翟 燁，張豐川，王羽儂，林瑋華，吳美超

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科，北京 100078 ；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科，北京 100029；4.泉州市中醫(yī)院皮膚科，福建 泉州 362000；5.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院皮膚科，河北 邢臺(tái) 054000）

痤瘡是皮膚科臨床常見的疾病，根據(jù)發(fā)病年齡可以分為青春期痤瘡與青春期后痤瘡。青春期后痤瘡也稱為成人痤瘡，根據(jù)患者在青春期是否發(fā)病可以分為持續(xù)性痤瘡（持久性痤瘡）與遲發(fā)性痤瘡。持續(xù)性痤瘡指患者青春期發(fā)病，持續(xù)不緩解或反復(fù)發(fā)作，直至≥25歲[1]。遲發(fā)性痤瘡是指患者≥25歲發(fā)病，且青春期未發(fā)病或僅輕微發(fā)病。遲發(fā)性痤瘡是痤瘡的一種特殊類型，是一種慢性的毛囊、皮脂腺炎癥性的皮膚病。臨床上以粉刺、丘疹、膿皰為主，重者可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫為特征[2]，發(fā)病率逐年升高[3]。本研究通過對(duì)遲發(fā)性痤瘡患者進(jìn)行面部皮損程度、皮損分布特點(diǎn)及中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型分布進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)遲發(fā)性痤瘡皮損面部皮損分布特點(diǎn)及規(guī)律，為遲發(fā)性痤瘡與尋常型痤瘡鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：遲發(fā)性痤瘡目前無(wú)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5-7]擬定為：1）皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性經(jīng)過；2）患者年齡≥25歲；3）青春期未發(fā)病或僅輕微發(fā)病。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[8]制定：診斷證型具有主癥，且包含至少2個(gè)次癥，可診斷該證候，分別為風(fēng)熱證、濕熱證、血瘀或痰凝證、沖任失調(diào)證。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥25歲；3）青春期未發(fā)病或僅輕微發(fā)??；4）同意參加病例收集者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有多囊卵巢綜合征患者；2）藥物、化學(xué)物質(zhì)引起的痤瘡；3）不同意參加病例收集者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 癥狀分級(jí)量化 采用Pillsbury分類法，將痤瘡分為I～I(xiàn)V度：I度（輕度）：散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。II度（中等度）：I度＋炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但局限于顏面。III度（重度）：II度＋深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部。IV度（重度～簇集性）：III度＋結(jié)節(jié)、囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身。

1.3.2 面部皮損分布 對(duì)所有納入患者采用3×6分區(qū)分候圖對(duì)皮損進(jìn)行定位，根據(jù)蔡藝芳等在中醫(yī)基礎(chǔ)理論“《素問·刺熱》分候法”和元代畫家王繹“三停五眼理論”，建立面部坐標(biāo)體系，面部坐標(biāo)提取的特征點(diǎn)圖，準(zhǔn)確劃分《素問·刺熱》分候圖?？v向ABIJCD、FMG兩線將面部分為上中下3部分，橫向以BF、CG為分界，分為6個(gè)區(qū)域，形成3×6分區(qū)的分候圖。記錄時(shí)分為肝、心、脾、肺、腎5組。

1.3.3 中醫(yī)體質(zhì)判定 采用王琦教授于2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)。其中包含了平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)9種體質(zhì)，平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。每一問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，通過分級(jí)評(píng)分及轉(zhuǎn)化公式的方式進(jìn)行得分，從而判斷是、傾向是或否屬于某個(gè)體質(zhì)。原始分=各個(gè)條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析遲發(fā)性痤瘡組與青春期痤瘡組證型差異、3×6分區(qū)分候圖分布差異、皮損分級(jí)差異、患者體質(zhì)差異，遲發(fā)性痤瘡組證型間皮損分布差異、皮損分級(jí)及相關(guān)性，各級(jí)皮損間差異、皮損分布差異及相關(guān)性，資料若服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，雙變量相關(guān)性分析，Logistic回歸等方法進(jìn)行研究分析。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

本研究共納入235例遲發(fā)性痤瘡患者，年齡均值（30.991 5±5.188 7）歲。平均身高（164.983 0±6.564 6）cm，平均體質(zhì)量（57.566 0±9.165 1）kg，平均病程（362.468 1±430.441 3）d。男34例，女201例，性別構(gòu)成具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），男女比例約為1:5.91。對(duì)患者的年齡分布進(jìn)行研究，將其年齡分層25～29歲，30～34歲，35～39歲，見表1。結(jié)論：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示遲發(fā)性痤瘡患者發(fā)病年齡以25～29歲為主，其次為30～34歲。

表1 年齡分組

2.2 皮損分級(jí)

根據(jù)皮損程度分級(jí)表將235例患者進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ度75例，Ⅱ度98例，Ⅲ度36例，Ⅳ度26例。結(jié)論：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），皮損程度分布不平均。相互間比較提示遲發(fā)性痤瘡皮損多見于Ⅰ、Ⅱ度，明顯多于Ⅲ、Ⅳ度皮損。對(duì)患者皮損程度與其病程長(zhǎng)短進(jìn)行雙變量相關(guān)分析見圖1。Kendall相關(guān)系數(shù)=-0.059，P=-0.251，Spearman相關(guān)系數(shù)=0.078，P=0.235，不能認(rèn)為其具直線關(guān)系。

圖1 皮損病程相關(guān)性

2.3 皮損分布

肝區(qū)出現(xiàn)皮損者188例；心區(qū)出現(xiàn)皮損者149例；脾區(qū)出現(xiàn)皮損者81例；肺區(qū)出現(xiàn)皮損者181例；腎區(qū)出現(xiàn)皮損者210例。結(jié)果：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），皮損面部分布不平均，見表2。相互間比較提示：皮損分布以腎、肝、肺區(qū)為主，相互無(wú)明顯差異，腎區(qū)分布多于心區(qū)，心區(qū)分布與肝、肺區(qū)分布無(wú)差異，均明顯多于脾區(qū)。

表2 皮損分布

2.4 體質(zhì)分布分析

對(duì)235例患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，平和質(zhì)34例，氣虛質(zhì)20例，陽(yáng)虛質(zhì)42例，陰虛質(zhì)21例，痰濕質(zhì)35例，濕熱質(zhì)46例，血瘀質(zhì)14例，氣郁質(zhì)19例，特稟質(zhì)4例。結(jié)果：P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者體質(zhì)分布不平均。相互間比較提示：235例遲發(fā)性痤瘡患者以濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)體質(zhì)為主，其相互間無(wú)差異。其次為氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)，其相互之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。特稟質(zhì)出現(xiàn)次數(shù)，明顯少于其他體質(zhì)。

2.5 證型分布分析

將235例患者分為風(fēng)熱證39例，濕熱證80例，血瘀痰凝證47例，沖任失調(diào)證69例。結(jié)果：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證型分布不平均。相互間比較提示：遲發(fā)性痤瘡以濕熱證、沖任失調(diào)證為主，血瘀痰凝證、風(fēng)熱證較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沖任失調(diào)證、血瘀痰凝證差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.1 濕熱證各因素相關(guān)性分析 對(duì)濕熱證患者數(shù)據(jù)采用Logistic回歸分析，濕熱證患者危險(xiǎn)因素。病程，皮損程度，肺區(qū)面部皮損評(píng)分的自變量P＜0.05，分別是0.022，0.026，0.033，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 濕熱證各因素相關(guān)性分析

2.5.2 沖任失調(diào)證各因素相關(guān)性 對(duì)沖任失調(diào)證患者數(shù)據(jù)采用Logistic回歸分析，皮損程度的自變量P＜0.05，為0.003 64，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 沖任失調(diào)證各因素相關(guān)性

3 討論

本研究共納入235例遲發(fā)性痤瘡患者，男女比例約為1:5.91，高于其他研究，考慮本研究研究地點(diǎn)為醫(yī)院門診部，男女比例受就診人群影響，同時(shí)樣本量較小。

本研究采用《素問》分候法，聯(lián)合元代畫家王繹“三停五眼理論”，并結(jié)合其二維坐標(biāo)矩陣圖、分候圖對(duì)面部坐標(biāo)提取的特征點(diǎn)圖進(jìn)行改進(jìn)，形成3×6分區(qū)的分候圖。本研究的235例患者中，肝區(qū)出現(xiàn)皮損者188例；心區(qū)出現(xiàn)皮損者149例；脾區(qū)出現(xiàn)皮損者81例；肺區(qū)出現(xiàn)皮損者181例；腎區(qū)出現(xiàn)皮損者210例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：皮損分布以腎、肝、肺區(qū)為主，對(duì)于遲發(fā)性痤瘡醫(yī)家大多認(rèn)為主要病機(jī)為肝氣不暢郁而化火、痰濕瘀血互結(jié)、腎陰不足沖任失調(diào)，符合本研究得出的結(jié)論。本結(jié)論與目前醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較為一致，病位主要在腎、肝、肺三臟，腎區(qū)分布多于尋常型痤瘡的相關(guān)研究[9-10]。

體質(zhì)研究是目前中醫(yī)證型研究中常采用的臨床方法[11]。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)以濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)體質(zhì)為主，其相互間無(wú)差異。其次為氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)，其相互之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。特稟質(zhì)出現(xiàn)次數(shù)，明顯少于其他體質(zhì)。陽(yáng)虛體質(zhì)以陽(yáng)氣不足，畏寒怕冷，手足不溫為主要表現(xiàn)，同時(shí)在問卷中包括了食涼后易腹瀉、腫脹、易生痰飲等。其中包括了脾、腎陽(yáng)虛的癥狀。結(jié)合近代醫(yī)家觀點(diǎn)[12]，考慮遲發(fā)性痤瘡的陽(yáng)虛質(zhì)患者主要以脾陽(yáng)不足為主，致使運(yùn)化失調(diào)，痰濕不運(yùn)，濕邪內(nèi)停，郁而化熱，上發(fā)于頭面肌膚，則生痤瘡。陰虛體質(zhì)以陰液虧少，口燥咽干，五心煩熱為主要表現(xiàn)，包括了虛勞，失精，不寐等。其中以腎陰虛癥狀為主。

對(duì)235例患者進(jìn)行分析，其中風(fēng)熱證39例；濕熱證80例；血瘀痰凝證47例；沖任失調(diào)證69例。對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)235例遲發(fā)性痤瘡患者以濕熱證、沖任失調(diào)證為主。此結(jié)果與體質(zhì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果較為一致，均以濕熱為主，符合痤瘡的分布特點(diǎn)及規(guī)律，也符合臨床表現(xiàn)[13]。沖任失調(diào)證是沖脈、任脈調(diào)蓄氣血功能失常，導(dǎo)致的陰陽(yáng)失衡或氣機(jī)不暢。對(duì)應(yīng)體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)屬于陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，與現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)基本一致[14]。

對(duì)本研究中的80例濕熱證的患者和69例沖任失調(diào)證患者分別進(jìn)行分析。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得出，沖任失調(diào)患者以Ⅰ、Ⅱ級(jí)皮損為主，明顯多于Ⅲ、Ⅳ級(jí)皮損，切其相互之間無(wú)明顯差異。并采用χ2檢驗(yàn)對(duì)濕熱證與沖任失調(diào)證患者皮損程度對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。濕熱證患者與全體數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Ⅱ級(jí)皮損均為主要臨床表現(xiàn)，Ⅰ級(jí)皮損有所減少。其皮損嚴(yán)重程度的分布與青春期痤瘡相關(guān)研究中報(bào)道相似，以Ⅱ級(jí)皮損均為主要臨床表現(xiàn)。沖任失調(diào)證患者皮損與濕熱證患者及青春期研究報(bào)道相比更傾向于Ⅰ級(jí)皮損，其臨床表現(xiàn)相比更輕，多為散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。

濕熱證與沖任失調(diào)證患者相比，皮損均在腎區(qū)出現(xiàn)頻次最多，符合遲發(fā)性痤瘡分布特點(diǎn)及腎陰不足為病機(jī)的特點(diǎn)。均以肝區(qū)分布為主，符合近代醫(yī)家觀點(diǎn)[15-16]，認(rèn)為肝失疏泄為病機(jī)，肝失疏泄、肝郁化火，肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾所致。濕熱證患者與沖任失調(diào)證患者相比心區(qū)分布較多，由于其濕邪郁而化熱，上發(fā)于頭面，而心為陽(yáng)臟屬火，與夏季陽(yáng)熱之氣相通，惡熱。熱勢(shì)重則發(fā)于心區(qū)。濕熱證與沖任失調(diào)證患者肺區(qū)頻次所占比例相似，亦為好發(fā)區(qū)域，脾區(qū)均為最少，符合本研究整體分布特點(diǎn)。

采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)短，皮損程度，肺區(qū)面部皮損評(píng)分與是否為濕熱證有相關(guān)性。皮損程度與濕熱證呈正相關(guān)，皮損程度越重，越容易為濕熱證，濕熱證患者皮損程度為其他患者的1.470倍。肺區(qū)評(píng)分與濕熱證呈負(fù)相關(guān)，評(píng)分越高越長(zhǎng)，越不容易為濕熱證，濕熱證患者肺區(qū)評(píng)分為其他患者的0.533倍。沖任失調(diào)證皮損嚴(yán)重程度與沖任失調(diào)證呈負(fù)相關(guān)，皮損程度越重，越不容易為沖任失調(diào)證，沖任失調(diào)證患者皮損程度為其他患者的0.389倍。從上述結(jié)果中得出遲發(fā)性痤瘡濕熱證與其他證型相比，具有病程短、皮損嚴(yán)重、肺區(qū)分布較少的特點(diǎn)。遲發(fā)性痤瘡沖任失調(diào)證與其他證型相比，具有皮損輕的特點(diǎn)。

綜上所述，遲發(fā)性痤瘡的皮損分布特點(diǎn)與臨床證型有一定的相關(guān)性，且本研究的證型、體質(zhì)特點(diǎn)與臨床患者的病情表現(xiàn)基本一致。在今后的臨床診療中，遲發(fā)性痤瘡患者的皮損分布可作為證型及預(yù)后參考。