蘇春花，馮寶寶，王榮喜，王秀云，劉梅，趙杰，張興國(guó)

(1.德州市人民醫(yī)院急診科，山東 德州 253000；2.山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院中毒與職業(yè)病科)

百草枯，又名克蕪蹤，為聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物，化學(xué)名1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，分子式C12H14N2·2Cl，是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，在土壤中無(wú)殘留。百草枯對(duì)人畜具有很強(qiáng)毒性，在發(fā)展中國(guó)家因誤服或自服引起急性中毒屢有發(fā)生，已成為農(nóng)藥中毒致死事件的常見(jiàn)病因[1-2]。百草枯中毒的主要靶器官是肺臟，同時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的肝腎損害，引起多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，進(jìn)一步發(fā)展至多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)導(dǎo)致死亡，目前尚無(wú)特效解毒劑[3]。百草枯中毒后除出現(xiàn)上述器官功能障礙外，還可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液等多漿膜腔積液[4-5]。本文旨在觀察干肺療法治療百草枯中毒所致多漿膜腔積液的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月至2018年12月德州市人民醫(yī)院急診科與山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院中毒與職業(yè)病科收治的百草枯中毒所致多漿膜腔積液患者58例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各29例，對(duì)照組男19例，女10例，年齡為18～66歲，平均(39.62±13.55)歲，中毒至就診時(shí)間為2～21h，平均(6.23±1.36)h，中毒至胸腔積液形成時(shí)間為5～7d，平均為6.3d，胸腔積液中等量患者17例，大量12例。治療組男17例，女12例，年齡16～65歲，平均為(38.21±12.43)歲，中毒至就診時(shí)間2.5～20h，平均(6.26±1.34)h，中毒至胸腔積液形成時(shí)間5～7d，平均為6.2d。胸腔積液中等量患者15例，大量14例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均符合百草枯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，入院時(shí)均有明確的百草枯服毒史，均出現(xiàn)嘔吐、無(wú)胸悶、氣急，無(wú)咽喉部疼痛及其他不適。入院后逐漸出現(xiàn)咽喉痛、口腔潰瘍、肝腎損傷、胸悶氣短、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，經(jīng)B超或胸部CT證實(shí)胸腔和/或心包中大量積液、肺部滲出等改變。

1.2 治療方法

兩組入院后參照《急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013)》[2]及《百草枯中毒診斷與治療泰山共識(shí)(2014)》[3]予以規(guī)范化救治。入院后均給予清水洗胃，之后給予20%甘露醇250mL+活性炭30g，20%的甘露醇250mL+蒙脫石散30g吸附導(dǎo)瀉，各分3次，交替口服連用3d，并盡早給予血液灌流HA230+HA330 qd，連用3～5d，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍1000mL沖擊，每3天減半，維持治療2～3周，并給予谷胱甘肽、維生素C、乙酰半胱氨酸、血必凈等對(duì)癥支持治療。兩組在出現(xiàn)多漿膜腔積液時(shí)均存在低蛋白血癥，治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予白蛋白10g qd～q8h，輸注白蛋白半小時(shí)后推注呋塞米5～20mg，qd～q8h(干肺療法)，7d為一個(gè)療程。對(duì)照組僅給予補(bǔ)充白蛋白10～20g qd，7d為一個(gè)療程。兩組患者均給予上述治療7d后復(fù)查B超或胸部CT評(píng)估胸腔積液情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入院時(shí)、治療前、治療后采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)指標(biāo)，行B超、胸部CT檢查評(píng)價(jià)胸腔積液情況。觀察兩組治療前后臨床癥狀改善、胸腔積液吸收情況，療效分為(1)顯效：臨床癥狀明顯改善，B超示胸腔積液消失或僅肋膈角少量積液；(2)有效：臨床癥狀改善，B超顯示胸腔積液較前減少>50%；(3)無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，胸腔積液減少<50%。B超檢查對(duì)胸腔積液評(píng)估時(shí)患者均采取端坐位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肝腎功能檢測(cè)指標(biāo)比較

兩組入院時(shí)無(wú)明顯異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；兩組治療前均較入院時(shí)惡化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；兩組治療后均出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 入院時(shí)患者肝腎功能比較

表2 治療前患者肝腎功能指標(biāo)

表3 治療后患者肝腎功能指標(biāo)

2.2 兩組患者療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

百草枯生物毒性較強(qiáng)，經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道等吸收后迅速分布全身，毒性累及心、肺、肝、腎、胃腸等全身多個(gè)臟器，其中肺是主要靶器官，Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞是受損的主要靶細(xì)胞，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)大鼠灌胃給予百草枯后，胃、腎、肺和肝的最高質(zhì)量濃度明顯高于心、大腦和小腦，肺內(nèi)百草枯濃度在1小時(shí)即達(dá)峰[6]，百草枯在肺部的大量積聚不但嚴(yán)重?fù)p傷肺泡上皮細(xì)胞正常生理結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)還能造成氣體交換功能障礙以及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏[7]。中毒早期肺部CT可無(wú)異常，隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)肺紋理增多、磨玻璃影、滲出性病灶以及胸腔積液等急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)等表現(xiàn)，中毒晚期肺內(nèi)間質(zhì)纖維化病灶開(kāi)始出現(xiàn)，且呈進(jìn)行性加重，是一種不可逆性改變，為百草枯中毒患者致死的主要原因，死亡率高達(dá)50%～80%[4,5,8-10]。

張秀文等[11]發(fā)現(xiàn)急性百草枯中毒患者發(fā)生低蛋白血癥的概率為100%，血清白蛋白降低主要與前7天蛋白非選擇性丟失等因素有關(guān)。目前百草枯中毒的最有效救治方式通過(guò)血液灌流清除體內(nèi)毒素，血液灌流是一種吸附型血液凈化技術(shù)，在吸附體內(nèi)毒素的同時(shí)，通常也會(huì)吸附血液或血漿中的蛋白[12]，從而導(dǎo)致急性百草枯中毒患者的蛋白丟失更為嚴(yán)重。而低蛋白血癥是引起多漿膜腔積液的常見(jiàn)原因。

人血白蛋白是血漿的一種正常組分，占健康人血漿蛋白總量的52%～56%，主要功能是通過(guò)調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)維持正常的血漿膠體滲透壓(占血漿總膠體滲透壓的70%～80%)。在血液循環(huán)中，1g白蛋白可保留18mL水，故每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于100mL血漿或200mL全血的功能，可起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。呋塞米是一種強(qiáng)效袢利尿劑，除作用于腎臟髓袢升支粗段促進(jìn)毒物排泄外，還能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，使回心血量減少，有助于減輕肺水腫，可用于治療ARDS，降低ARDS患者呼吸機(jī)撤機(jī)失敗率[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：呋塞米可以有效緩解大鼠的急性肺水腫[14]，改善ARDS模型犬的肺功能，降低機(jī)械通氣需要的PEEP值[15]。臨床研究則表明，呋塞米可有效治療新生兒的急性肺水腫[16]，預(yù)防圍術(shù)期子癇前期相關(guān)性急性肺水腫[17]。肺是急性百草枯中毒的主要靶器官，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺滲出性損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣，國(guó)外研究顯示呋塞米聯(lián)合白蛋白可以減少機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間[18-19]。呋塞米即可改善百草枯中毒患者的肺滲出，又可增加體內(nèi)水分的排出，聯(lián)合白蛋白可快速促進(jìn)多漿膜腔積液及組織間液吸收到血循環(huán)中，又可迅速將水分排出體外，從而盡快改善多漿膜腔積液的臨床癥狀和體征。

本文對(duì)重度百草枯中毒所致多漿膜腔積液患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用輸注白蛋白后靜推呋塞米的干肺療法，利用白蛋白提高膠體滲透壓將組織間液回吸收入血管，然后推注呋塞米快速排出體內(nèi)水分，一前一后增強(qiáng)利尿、消除積液，改善百草枯中毒所致包括肺水腫、滲出在內(nèi)的多漿膜腔積液。通過(guò)干肺療法，實(shí)驗(yàn)組總體有效率均明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)肝、腎功能有逐漸惡化趨勢(shì)，有少數(shù)病例出現(xiàn)重度肝損傷或腎功能衰竭，干肺療法并未對(duì)肝腎功能有明顯改善作用。本文采用的干肺療法能夠改善低蛋白血癥，但對(duì)多器官衰竭等的治療作用尚不明確，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明百草枯吸收速度和程度呈現(xiàn)極大的個(gè)體間差異[20]，因此百草枯中毒患者的臨床表現(xiàn)和治療效果也存在明顯個(gè)體差異，從而導(dǎo)致上述結(jié)果。

綜上所述，干肺療法對(duì)重度百草枯中毒所致多漿膜腔積液患者有潛在治療價(jià)值，但需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。