權(quán)艷紅

(鞏義市人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 451200)

肺炎是兒童的最大死亡原因，有研究表明，全世界5歲以下兒童每年的肺炎發(fā)病例數(shù)約為1.2億，其中130萬例導(dǎo)致死亡，且大多數(shù)死亡發(fā)生在較小年齡段[1]。多種類型病原體感染可導(dǎo)致肺炎，包括病毒、細(xì)菌及支原體。當(dāng)下呼吸道的正常防御機(jī)制受損并被病原體侵襲時，就會形成肺炎，隨著下呼吸道病原體清除能力的減弱，病原體的增殖會觸發(fā)免疫和炎癥過程，最終使肺泡中各類細(xì)胞碎片和液體積聚，導(dǎo)致肺阻力增加、肺泡塌陷和肺通氣再灌注不匹配，從而引起肺炎相關(guān)癥狀[2]。肺炎的一般體征為發(fā)燒、呼吸急促、鼻翼擴(kuò)張、咳嗽、呼吸困難和氧飽和度降低[3]。肺炎患兒通常接受抗生素治療，視疾病的嚴(yán)重程度而定，部分患兒需要住院治療和補(bǔ)充氧氣。阿莫西林克拉維酸鉀(ACP)是由阿莫西林和克拉維酸鉀經(jīng)過配比制成的混合藥物，具有強(qiáng)效抗菌作用，臨床上廣泛用于各類病菌導(dǎo)致的感染。阿奇霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對臨床上多種常見致病菌有殺傷作用。本文探討阿奇霉素與ACP聯(lián)合使用治療肺炎患兒的效果，并對其安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月來本院就診的肺炎患兒84例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各42例。試驗(yàn)組男24例，女18例；年齡2～10歲，平均(4.46±1.27)歲；體重11～36kg，平均(17.13±4.73)kg；病程1～7d，平均(3.51±1.32)d。對照組男23例，女19例；年齡2～9歲，平均(4.31±1.08)歲；體重12～35kg，平均(17.41±4.38)kg；病程1～7d，平均(3.36±1.28)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為肺炎，X線胸片顯示肺紋理改變伴有斑點(diǎn)狀陰影；②年齡≥2歲；③已簽署知情同意書；④按照要求進(jìn)行治療；⑤具有完整的病歷資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染疾??；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③合并腫瘤；④對本研究藥物過敏；⑤近期使用抗生素治療。

1.3 治療方法

兩組均進(jìn)行一般治療，包括止咳、維持電解質(zhì)平衡、退熱、平喘、供氧等。對照組給予阿莫西林克拉維酸鉀(珠海聯(lián)邦，國藥準(zhǔn)字H20058833)治療，30mg/kg，3次/d，靜脈滴注；試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用阿奇霉素(南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050311)，10mg/kg，1次/d，靜脈滴注。治療7d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)療效評價：根據(jù)參考文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評價，患者臨床癥狀消失，體溫正常，X線胸片正常為痊愈；臨床癥狀基本消失，體溫正常，X線胸片基本正常為顯效；臨床癥狀改善，X線胸片顯示病灶未完全消失為有效；臨床癥狀未改善甚至加重為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患兒臨床癥狀(發(fā)熱、肺羅音、扁桃體充血、咳嗽)消失時間。(3)肺功能：治療前和治療3d后使用肺功能測定儀(日本捷斯特)測量兩組用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)和兩者百分比(FEV1/FVC)。(4)分別于治療前和治療3d后抽取兩組患兒靜脈血2mL，3000rpm/min離心10min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法使用相應(yīng)試劑盒(美國賽默飛)測量血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；(5)統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 臨床癥狀消失時間

治療后，試驗(yàn)組發(fā)熱、肺羅音、扁桃體充血、咳嗽癥狀消失時間早于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較

2.3 肺功能

治療前，兩組患兒肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后，兩組患兒肺功能指標(biāo)與治療前相比均升高，且試驗(yàn)組上述各指標(biāo)高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4 炎癥因子水平

治療前，兩組患兒血清IL-6、TNF-α、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后，兩組患兒血清IL-6、TNF-α、CRP水平與治療前相比均降低，且試驗(yàn)組患兒血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 不良反應(yīng)

治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或死亡事件，僅有輕微不良反應(yīng)，減少藥物用量后不良反應(yīng)消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

肺炎是兒童時期最常見的嚴(yán)重感染之一，肺炎的診斷通常是依據(jù)相關(guān)臨床癥狀或放射學(xué)證據(jù)，很難對不同病原體導(dǎo)致的肺炎進(jìn)行區(qū)分，且部分病例會出現(xiàn)合并感染的情況[6]。與肺炎相關(guān)最普遍的病原體是肺炎鏈球菌，其他常見的病原體包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌和非典型病原體肺炎衣原體、肺炎支原體和肺炎軍團(tuán)菌。但是，在肺炎診斷中，大部分患者病因尚未查明，無法在臨床上區(qū)分由典型或非典型病原體引起的感染，肺炎的初始治療通常是經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，并且旨在涵蓋最常見的病原體[7]。目前，由于抗生素耐藥菌的出現(xiàn)，選擇合適的肺炎經(jīng)驗(yàn)療法變得很復(fù)雜。美國小兒傳染病學(xué)會管理共識指南建議，對于大多數(shù)患有細(xì)菌性肺炎的兒童，建議使用窄譜β-內(nèi)酰胺治療(例如氨芐西林或阿莫西林)[8]。雖然β-內(nèi)酰胺類藥物對大多數(shù)常見的細(xì)菌性肺炎病原體(包括肺炎鏈球菌)非常有效，但它們不具有針對非典型細(xì)菌的活性，例如肺炎支原體?？死S酸鉀能與β-內(nèi)酰胺酶相互作用，形成緊密的結(jié)合物，從而阻止β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮耐藥作用，臨床上通常與抗生素類藥物結(jié)合使用以降低相關(guān)病原菌耐藥性，提高殺傷力。阿奇霉素經(jīng)常用于兒科患者肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療，通過與易感生物50s核糖體亞基結(jié)合并干擾蛋白合成，其對肺炎支原體、肺炎鏈球菌和肺炎衣原體發(fā)揮高效殺傷力，可抑制多種肺炎感染病原體。此外，其具有較好的藥代動力學(xué)特征，半衰期約為60h，并且細(xì)胞內(nèi)滲透性極好，從而在肺部達(dá)到高而持久的組織濃度[9]。本文試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組，表明阿奇霉素與ACP結(jié)合使用能更好地發(fā)揮廣譜病原菌抑制作用，減少病原體持續(xù)感染時間，降低肺炎對患兒造成的損傷。汪曉英等[10]報(bào)道阿奇霉素聯(lián)合ACP治療小兒肺炎能縮短治療時間，發(fā)揮更好的治療效果，與本文結(jié)果一致。此外，本文試驗(yàn)組患兒臨床癥狀消失時間更短，這與彭佩玉等[11]研究一致，表明聯(lián)合治療能迅速發(fā)揮治療作用，縮短治療時間從而降低抗生素依賴性。本文結(jié)果還表明，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)較為輕微，這可能是因?yàn)槁?lián)合用藥能迅速改善病情，減少治療時間同時減少抗生素的使用量等因素有關(guān)。林巧楠等[12]也報(bào)道阿奇霉素注射治療小兒肺炎與其他藥物相比，胃腸道、肝臟毒性、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，具有良好的安全性。

細(xì)胞因子是先天和后天免疫應(yīng)答的重要介體，許多研究已經(jīng)確定在肺部感染過程中細(xì)胞因子顯著增加。促炎細(xì)胞因子TNF-α是炎癥和殺菌過程的重要引發(fā)劑，在細(xì)菌性肺炎中，巨噬細(xì)胞源性TNF-α升高，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞募集到感染部位。一項(xiàng)Meta分析表明，肺炎支原體感染患兒血清TNF-α水平顯著高于健康兒童，不同病原體感染過程中血清TNF-α水平的變化趨勢可能有助于臨床中病原體區(qū)分[13]。IL-6是由細(xì)菌感染期間激活的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，并且是大多數(shù)急性期蛋白產(chǎn)生的主要刺激物。CRP是由肝臟合成的一種急性期蛋白，主要是響應(yīng)IL-6的刺激而生成。據(jù)報(bào)道，CRP水平與體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，住院第1天和第2天之間CRP水平的較大下降幅度與住院時間較短有關(guān)，CRP可作為肺炎嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的標(biāo)志物[14]。另有研究表明，住院3d后，CRP水平和CRP水平下降幅度可作為肺炎患者30d內(nèi)死亡的預(yù)測指標(biāo)，第3天CRP下降幅度<50%的患者死亡率更高[15]。本文治療3d后，試驗(yàn)組炎癥因子水平低于對照組，說明聯(lián)合治療能有效清除病原體，減少炎癥因子生成緩解炎癥反應(yīng)。同時，試驗(yàn)組患兒肺功能指標(biāo)高于對照組，這可能是由于炎癥改善后，肺部組織得到恢復(fù)進(jìn)而提高肺功能。蔣平等[16]報(bào)道阿奇霉素治療肺炎能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善患兒肺功能，與本文結(jié)果相似。

綜上所述，阿奇霉素與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合使用治療兒童肺炎具有更好的治療效果，能減少臨床癥狀消失時間，改善炎癥反應(yīng)，提高患兒肺功能且安全性較好。