高也，呂學(xué)超，高雪峰，劉宇昊，劉英群

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，黑龍江 哈爾濱（150000）

乳牙齲病修復(fù)治療最常使用的材料為復(fù)合樹脂，復(fù)合樹脂具有美觀、操作簡單、粘接強度高等優(yōu)點［1］。如何控制唾液、齦溝液和血液污染直接影響到復(fù)合樹脂的臨床粘接效果。對深達齦下的齲損，備洞過程中因牙齦出血，橡皮障無法使用或無法起到有效的隔濕作用時，常需要使用止血劑來控制血液污染，以提高臨床操作效率。目前臨床常用的止血劑有ViscoStat止血劑、ViscoStat Clear止血劑等，其主要成分為酸性氯化鋁和硫酸鐵。止血劑止血效果好，臨床操作簡單快捷，可明顯縮短治療時間。但在使用過程中很容易接觸到牙本質(zhì)粘接界面，對粘接強度產(chǎn)生不利影響。研究表明，止血劑可使自酸蝕粘接系統(tǒng)下的恒牙牙本質(zhì)粘接強度顯著降低，而對全酸蝕粘接系統(tǒng)影響不大［2］。與恒牙牙本質(zhì)相比，乳牙牙本質(zhì)礦化程度低，有機物含量高，化學(xué)反應(yīng)性活躍，易被酸溶解。關(guān)于止血劑對乳牙牙本質(zhì)粘接效果的研究報道較少，本研究探討兩種止血劑對不同粘接系統(tǒng)下乳牙牙本質(zhì)粘接效果的影響，以期為止血劑應(yīng)用于乳牙齲病修復(fù)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 實驗牙收集

收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童口腔科因乳牙滯留拔除的乳磨牙72顆，要求牙冠完整、無齲壞、無裂紋、無充填物，去除牙頸部軟組織、牙石、軟垢后置于4℃生理鹽水中保存。

1.2 實驗材料及設(shè)備

ViscoStat止血劑（Ultradent，美國）；ViscoStat Clear止血劑（Ultradent，美國）；Spectrum Bond NT多功能納米粘接劑（Dentsply，美國）；Single bond Universal Adhesive粘接劑（3M ESPE，美國）；FiltekTM Z250納米光固化復(fù)合樹脂（3M ESPE，美國）；37%磷酸酸蝕劑（Heraeus，德國）；2%亞甲基藍(lán)溶液；砂紙；指甲油等。

電熱恒溫水溫箱（HF90，中國）；冷熱循環(huán)儀（Hanon，中國）；硬組織切片機（Buehler，德國）；電子萬能試驗機（Instron，美國）；體視顯微鏡（Olympus，日本）；掃描電子顯微鏡（Hitachi，日本）。

1.3 實驗方法

1.3.1 實驗分組 本研究共分2組，A組為全酸蝕組（A1、A2、A3），B組為自酸蝕組（B1、B2、B3），見表1。

1.3.2 微滲漏實驗 48顆離體乳磨牙，高速渦輪手機于面制備3 mm×3 mm盒狀洞型，洞深達牙本質(zhì)層1 mm。各實驗組按照表1處理方法處理窩洞后用3M250樹脂充填，置于37℃蒸餾水中保存24 h。將所有樣本置于0～5℃、55～60℃水中冷熱交替循環(huán)60次，每次2 min。用流體樹脂封閉根尖孔，于洞緣1 mm外均勻涂布2層指甲油，干燥后置于2%亞甲基藍(lán)溶液中浸泡24 h，徹底沖洗吹干。用硬組織切割機沿頰舌向切開，40倍體視顯微鏡下觀察并記錄染料滲入情況。微滲漏分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，沒有染料滲入；1級，有少量染料滲入，但沒超過釉牙本質(zhì)界；2級，有染料滲入，且超過釉牙本質(zhì)界，但沒超過充填體牙本質(zhì)1/2的深度；3級，有染料滲入牙本質(zhì)，超過充填體牙本質(zhì)1/2的深度；4級，染料全部滲入，并與對側(cè)染料融合。

1.3.3 剪切粘接強度實驗 選取24顆離體乳磨牙，用高速渦輪機磨除頰舌面牙釉質(zhì)，使牙本質(zhì)完全暴露。截根后用硬組織切割機沿近遠(yuǎn)中方向?qū)⒀拦诜殖蓛刹糠?，共?8個樣本。用自凝塑料包埋成9 mm×9 mm×9 mm的規(guī)則模型，確保牙本質(zhì)完全暴露并高于自凝塑料表面0.2 mm。用600目碳化硅砂紙于流水下打磨牙本質(zhì)面，形成粘接面。各實驗組分別按照表1處理方法處理粘接面，將直徑3 mm、高3 mm的圓柱形塑料模具置于粘接面上，模具與粘接面垂直，將3M250樹脂充填于塑料模具內(nèi)，光固化后取下模具，形成直徑3 mm的樹脂小柱，樹脂小柱的長軸與粘接面垂直。將制備好的實驗樣本置于37℃蒸餾水中保存24 h。

表1 實驗分組Table 1 Experimental groups n=8

用電子萬能試驗機測定剪切粘接強度，剪切方向平行于粘接面，加載點位置距離粘接面1 mm，加速度為1 mm/min，記錄樹脂小柱斷裂時的最大載荷力。剪切粘接強度（shear bond strength，SBS）=樹脂小柱斷裂時的最大載荷力（N）/粘接面積（mm2）。

1.3.4 掃描電子顯微鏡觀察 將剪切粘接強度測試結(jié)束后24 h的樣本干燥、噴金，掃描電子顯微鏡下觀察斷裂面形態(tài)：①牙本質(zhì)內(nèi)聚斷裂；②樹脂內(nèi)聚斷裂；③樹脂和牙本質(zhì)界面斷裂；④混合斷裂，內(nèi)聚斷裂和界面斷裂均存在。以上所有實驗操作、數(shù)據(jù)記錄和顯微鏡觀察均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。微滲漏實驗等級資料采用秩和檢驗，剪切粘接強度的組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 微滲漏實驗結(jié)果

如表2所示，各組微滲漏結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組微滲漏結(jié)果比較Table 2 Comparison of microleakage results in groups n（%）

2.2 剪切粘接強度實驗結(jié)果

各組剪切粘接強度結(jié)果如表3所示。A1、A2、A3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B1和B3、B2和B3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B1和B2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 掃描電子顯微鏡觀察結(jié)果

各組掃描電鏡觀察結(jié)果見圖1，斷裂模式多為樹脂和牙本質(zhì)界面斷裂。A1、A2、A3組樹脂突斷裂位置多在混合層底部，樹脂突低于或平行于牙本質(zhì)小管口，管間牙本質(zhì)脫礦較明顯，可見膠原纖維網(wǎng)暴露。B1、B2組多數(shù)牙本質(zhì)小管空虛，樹脂突較少。B3組樹脂突斷裂位置在混合層中上部，可見樹脂突明顯突出于牙本質(zhì)小管口，管間牙本質(zhì)脫礦明顯，膠原纖維網(wǎng)暴露。

表3 各組剪切粘接強度值比較Table 3 Comparison of shear bond strength in groups x±s,MPa

3討論

目前口腔科常用止血劑主要為氯化鋁和硫酸The fracture mode of each group mostly occurred between the resin and dentin interface.The resin-tags of groups A1(a),A2(b)and A3(c)were mostly at the bottom of the mixed layer and were lower than or parallel to the dentin tubules.Most of the dentin tubules in group B1(d)and group B2(e)were empty,with fewer resin-tags;the fracture position of the resin-tags in group B3(f)was in the middle and upper parts of the mixed layer;the resin-tags clearly protruded from the dentin tubules,the intertubular dentin was obviously demineralized,and the collagen fiber network was exposed.A1:ViscoStat+Spectrum Bond NT;A2:ViscoStat Clear+Spectrum Bond NT;A3:Non+Spectrum Bond NT;B1:Visco-Stat+Single bond Universal Adhesive;B2:ViscoStat Clear+Single bond Universal Adhesive;B3:Non+Single bond Universal Adhesive鐵，其作用機制是與血液中蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使蛋白質(zhì)沉積、血管收縮，起到止血作用。氯化鋁和硫酸鐵均為酸性物質(zhì)，pH值為0.7～2.0，這些化合物遇水發(fā)生水解產(chǎn)生鹽酸和硫酸，可能會酸蝕牙本質(zhì)表面［3］。止血劑殘留在牙本質(zhì)表面的顆?？赡軡B入牙本質(zhì)小管中而影響混合層的結(jié)構(gòu)形成。對于氯化鋁類止血劑，未結(jié)合的鋁在牙本質(zhì)表面沉積和殘留物層的形成可能是粘接強度降低的原因。與硫酸鐵有關(guān)的粘接強度降低的可能解釋為，硫酸鐵與膠原蛋白或血漿蛋白凝結(jié)使牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變［4］。

Figure 1 Effect of hemostatic agents on the shear bond strength of the total-etch and self-etch adhesive systems in primary tooth dentin圖1 止血劑對全酸蝕及自酸蝕粘接乳牙牙本質(zhì)剪切強度的影響

本研究結(jié)果顯示，A1、A2、A3組剪切粘接強度值組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3組掃描電鏡結(jié)果相近，即ViscoStat止血劑和ViscoStat Clear止血劑均不會影響全酸蝕粘接系統(tǒng)下的乳牙牙本質(zhì)剪切粘接強度。Shadman等［5］研究表明，ViscoStat止血劑對全酸蝕粘接系統(tǒng)下的恒牙牙本質(zhì)粘接強度無顯著影響。Khoroushi等［6］研究發(fā)現(xiàn)ViscoStat止血劑和ViscoStat Clear止血劑對全酸蝕粘接系統(tǒng)下的恒牙牙本質(zhì)粘接強度均無影響。37%磷酸能夠使牙本質(zhì)脫礦，清除牙本質(zhì)表面污染物。磷酸酸蝕足以消除止血劑對牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)的不良影響，使粘接強度不發(fā)生改變。

B1、B2、B3組的剪切粘接強度值差異較大，B1、B2組顯著低于B3組，即在自酸蝕粘接系統(tǒng)下，施加止血劑會顯著降低乳牙牙本質(zhì)的剪切粘接強度。掃描電鏡結(jié)果可見B1、B2組的樹脂突顯著少于B3組。這與以恒牙為研究對象的研究結(jié)果相似［7-8］，學(xué)者們認(rèn)為自酸蝕粘接劑的相對弱酸性不易酸蝕已被止血劑污染的更耐酸的牙本質(zhì)表面，難以清除止血劑對牙本質(zhì)表面的結(jié)構(gòu)改變，使粘接強度降低。乳牙牙本質(zhì)有機物含量較高，牙本質(zhì)小管密度大，管周牙本質(zhì)較厚［9］，自酸蝕粘接劑的弱酸性單體無法有效去除玷污層，止血劑對牙本質(zhì)表面的污染和對粘接強度的不利影響可能更加明顯。

有學(xué)者將ViscoStat止血劑和ViscoStat Clear止血劑進行比較，結(jié)果顯示ViscoStat Clear止血劑對恒牙牙本質(zhì)粘接強度的影響較ViscoStat止血劑?。?0］。本實驗中，A1和A2、B1和B2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ViscoStat止血劑和ViscoStat Clear止血劑對乳牙牙本質(zhì)的剪切粘接強度影響較一致。這種差異可能與實驗所用粘接劑種類和研究對象不同有關(guān)。

本研究中止血劑對兩種粘接系統(tǒng)的邊緣封閉性無影響。Groddeck等［11］將氯化鋁和硫酸鐵分別用于酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)，結(jié)果表明兩種止血劑對恒牙牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的邊緣封閉性均無影響。有研究報道，復(fù)合樹脂粘接強度下降與邊緣封閉性降低之間無必然聯(lián)系［12］。

本研究結(jié)果表明，ViscoStat止血劑和ViscoStat Clear止血劑對不同粘接系統(tǒng)下乳牙牙本質(zhì)的邊緣封閉性無影響。兩種止血劑會明顯降低自酸蝕粘接劑對乳牙牙本質(zhì)的剪切粘接強度，對全酸蝕粘接劑的剪切粘接強度無影響。乳牙齲齒治療需使用止血劑時，建議選擇全酸蝕粘接系統(tǒng)。

【Author contributions】Gao Y，Lv XC，Gao XF，Liu YH performed the experiments，analyzed the data，and wrote the article.Liu YQ revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.