劉帥洲，張世鋒

(河南省三門峽市中心醫(yī)院心胸外科，河南 三門峽 472000)

肺癌常見(jiàn)的病理分型為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)，其中NSCLC占所有肺癌患者80%以上[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者心肺功能要求較高，應(yīng)用受限[2]。胸腔鏡肺葉切除與淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是充分采用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)及高科技器械設(shè)備進(jìn)行診療的技術(shù)，只需2～3個(gè)約3 cm大小的胸壁小切口即可開(kāi)展，手術(shù)創(chuàng)傷小，已成為治療NSCLC的重要手段，但也有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者在接受胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。本文主要分析胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療I期NSCLC的療效及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月至2018年7月本院心胸外科收治的I期NSCLC患者270例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為初治、原發(fā)性NSCLC，單側(cè)發(fā)生病變，通過(guò)病理學(xué)檢查確診；(2)均接受肺葉切除術(shù)，手術(shù)順利完成，且無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，術(shù)后病理分期Ⅰ期；(3)臨床資料與隨訪結(jié)果較完整。依據(jù)手術(shù)方式不同將其分為觀察組(n=210，接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù))和對(duì)照組(n=60，行常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù))。觀察組男120例，女90例；年齡35～72歲，平均(54.26±5.68)歲；病理分型：腺癌84例，鱗癌93例，其他33例。對(duì)照組男36例，女24例；年齡36～71歲，平均(55.21±5.54)歲；病理分型：腺癌24例，鱗癌27例，其他9例。兩組在性別、年齡、病理分型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

對(duì)照組予以常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，取側(cè)臥位，氣管插管及全麻，單肺葉通氣，在胸外側(cè)作切口(約30 cm)，逐漸分離各層組織，將第6肋入胸腔及病變肺葉切斷，充分清掃淋巴結(jié)后予以胸腔閉式引流，并逐層縫合。觀察組實(shí)施全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，取側(cè)臥位，氣管插管并全麻，單肺葉通氣，經(jīng)第7、8肋間切口至胸腔，胸腔鏡探測(cè)病變肺葉并常規(guī)切除，繼續(xù)清掃淋巴結(jié)并予以胸腔閉式引流，對(duì)切口逐層縫合。術(shù)后視具體情況予以放化療，化療方案采用卡鉑+紫杉醇或卡鉑+吉西他濱，放療時(shí)以射線照射病變部位或兩側(cè)鎖骨淋巴結(jié)。比較兩組術(shù)中與術(shù)后情況，記錄生存率。

1.2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后電話或門診隨訪方式開(kāi)展隨訪至2019年1月，隨訪期間記錄其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：病灶局限于一側(cè)原發(fā)病灶所在胸腔；轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于原發(fā)病灶對(duì)側(cè)的胸腔及遠(yuǎn)處器官。搜集患者的臨床資料，評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組的手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后兩年生存率較對(duì)照組高(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 影響I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析

210例接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者中共63例發(fā)生復(fù)發(fā)(30.00%)，復(fù)發(fā)部位有同側(cè)肺部、縱隔淋巴結(jié)、器官殘端、同側(cè)胸膜；72例發(fā)生轉(zhuǎn)移(34.29%)，轉(zhuǎn)移部位有骨、對(duì)側(cè)肺部、腦部、肝、腎、對(duì)側(cè)胸膜。單因素分析顯示，I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、腫瘤直徑、術(shù)后無(wú)放化療有關(guān)(P>0.05)；術(shù)后轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后無(wú)放化療有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

2.3 I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、腫瘤直徑≥2.5 cm是I期NSCLC患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后放化療情況是患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

手術(shù)是治療NSCLC的首選方法，其中胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已被納入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療(NCCN)指南[5]。近年來(lái)研究[6]顯示，多數(shù)NSCLC患者傾向于選擇肺段切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，但2015年NCCN指南[7]指出，大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺葉切除為首選，肺段切除或楔形切除僅在部分特定患者中才適用，以往報(bào)道較多的為肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期情況，近期療效普遍滿意，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議[8-9]。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，術(shù)后兩年生存率較對(duì)照組高，這與艾成等[10]的研究結(jié)果一致，表明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期NSCLC療效滿意，而常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)通過(guò)胸部外側(cè)切口切除病變肺葉，能完全切除病灶、對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，提高術(shù)后生存率，但對(duì)患者心肺功能影響大，術(shù)后身體狀態(tài)常較差，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)則利用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，可提供更好視野，利用微小醫(yī)用攝像頭即可將整個(gè)胸膜頂達(dá)膈肌，整個(gè)胸腔、肺門等周圍組織均顯露在外，在理想照明情況下可將手術(shù)視野高倍放大，更清晰暴露周圍血管組織，減少切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量，精細(xì)操作下清掃淋巴結(jié)，利于術(shù)后迅速恢復(fù)，及早出院[11]。此外，本文選擇的均為早期(Ⅰ期)患者，這較大滿足了胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證，且肺部CT在疾病早期篩查的應(yīng)用也提高了NSCLC患者診斷節(jié)點(diǎn)，提高了早期肺癌檢出率，使肺癌的總體病死率下降，更重要的是胸腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，使其微創(chuàng)化達(dá)到早期診治[12]。

胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的效果已得到認(rèn)可，大多數(shù)NSCLC患者能順利完成胸腔鏡肺葉切除術(shù)，但仍有較多患者于隨訪中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，影響遠(yuǎn)期生存。本文結(jié)果顯示，行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后隨訪24個(gè)月復(fù)發(fā)率為30.00%，轉(zhuǎn)移率為34.29%，較以往報(bào)道[13]略高，單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、腫瘤直徑≥2.5 cm是I期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3個(gè)、清掃淋巴結(jié)數(shù)目≤10個(gè)、術(shù)后無(wú)放化療為患者術(shù)后轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與羅猛等[8]的研究結(jié)果相近，表明縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、腫瘤直徑是Ⅰ期NSCLC患者胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、清掃數(shù)目及術(shù)后是否接受放化療是其術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及低分化、腫瘤直徑大的患者其NSCLC病灶惡性程度高，手術(shù)難度大，遠(yuǎn)期生存率小，復(fù)發(fā)率高。此外，本文與國(guó)內(nèi)學(xué)者[14]均發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)也能達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃效果，提示對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者首先考慮行胸腔鏡下肺葉切除，后接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺癌具有系統(tǒng)性特點(diǎn)，單純采用手術(shù)根治效果不足，對(duì)特定區(qū)域予以放化療可減少或延緩腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，術(shù)中根據(jù)胸腔鏡的提示將腫瘤與淋巴結(jié)予以徹底切除及清掃，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[15]。

綜上所述，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療Ⅰ期NSCLC的療效肯定，術(shù)后恢復(fù)較好，但仍受縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃不徹底及術(shù)后無(wú)放化療等因素影響而復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，對(duì)此類患者應(yīng)予以重視。