。新冠肺炎死亡患者尸體解剖結(jié)果也顯示，新冠肺炎主要以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)為主，肺泡內(nèi)可見大量黏稠分泌物，還可見纖維條索［11］。老年人五臟虛衰，氣血虧虛，機(jī)體修復(fù)能力較弱，若是合并其他呼吸道疾病，則更影響其生活質(zhì)量，為改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，防止進(jìn)一步形成肺間質(zhì)纖維化，故選用溫肺化纖湯以溫陽(yáng)散寒、祛痰行瘀。此方溫可散寒，辛可散瘀，又以地龍、土鱉蟲搜剔通絡(luò)，川芎、紅花活血化瘀，因藥味多為辛甘溫?zé)嶂罚驶颊呷魺嵯竺黠@，用之需謹(jǐn)慎斟酌［12］。

3 結(jié)語(yǔ)

普通型新冠肺炎患者病因以濕邪為主，但多兼夾為病，病位主在肺脾，為濕邪阻遏氣機(jī)，閉肺困脾。對(duì)于老年人，則需要根據(jù)其生理病理特點(diǎn)個(gè)性化施治，針對(duì)老年人體虛的特點(diǎn)，用藥輕清宣透，在診療過(guò)程中，祛邪扶正并舉，肺、脾、腸同治，可取得更好的治療效果。在疾病恢復(fù)期，重視提高老年人出院后的生活質(zhì)量，出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)可選用溫肺化纖湯調(diào)理，防止病進(jìn)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。